abordarea clinică a inimii la pacientul cu hipertensiune arterială

pacientul cu tensiune arterială crescută trebuie evaluat clinic și cu investigații selectate. O mare parte din această evaluare este îndreptată în mod corect spre inimă și este extinsă mai jos.

informații clinice

hipertensiunea arterială trebuie evaluată în contextul tuturor celorlalți factori de risc standard. Simptomele cardiace și vârsta sunt în mod clar relevante în ceea ce privește orice boală cardiacă probabilă., Obezitatea, mai ales dacă crește în ultimii ani, este o cauză comună a agravării dispneei și a controlului tensiunii arteriale (1 mm Hg sistolică pentru fiecare creștere de 1 kg în greutate). Inima poate fi mărită la examenul clinic cu sunetele inimii a treia și a patra asociate. Prezența unui murmur de ejecție sistolică la vârstnici fără gradient semnificativ crește riscul de deces cardiovascular și infarct miocardic cu 50%.,7 un al doilea sunet accentuat al inimii, menționat în textele standard, ajută puțin, dar orice anomalie auscultatorie care indică implicarea cardiacă în hipertensiune ar trebui să sublinieze necesitatea unui control bun al tensiunii arteriale. Hipertensiunea arterială este o cauză obișnuită a fibrilației atriale, care își asumă propriile riscuri și necesită un tratament specific. Boala vasculară cerebrovasculară și periferică concomitentă și alte dovezi ale „afectării organelor finale” cresc probabilitatea prezenței implicării cardiace.,

evaluarea Clinică ar trebui să:

  • Stabilească prezența de hipertensiune susținută, dacă este necesar, de 24 de ore de măsurare

  • Elicit simptome și semne de coexistente boli de inima

  • Include evaluarea unor factori de risc standard

  • Include un ECG

  • Ia în considerare necesitatea cardiacă, ecografie, teste de stres, și angiografie coronariană

ECG

ECG este ieftin, informativ, și disponibile în mod obișnuit. Cu toate acestea, plasarea plumbului este prea des aproximativă, chiar și pe membre., Acest lucru poate modifica interpretarea, în special pentru măsurarea tensiunii, dar și pentru ischemie (progresia slabă a undei R în conductele toracice poate fi cauzată de plasarea incorectă a V2–4). Algoritmii computerizați pentru interpretare pot ajuta la alertarea clinicianului la hipertrofia ventriculară stângă (LVH), care este uneori trecută cu vederea. Infarctul miocardic silențios este surprinzător de frecvent la bărbații din grupa de vârstă 40-59 de ani și poate fi mai frecvent la populația hipertensivă.8

interpretarea, în special pentru LVH, trebuie să țină cont de vârsta și de starea pacientului., În special, tensiunile de plumb în piept sunt crescute la persoanele tinere, subțiri și atletice și reduse la obezitate. Diferențele rasiale modifică utilitatea criteriilor ECG standard de hipertrofie. Specificitatea este scăzută la negru.9 Vezi tabelul 1 Pentru criteriile de tensiune utilizate în mod obișnuit și fig 2 pentru exemplele ECG.,

Vezi acest tabel:

  • Vizualizare inline
  • Afișare pop-up
Tabelul 1

Frecvent utilizate criterii pentru ECG de hipertrofie ventriculară stângă (LV)

Figura 2

(O) Doisprezece ECG arată hipertrofie ventriculară stângă (HVS) în membrul duce numai. Pacientul a fost obez, ceea ce reduce sensibilitatea conduce piept pentru LVH. (B) Doisprezece ECG de plumb care prezintă LVH și model de tulpină pe scară largă. Modelul de tulpină denotă un prognostic mai rău. Este probabil să apară ischemie (vas mare și/sau mic)., fiabilitatea generală a ECG în detectarea hipertrofiei variază de la mai puțin de 10% până la 50% în comparație cu măsurarea prin ultrasunete cardiace, în funcție de populația examinată și de criteriile ECG alese. Acest lucru este bine ilustrat atunci când criteriile electrocardiografice au fost comparate cu dovezile obținute cu ultrasunete de hipertrofie cardiacă la 4684 subiecți ai studiului Framingham heart.10 criterii de tensiune combinate cu modificări limită și repolarizare definite au avut o sensibilitate de numai 6,9%, dar o specificitate de 98,8%., Cu toate acestea, prezența criteriilor de tensiune ale LVH și a modificărilor de repolarizare (fig 2) pe criteriile ECG adaugă un risc similar cu cel pentru un pacient cu un infarct miocardic documentat anterior.11 într-adevăr, investigarea pacienților hipertensivi asimptomatici cu tulpină ECG LVH arată o prevalență ridicată a bolii coronariene epicardice. Se afirmă că moartea subită este de șase ori mai frecventă pentru orice nivel dat al tensiunii arteriale și se consideră că este mai probabil să aibă legătură cu ischemia decât cu o aritmie primară, deși se observă intervale QT lungi., LVH bazat pe criterii de tensiune fără schimbarea undei ST/T prezintă un risc mai mic și pare să reflecte în mare măsură riscul asociat cu durata și severitatea hipertensiunii. Numai modificările ST/T nespecifice nu prezintă un risc mai mare decât prezența criteriilor de tensiune și sunt mai puțin clar legate de nivelurile de presiune. Descoperirea blocului de ramură stângă (LBBB) sau abaterea axei stângi în hipertensiune arterială nu este neobișnuită, dar semnificația este incertă, cu excepția cazului în care este cauzată de ischemie., În cele din urmă, un ECG normal nu poate exclude boala cardiacă ischemică semnificativă sau insuficiența cardiacă la pacientul cu tensiune arterială crescută.calculul riscului independent asociat cu modificarea ECG depinde de utilizarea analizei de regresie logistică multiplă pentru a ține cont de alți factori—de exemplu, vârsta—care exercită ele însele efecte notabile. Abordarea are limitări bine descrise și servește pentru a sublinia importanța studiului clinic controlat pentru a determina cele mai bune practici clinice., Studiile observaționale susțin ideea că tratamentul antihipertensiv reduce prevalența tensiunii arteriale crescute și a evidenței tensiunii ECG a LVH cu modificări ușoare / moderate de repolarizare.,

  • ECG Normal nu exclude semnificative coronariene boli de inima sau hipertrofie

  • Poate detecta „silent infarct miocardic”

  • Tensiune de criterii de hipertrofie ventriculară stângă (HVS) sunt destul de specifice (tabelul 1)

  • Tensiune de criterii pentru HVS cu o tulpina model (tabelul 1) transporta risc echivalent cu antecedente un infarct miocardic

    • Piept x-ray

    O inimă mărită umbra poate reprezenta HVS, dar la fel pot fi cauzate de dilatare cameră, grăsime pericardică sau tehnice factori cum ar fi lipsa de inspirație și de proiecție., Dimpotrivă, o inimă de dimensiuni aparent normale poate fi hipertrofiată sau poate avea o afectare a funcției, mai ales dacă este indusă prin ischemie. Cu toate acestea, radiografia toracică poate fi important în evaluarea pacientului hipertensiv și poate arăta atriului stâng extindere, pulmonare, hipertensiune venoasă, ca o consecință a crescut atriului stâng arteriale, anomalii ale aortei și rareori coaste crestare.ecografia cardiacă nu este în general recomandată în evaluarea tuturor pacienților hipertensivi, dar poate fi informativă în anumite situații., Evaluarea LVH este o sarcină importantă, dar dificilă. Mașinile moderne cu ultrasunete au o capacitate mai bună pentru detectarea frontierelor endocardice, dar măsurătorile exacte ale grosimii peretelui pot fi încă dificile și implică un grad de subiectivitate. Utilizarea imagisticii armonice (prezentă pe multe dintre mașinile existente în prezent pe piață) îmbunătățește calitatea imaginii, dar poate modifica aspectul subiectiv al grosimii peretelui și trebuie permisă de ecocardiograf., Măsurători de septală și posterioară grosimea peretelui la sfârșitul diastolei (fig 3) sau evaluarea subiectivă de către o experiență echocardiographer de obicei suficient, dar excentric hipertrofie (camera de extindere, dar ventriculară stângă grosimea peretelui rămâne în limitele normale de unități, în ciuda creșterii masei ventriculului stâng) poate fi ratat. O mai mare precizie este introdusă prin estimarea masei ventriculare stângi folosind dimensiunile modului septal, posterior al peretelui și ventriculului stâng m în diastolă, calcularea volumelor și corectarea înălțimii sau a suprafeței corporale (tabelul 213)., Puține laboratoare de Ecocardiografie din Marea Britanie fac acest lucru în mod obișnuit din cauza constrângerilor de timp și a impactului incert asupra deciziilor clinice.Figura 3 modul M (panoul din stânga) și ecocardiografia bidimensională (panoul din dreapta) (vedere parasternă pe axa lungă) demonstrând LVH concentric la un pacient de sex feminin (sept 13 mm; cavitate ventriculară stângă (LV) 48 mm; perete posterior 13 mm). Măsurătorile (marginea de conducere până la marginea de conducere) sunt luate chiar dincolo de vârfurile pliantelor valvei mitrale (MV) la diastolul final. Trebuie să aveți grijă să nu includeți banda ventriculară dreaptă în măsurarea septală., RV, ventriculul drept; av, valva aortica.

    vezi acest tabel:

    • vezi inline
    • vezi popup
    Tabelul 2

    criterii de Echo pentru LVH și formula pentru calculul masei ventriculare stângi

    ejecție sistolică murmurele sunt frecvente la hipertensivi. Presiunea ridicată și pierderea conformității vasculare pot masca pulsul lent în creștere al stenozei aortice, iar evaluarea ecoului valvei și gradientului este importantă., Lipsa incompetenței aortice semnificative ca cauză a hipertensiunii sistolice ar stânjeni majoritatea clinicienilor, dar apare. Ecocardiografia este utilă în evaluarea fibrilației atriale asociate. Detectarea anomaliilor regionale ale mișcării peretelui este o dovadă utilă de confirmare a leziunilor ischemice asociate și poate fi găsită în absența unui istoric de ischemie coronariană.14mărimea crescută a atriului stâng și presiunea arterei pulmonare pot indica leziuni hipertensive, dar nu sunt specifice., Estimările neinvazive ale presiunilor ventriculare diastolice atriale stângi sau finale nu sunt suficient de robuste pentru utilizarea clinică. Cuspele aortice calcificate— „scleroza aortică” – se găsesc mai frecvent la hipertensivi și pot fi un marker al riscului crescut prin boala coronariană.7

    examinarea cu ultrasunete poate oferi, de asemenea, informații utile despre funcția cardiacă și, în consecință, prognosticul. În cazul în care prezența disfuncției miocardice influențează alegerea tratamentului sau a managementului?, Afectarea funcției ventriculare sistolice a fost un motiv major pentru a justifica tratamentul cu un inhibitor ECA și, probabil, pentru a evita tratamentul cu un blocant β. Studiul recent HOPE (heart outcomes prevention evaluation) a subliniat că riscul cardiovascular ridicat singur este suficient pentru a justifica utilizarea unui inhibitor ECA.15 recente β blocant studies16 acum mandatul utilizarea de β-blocada la pacienții cu insuficiență cardiacă, presupunând clinice de stabilitate și atent de titrare a dozei. Astfel, cunoașterea funcției sistolice a ventriculului stâng nu influențează neapărat deciziile de tratament.,ecografia cardiacă poate ajuta uneori la sortarea pacientului hipertensiv fără respirație, în special dacă există dovezi clare de disfuncție sistolică sau boală semnificativă a valvei. Cu toate acestea, pacienții pot avea mai multe breathless decât se aștepta pentru un anumit nivel de disfuncție sistolică, crescând posibilitatea disfuncției diastolice asociate, în special dacă LVH este prezent. Pacienții cu hipertensiune arterială sunt adesea bătrâni, iar vârsta și hipertensiunea arterială sunt asociate în special cu „ventriculele rigide” și cu respirația în consecință., Evaluarea disfuncției diastolice este controversată și a făcut obiectul multor recenzii.17 frecvența sa raportată variază între 10-40%, în funcție de criteriile de selecție și de tehnicile de măsurare. Disfuncția diastolică este dificil de stabilit folosind tehnici actuale de Ecocardiografie, dintre care multe sunt influențate în mod nejustificat de condițiile de încărcare a fluidului la pacient. Găsirea unei inimi aparent normale sau una cu hipertrofie evidentă, dilatare sau afectarea funcției sistolice pe ecocardiografie este utilă în evaluarea pacientului hipertensiv fără suflare., Constatările nedeterminate sunt mai dificil de interpretat clinic.

    imagistica prin rezonanță magnetică

    evaluarea grosimii peretelui ventriculului stâng și a masei totale a ventriculului stâng folosind imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) este probabil cea mai precisă metodă neinvazivă pentru evaluarea LVH. Evaluarea funcției sistolice a ventriculului stâng și a fluxului sanguin tisular în repaus și cu stres farmacologic poate fi, de asemenea, efectuată. Cu toate acestea, nu există studii substanțiale care să lege măsurătorile prin această abordare de rezultat., Disponibilitatea limitată și pacient acceptare a restricționa utilizarea acestuia în prezent, dar viitorul protocoale pot permite pentru o singură investigație completă a pacientului hipertensiv, care oferă informații nu numai cu privire la prezența HVS, dar, de asemenea, boli coronariene, infarct structura și funcția, supapa de boală, și alte importante de patologie, inclusiv dovezi de îngustarea arterei renale sau suprarenale patologie (fig4).

    Figura 4

    imagini cu rezonanță magnetică. (A) vedere axială lungă care arată dilatarea ventriculară stângă pronunțată și subțierea septului interventricular (săgeată) (achiziție True-FISP)., (B) mid-ventricular vedere axa scurtă a aceluiași pacient ca și în (A), arătând ventriculul stâng dilatat cu subțierea (săgeată) a septului (True-FISP achiziție). (C) un alt pacient, dar o vedere similară cu (B) dobândită dintr-o singură fază ecou gradient cine și în contrast care prezintă hipertrofie pronunțată a ventriculului stâng. Ventriculul drept cu pereți subțiri poate fi văzut înfășurându-se în jurul ventriculului stâng, întins superior și spre stânga pe vederile secțiunii transversale. Punctele de vedere sunt similare cu o secțiune transversală două vedere ecou., Rețineți claritatea frontierei endocardice, permițând estimarea exactă a volumului și masei ventriculului stâng. LA, atriul stâng; LV, ventriculul stâng, RV, ventriculul drept. (Imagini furnizate de Dr. U M Savananthan.)

    măsurarea tensiunii arteriale ambulatorii

    pare logic ca măsurătorile multiple ale tensiunii arteriale să ofere o estimare mai bună a „încărcăturii hipertensive” decât o singură măsurare.,18 Acest lucru este confirmat de coerența unor astfel de citiri de 24 de ore, care au permis definiții ale normalității timpului de zi și de noapte și prezintă o relație mai strânsă cu estimările masei ventriculare și evenimentele coronariene.19 media în timpul zilei este cea mai utilă în comparație cu citirea clinicii. Liniile directoare sugerează adăugarea de 10/5 mm Hg pentru a se conforma cu citirile clinicii / biroului. Citirile timpurii după aplicarea inițială a manșetei, dacă sunt ridicate în mod nejustificat, indică prezența „reacției de alertare”; aceasta poate fi observată din nou în ora anterioară revenirii dispozitivului de măsurare a presiunii., Această măsurătoare pare cea mai utilă atunci când citirile clinice arată o variabilitate neobișnuită, când tensiunea arterială este rezistentă la tratament, când există simptome sugestive de hipotensiune arterială în absența unei căderi posturale evidente sau când este suspectată „hipertensiunea stratului alb”.

    testele de stres și ECG-ul de exercițiu hipertensiv

    pot fi utile în diagnosticul ischemiei asociate., În general, testul de stres nu trebuie efectuat dacă tensiunea arterială este foarte mare (> 220 mm Hg sistolică sau 115 mm Hg diastolică sau ambele) și trebuie oprit dacă presiunea crește foarte mult în timpul exercițiilor fizice. Este posibil să nu fie posibilă oprirea tratamentului cu medicamente antihipertensive înainte de testarea exercițiilor fizice, reducând astfel sensibilitatea testului. Valoarea prognostică a creșterii tensiunii arteriale cu exerciții fizice nu pare mai mare decât pentru tensiunea arterială în repaus, chiar dacă se pretinde că se referă mai îndeaproape la hipertrofia cardiacă., O scădere a nivelului presiunii obișnuite a pacientului (spre deosebire de „decontarea” presiunii crescute de anxietate) cu un volum de muncă crescut poate indica o insuficiență cardiacă gravă. Testul poate fi repetat după un control îmbunătățit al tensiunii arteriale sau o metodă alternativă de testare a stresului utilizată. ECG poate fi dificil de interpretat dacă sunt prezente anomalii de repolarizare sau LBBB, dar timpul de exercițiu, simptomele și răspunsul tensiunii arteriale pot oferi în continuare informații utile., Testele de stres Alternative care utilizează fie agenți farmacologici, fie exerciții fizice cu ecocardiografie sau imagistică nucleară pot îmbunătăți sensibilitatea și specificitatea detectării ischemiei, dar sunt mai costisitoare și, în general, mai puțin disponibile. Depresia segmentului ST, răspunsul anormal al fracției de ejecție și defectele de perfuzie apar fără dovezi de boală obstructivă a vaselor epicardice în prezența hipertrofiei.20 tehnicile de ecou de stres pot fi mai specifice decât tehnicile nucleare pentru vasul epicardic, spre deosebire de îngustarea vaselor mici.,angiografia coronariană și ventriculară stângă

    Acest lucru poate fi efectuat atunci când se suspectează o boală coronariană și/sau valvă semnificativă. Controlul tensiunii arteriale trebuie optimizat înainte de puncția arterială. LVH și disfuncția pot fi evidente din angiograma ventriculului stâng, dar, în general, testele neinvazive furnizează aceste informații. Creșterea presiunii diastolice a atriului stâng și a ventriculului stâng poate indica implicarea cardiacă în hipertensiune arterială. Boala vaselor mici este dedusă atunci când testele de stres sunt anormale, dar nu se observă îngustarea vaselor majore pe angiografie.