a existat o creștere a prevalenței diabetului zaharat în ultimii 40 de ani, atât în SUA, cât și în întreaga lume. Prevalența la nivel mondial a diabetului zaharat în 2000 a fost de aproximativ 2,8% și se estimează că va crește la 4,4% până în 2030. Aceasta se traduce printr-o creștere proiectată a diabetului de la 171 de milioane în 2000 la peste 350 de milioane în 2030. 1 epidemia diabetului va continua să crească, deoarece prevalența obezității la copii este în creștere, ceea ce predispune la diabet.,2 există dovezi considerabile pentru o prevalență crescută a hipertensiunii arteriale la persoanele diabetice.3 într-un studiu prospectiv de cohortă care a inclus 12.550 de adulți, dezvoltarea diabetului de tip 2 a fost de aproape 2,5 ori mai probabilă la persoanele cu hipertensiune arterială decât la omologii lor normotensivi.3,4 în mod similar, dovezile indică o prevalență crescută a hipertensiunii arteriale la persoanele diabetice.3,5 mai mult, fiecare entitate patofiziologică a bolii servește la exacerbarea celeilalte.3,6 atât hipertensiunea, cât și diabetul predispun la dezvoltarea bolilor cardiovasculare (BCV) și a bolilor renale.,7,8 subiecți cu diabet zaharat au un risc crescut de mortalitate precoce de aproximativ 60%.8,9 riscul relativ de deces ajustat în funcție de vârstă din cauza evenimentelor cardiovasculare la persoanele cu diabet zaharat de tip 2 este de trei ori mai mare decât în populația generală. Prezența hipertensiunii arteriale la pacienții diabetici crește substanțial riscurile de boală coronariană, accident vascular cerebral, nefropatie și retinopatie.5,10,11 într-adevăr, atunci când hipertensiunea coexistă cu diabetul, riscul de BCV este crescut cu 75%, ceea ce contribuie în continuare la morbiditatea și mortalitatea generală a unei populații deja cu risc ridicat.,5,12 în general, hipertensiunea arterială la persoanele cu diabet zaharat de tip 2 se grupează cu alți factori de risc de BCV, cum ar fi microalbuminuria, obezitatea centrală, rezistența la insulină, dislipidemia, hipercoagularea, inflamația crescută și hipertrofia ventriculară stângă.5 Acest factor de risc de grupare la pacienții diabetici duce în cele din urmă la dezvoltarea BCV, care este cauza majoră a mortalității premature la pacienții cu diabet zaharat de tip 2.,

Fiziopatologia hipertensiunii la pacienții diabetici

studiile epidemiologice oferă dovezi pentru coexistența hipertensiunii și diabetului și, eventual, indică un factor genetic și de mediu comun care promovează atât diabetul, cât și hipertensiunea. În mod similar, gruparea hipertensiunii arteriale, rezistența la insulină sau diabetul frank de tip 2, hiperlipidemia și obezitatea centrală au fost documentate în mai multe populații.,13 rezistența la Insulină, creșterea inflamație a țesuturilor și specii reactive de oxigen (ROS) de producție care rezultă din disfuncția endotelială, creșterea țesutului sistemului renină – angiotensină-aldosteron (SRAA) și a crescut sistemului nervos simpatic (SNS) activitate au fost implicați în acest complex de fiziopatologie a diabetului zaharat și hipertensiune arterială.diabetul, rezistența la insulină și hipertensiunea arterială – un proces complex interdependent și rolul Crucial al RAAS

se estimează că aproximativ 25-47% dintre persoanele cu hipertensiune arterială au rezistență la insulină sau toleranță la glucoză afectată.,14 cu rezistență la insulină există răspunsuri tisulare biologice și fiziologice afectate la insulină. Relația dintre rezistența la insulină, diabet și hipertensiune arterială este complexă și interdependentă. Pacienții netratați cu hipertensiune arterială esențială au niveluri mai mari de insulină postprandială și postprandială decât persoanele normotensive potrivite vârstei și sexului, indiferent de masa corporală; există o corelație directă între nivelurile plasmatice de insulină și tensiunea arterială (BP).5,15 interesant este că relația dintre hiperinsulinemie și hipertensiune arterială nu este observată în hipertensiunea secundară.,15 acest lucru indică faptul că rezistența la insulină și hiperinsulinemia nu sunt consecințe ale hipertensiunii arteriale, ci mai degrabă o predispoziție genetică care acționează ca un sol fertil pentru ambele boli. Această noțiune este susținută de observația că există un metabolism anormal al glucozei la descendenții părinților hipertensivi.15,16 astfel, există o asociere puternică între hipertensiune, diabet și rezistență la insulină. Există, de asemenea, o asociere puternică între upregulation RAAS, hipertensiune arterială și diabet.,17-19 Acest upregulation a SRAA rezultatele consolidate generarea de ROS și poate explica afectarea utilizării glucozei precum și hipertensiune arterială asociată cu rezistența la insulină și diabetul de tip 2.20 S-a propus ca a crescut autocrine/paracrine activitatea de angiotensină II (ANG II) rezultate în diminuat de acțiune a insulinei și factor de crestere a insulinei-1 (IGF-1) semnalizarea prin PI3K/Akt, care rezultă în inhibarea mecanismelor implicate în vasodilatator și glucoză transport proprietăți de insulină și IGF-121,20 (a se vedea Figura 1 și 2)., Insulina activează sistemul PI3K / Akt în țesuturile musculare scheletice, adipoase și miocardice și inițiază translocarea receptorului glucozei GLUT4 în membrana celulară. Ang ii nereglementat acționează prin receptorul său (AT1R) și are ca rezultat formarea ROS și activarea proteinelor g cu greutate moleculară mică, cum ar fi Rho A.,20 activarea acestor proteine G mici și creșterea consecutivă a generării ROS inhibă acțiunile insulinei/IGF-1 mediate prin semnalizarea PI3K / Akt, inclusiv activarea activității oxidului nitric endotelial (NO) sintazei (eNOS), activarea pompei Na+ și desensibilizarea lanțului ușor de Ca2+-miozină (MLC).20

creșteri similare mediate de SRAAS ale stresului oxidativ contribuie probabil la rezistența la insulină în mușchii scheletici., Acest lucru este susținut de constatările că ROS sunt crescute în mușchii scheletici de la șobolanii Ren-2 care supraexprimă țesutul ANG II și că acest efect este eliminat atunci când animalele sunt tratate cu un blocant AT1R.Acest lucru și numeroase alte studii au arătat că terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ACE-I) scade progresia către diabetul de tip 2 la pacienții cu risc crescut.5,23 – 25 acestea și alte studii implică rolul critic jucat de RAAS și utilitatea ACE-I în tratamentul diabetului și hipertensiunii.,26

activarea SRAA are ca rezultat, de asemenea, creșterea secreției de aldosteron din glanda suprarenală și retenția de sare rezultată și expansiunea volumului și hipertensiunea arterială rezultată. Mai mult, aldosteronul contribuie, de asemenea, la hipertensiune arterială prin creșterea activității SNS, scăderea activității parasimpatice și reducerea sensibilității baroreceptorului.27 alte efecte ale aldosteronului în rinichi, pe lângă retensiunea de sare, includ depunerea crescută a matricei extracelulare de către celulele glomerulare, ceea ce duce la glomeruloscleroză și hipertensiune arterială.,27

blocarea receptorului de aldosteron în studiul randomizat de evaluare a Aldactonei (RALES) utilizând spironolactonă la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică moderată până la severă, care corespunde claselor 3 și 4 ale New York Heart Association (NYHA), mortalitate redusă cu 30%.28 mai recent, antagonistul selectiv al receptorilor de aldosteron eplerenonă la pacienții cu insuficiență cardiacă a prezentat o scădere similară a mortalității cu mai puține efecte secundare.,29

Alte posibile cauze de hta cu diabet zaharat și rezistența la insulină/hiperinsulinemiei includ activarea sistemului nervos simpatic, crescut tubulară renală, retenție de sodiu, crescute de calciu intracelular de concentrare și vasculare proliferarea celulelor musculare netede și ateroscleroză și insuficiență NICI metabolismul în mușchii scheletici.7,30-35 un Alt mecanism este upregulation vasculare AT1Rs de post-transcripțional mecanisme consolidarea vasoconstrictoare și volum-extinderea acțiunilor de SRAA.,36 unele studii sugerează chiar că nivelurile excesive de insulină pot interfera cu conformitatea vaselor mari și pot scădea capacitatea aortei de a reflecta undele aortice.37 terapia orientată spre rezistența la insulină, cum ar fi exercițiile aerobice sau medicamentele cu tiazolidendionă, are ca rezultat o scădere a BP.38,39

Administrare

La pacienții cu diabet zaharat, în Comun de Comitetul Național privind Depistarea, Evaluarea și Tratamentul hipertensiunii Arteriale (JNC 7) recomandă o țintă BP de <130/80mmHg, în scopul de a preveni deces si invaliditate asociat cu mare BP., Odată ce hipertensiunea arterială este detectată, trebuie implementate atât intervenții farmacologice, cât și non-farmacologice. Instituirea modificărilor stilului de viață este esențială, împreună cu terapia medicală la cea mai timpurie detectare a pacientului pre-hipertensiv.

modificări ale stilului de viață

primul obiectiv în orice diabetic hipertensiv ar trebui să fie inițierea modificărilor stilului de viață. Aceste modificări ar trebui să includă o dietă îmbunătățită, o activitate fizică regulată, gestionarea greutății și încetarea fumatului. Pierderea în greutate sa dovedit a fi o terapie eficientă în managementul hipertensiunii., Mai mult, studiile au arătat că pierderea modestă în greutate poate scădea sau chiar elimina nevoia de medicamente antihipertensive.40 de pacienți trebuie sfătuiți să adopte o abordare dietetică pentru stoparea hipertensiunii arteriale (DASH), constând într-o dietă cu conținut scăzut de sodiu, potasiu ridicat, calorii scăzute (800-1500 kcal/zi) și o dietă bogată în fibre,deoarece s-a dovedit a fi eficace în scăderea tensiunii arteriale.41 împreună cu dieta, s-a demonstrat că activitatea fizică crescută, cum ar fi mersul pe jos timp de 30-45 de minute, trei până la cinci zile pe săptămână, Îmbunătățește profilurile lipidice, BP și rezistența la insulină.,41-43

Farmacoterapie

JNC 7 recomandări sunt în concordanță cu orientările de la Asociația Americană de Diabet (ADA), care a recomandat, de asemenea, că BP la diabetici fi controlată la nivelul de 130/80mmHg sau mai mici.44-46 indiferent de nivelul obiectivului, controlul riguros al BP este esențial pentru reducerea mortalității și morbidității CVD.44 pentru a atinge obiectivul BP la diabetici, de obicei sunt necesare două sau mai multe medicamente.47 există dovezi convingătoare cu privire la o anumită clasă de medicamente care pare să ofere anumite efecte benefice asupra altora la diabeticii hipertensivi.,

ACE-I

există dovezi semnificative că întreruperea RAAS poate oferi proprietăți cardio-protectoare. Date din mai multe studii mari, cum ar fi Captopril Proiect de Prevenire (CAPPP) și Micro-HOPE, un sub-studiu de Inima Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) proces, au demonstrat beneficiile cardiovasculare ale ACE-I. 23,44 ACE-eu sunt, de asemenea, cunoscut pentru a îmbunătăți sensibilitatea la insulina, intarzia progresia diabetului și chiar a preveni dezvoltarea diabetului zaharat la pacienții hipertensivi cu inhibă SRAA.,24,44 cel Mai special, ACE-I, de asemenea, au demonstrat capacitatea de a încetini progresia nefropatiei microalbuminuric, normotensivi diabet zaharat tip 2 comparativ cu alte antihipertensive.48,49

după inițierea tratamentului cu ACE-I sau blocante ale receptorilor angiotensinei (Bra), monitorizarea funcției renale și a potasiului este imperativă.50

ARB

alte medicamente care primesc o atenție considerabilă în ultimii ani sunt ARB. Acțiunea antihipertensivă a ARBs este aproximativ echivalentă cu ACE-I, dar are un profil de efect secundar îmbunătățit în comparație cu ACE-I., Similar cu ACE-I, ARBs au efecte benefice în reducerea progresiei diabetului și poartă alte beneficii cardiovasculare și renale observate în ACE-i, în virtutea blocadei sale RAAS.Mai multe studii clinice demonstrează că Bra au, de asemenea, efecte benefice asupra metabolismului glucozei, care sunt probabil independente de mecanismele mediate de bradikinină.51-54 în studiul Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension (LIFE), losartanul a redus riscul relativ de apariție a diabetului de tip 2 cu 25% în comparație cu beta-blocantul atenolol.,În mod similar, reducerea riscului relativ de apariție a diabetului zaharat a fost observată în studiile Candesartan in heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM).Studiul Valsartan antihipertensive Long-term Use Evaluation (VALUE) a demonstrat avantajul unei Bra, valsartanul, față de un blocant al canalelor de calciu (CCB), amlodipina, în reducerea riscului relativ de apariție a diabetului cu 23% la pacienții cu hipertensiune arterială cu vârsta de 50 ani sau peste.,55

în Curs De desfășurare cu Telmisartan în Monoterapie și în asociere cu Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) este un alt dublu-orb, multicentric înființat pentru a investiga rolul de un BRA și un AS-I, singur sau în combinație, în prevenirea incidenței diabetului zaharat de tip 2 ca un secundar end-point.Până în prezent, studiile ACE-I/ARB au evaluat incidența diabetului de tip 2 ca punct final secundar., Rezultatele consistente și promițătoare observate în urma acestor studii au dus la inițierea unor studii pentru a clarifica măsura în care inhibarea SRAA poate reduce incidența diabetului cu debut nou. Diabetul Reducere de Evaluare cu Ramipril și Rosiglitazonă Medicamente (VIS) proces este o mare internațional multicentric, randomizat, prospectiv, dublu-orb, studiu controlat care implică 4.000 de oameni, randomizați pentru a primi fie ramipril și/sau rosiglitazona folosind un 2×2 factorial design și evaluate pentru noi de diabet.,Nateglinida și valsartanul în studiul rezultatelor toleranței la glucoză afectată (NAVIGATOR) este un alt studiu care evaluează efectele unui medicament antidiabetic oral, nateglinida, și ale unui ARB, valsartan, asupra prevenirii diabetului de tip 2 la pacienții cu toleranță scăzută la glucoză. Acest studiu este similar cu DREAM, dar este un studiu mai mare (7.500 de subiecți comparativ cu 4.000) și investighează efectele terapiei antidiabetice/antihipertensive asupra dezvoltării BCV la persoanele cu toleranță scăzută la glucoză.,58

colectiv, aceste studii în curs de desfășurare sunt de așteptat să clarifice măsura în care inhibarea RAAS poate reduce incidența diabetului cu debut nou la pacienții cu toleranță la glucoză afectată, un grup care include mulți americani cu hipertensiune arterială esențială.59

Beta-blocantele

Beta-blocantele pot fi agenți antihipertensivi eficienți la populația diabetică ca parte a unui regim multi-medicament., Beta-blocantele își găsesc, de asemenea, utilizarea la pacienții cu diabet zaharat cu dovezi concomitente de boală coronariană (CAD), cum ar fi simptomele anginale, inclusiv echivalentele anginale sau infarctul post-miocardic (im). Eficacitatea a fost demonstrată în grupul de studiu prospectiv pentru Diabet din Marea Britanie (UKPDS), unde atenololul a fost comparabil cu captoprilul în reducerea rezultatelor BCV.60,61 Deși aceste medicamente au fost asociate cu efecte adverse asupra glucozei și al lipidelor, profilurile și implicat în noi de diabet la pacienții obezi,4 nu sunt o contraindicație absolută pentru utilizarea la pacienții cu diabet zaharat., De fapt, carvedilol, care are atât proprietăți de blocare a receptorilor ╬ ▒ – și╬ ▓, sa dovedit a induce vasodilatație și de a îmbunătăți sensibilitatea la insulină.S-a demonstrat că tiazidele determină dezechilibre electrolitice, modificări metabolice și contracții ale volumului., Cu toate acestea, în Antihipertensiv și Lipid-lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), care a comparat-o tiazidice (hlortalidona) cu un blocant al canalelor de calciu (BCC) (amlodipina) sau un AS-I (lisinopril), a constatat că tiazidice fost mai puțin costisitoare și serviciile oferite de la ACE-I sau CCB în scăderea incidenței BCV la pacienții hipertensivi populații.,63 prin Urmare, ALLHAT sugerează că tiazidele ar putea fi considerat ca o terapie de prima linie pentru mulți pacienți diabetici cu hipertensiune arterială,63 în ciuda faptului că acestea pot afecta negativ rezistența la insulină și potasiu echilibru în unele persoane.Într-adevăr, utilizarea unui diuretic tiazidic în repertoriul antihipertensiv s-a dovedit în mod constant că îmbunătățește rezultatele cardiovasculare, chiar și la cei cu diabet zaharat.64 tratarea expansiunii volumului cu diuretice tiazidice poate crește activitatea RAAS. Astfel, combinarea unui diuretic cu un ACE-I sau un ARB poate fi o combinație eficientă de scădere a BP.,s-a demonstrat că CCB non-dihidropiridina (ND), cum ar fi verapamilul și diltiazemul, scad proteinuria la diabetici.47 Nu la gradul de ACE-mă în pace, dar în terapia combinată, NDCCBs și ACE-I-au dovedit a avea efecte aditive în reducerea albuminurie.Studiul Syst-Eur cu netrendipină a demonstrat că terapia antihipertensivă intensivă pentru pacienții vârstnici cu diabet zaharat de tip 2 și hipertensiune sistolică izolată a eliminat riscul suplimentar pentru evenimente de BCV și accident vascular cerebral asociat diabetului.,65 în studiul hipertensiunii arteriale Optimal Treatment (HOT), s-a observat o reducere a evenimentelor majore de BCV cu controlul tensiunii arteriale diastolice la pacienții cu diabet zaharat atunci când felodipina a fost utilizată ca terapie de primă linie.66 astfel, BCC nu sunt dăunătoare sau contraindicate la pacienții hipertensivi cu diabet zaharat, iar combinația dintre un ACE-I și un antagonist de calciu este eficientă pentru gestionarea hipertensiunii la pacienții diabetici.67

rezumat

diabetul este o epidemie în creștere atât în lumea în curs de dezvoltare, cât și în cea dezvoltată și cu atât mai mult în prima. Aceasta pune o povară enormă asupra resurselor deja rare., Diabetul este cunoscut ca fiind asociat cu hipertensiunea. Prezența unuia crește riscul de a avea celălalt. Această relație strânsă între diabet și hipertensiune sugerează un posibil proces genetic sau fiziopatologic comun sau ambele. Hipertensiunea arterială și diabetul sunt asociate cu un risc crescut de BCV și boli renale. Riscul este exacerbat atunci când ambele sunt prezente. Prin urmare, este imperativ ca hipertensiunea arterială să fie controlată riguros pentru a preveni sau reduce riscul de BCV și boli renale., Rezistența la insulină, SRAA, disfuncția endotelială și disfuncția sistemului nervos autonom joacă un rol important în patogeneza hipertensiunii și diabetului.terapia care vizează îmbunătățirea sensibilității la insulină și blocarea RAAS pare să ofere beneficii de supraviețuire diabeticilor cu hipertensiune arterială. Lucrările ulterioare în identificarea mecanismului hipertensiunii arteriale, diabetului și rezistenței la insulină ar arunca mai multă lumină asupra legăturii lipsă care leagă aceste procese aparent diferite ale bolii.