Geriatric Femur Fractures: Not Just an Orthopaedic Problem (Română)

May 19, 2020

The Importance of a Multidisciplinary Approach

Gele B., Moloney, MD
Asistent Universitar, Departamentul de Chirurgie Ortopedică
Universitatea din Pittsburgh Scoala de Medicina

Introducere

Geriatrie șoldului și femurului fracturi apar la o rată de mai mult de 300.000 pe an și sunt de așteptat pentru a ajunge la 500.000 de 2040.1 spre Deosebire de alte fracturi osteoporotice, acestea cel mai frecvent necesita spitalizare spitalizare și intervenție chirurgicală, ceea ce le face mai scumpe fracturi de fragilitate pentru a trata, costa o suma estimata la 12 miliarde de dolari pe an.,2 pacienții care susțin fracturi de șold și femur cu energie scăzută sunt, în general, fragili și au comorbidități medicale semnificative, astfel încât fracturile geriatrice de șold și femur sunt adesea considerate a fi un marker al scăderii sănătății generale.

mortalitatea de treizeci de zile a fost raportată ca fiind de aproximativ 11%, iar mortalitatea de un an în urma acestor fracturi atinge 36%.,3 în afară de ratele ridicate cunoscute de mortalitate, ratele complicațiilor postoperatorii sistemice, inclusiv tromboembolismul venos, pneumonia, evenimentele cardiace, infecțiile tractului urinar, delirul și rănile de presiune sunt alarmante. Complicațiile locale, inclusiv nonunion, malunion și infecție, sunt mai puțin frecvente, dar cu siguranță semnificative.,

Cu o înțelegere aprofundată a ridicat ratele locale și complicații sistemice, inclusiv mortalitatea, este important să se evalueze ceea ce modificabil există factori, care, dacă controlat, poate permite o reducere a ratelor de complicații și de îmbunătățire a rezultatelor. De asemenea, este important să se ia în considerare căile de îngrijire care facilitează îngrijirea consecventă și eficientă a pacienților acute și pe termen lung.

tratamentul operativ comparativ cu tratamentul nonoperator

poate fi luată în considerare amânarea intervenției chirurgicale la pacienții cu risc ridicat., Cu toate acestea, tratamentul nonoperator al fracturilor de șold este asociat cu o mortalitate chiar mai mare decât tratamentul operativ,o serie raportând mortalitate de 30 de zile de peste 30% și mortalitate de un an de peste 50%, 4 care este de două până la trei ori mai mare decât ratele raportate după tratamentul operativ., Mai clar demonstrând efectul, o potrivire studiu de cohorta de operativ și nonoperatively tratate fracturile de șold a constatat că mortalitatea a fost semnificativ mai mare în toate momentele în nonoperatively grupul tratat, inclusiv 28% față de 4% în spital, 63% comparativ cu 11% la 30 de zile, și 85%, față de 36% de un an de mortalitate.3

în afară de efectul său asupra mortalității, tratamentul chirurgical al fracturilor de șold și femur poate fi considerat o operație paliativă chiar și la pacienții cu risc ridicat, deoarece permite îmbunătățirea controlului durerii și a mobilității., Prin urmare, deși poate fi tentant să se evite operarea la astfel de pacienți cu risc ridicat, în marea majoritate a cazurilor chirurgia oferă atât o reducere a mortalității, cât și un beneficiu funcțional.

fracturile proximale (de șold) față de fracturile femurului Distal

în timp ce fracturile de șold au fost recunoscute de mult timp pentru implicațiile lor asupra sănătății generale, fracturile femurului distal câștigă mai recent notorietate. Foarte important, fiziologia populațiilor este aceeași, cu comorbidități comparabile și rate de mortalitate.,5 cu toate acestea, fracturile femurului distal sunt asociate cu rate mai mari de complicații locale, inclusiv nonunion și malunion. Cuiele intramedulare, un tratament comun al fracturilor intertrochanterice de șold, este asociat cu o rată de eșec de aproximativ 3%.6 pe de altă parte, tratamentul standard al fracturii femurului distal cu placare blocată lateral a fost raportat că are o rată de nonuniune de până la 25%, multe dintre acestea necesitând reoperare.,7 ratele Ridicate de eșec au condus la evoluția tratamentului construcții, inclusiv a celor care se întinde pe întregul os, fixare cu cuie în loc de placare (Figura 1), și primar distal femural artroplastia (Figura 2)8 în încercarea de a minimiza reoperation și de a facilita timpuriu de mobilitate.

Interprosthetic supracondiliene a femurului fractura tratați inițial cu un laterală placă de dus, ulterior, la pseudartroza și placă de rupere (stânga). Aceasta a fost revizuită la un cui intramedular și vindecată fără incidente (dreapta).,

Low periprosthetic distală a femurului fractura de mai sus artroplastiei totale de genunchi cu liber componentă femurală (stânga), tratate cu acute distale femurale artroplastie (dreapta) pentru a permite mobilizarea precoce.

Ancheta în tratamentul optim de geriatrie femurului fracturi din punct de vedere tehnic este în curs de desfășurare, dar reprezintă doar o mică parte din spectrul de îngrijire necesare în gestionarea acestor complexe pacienți.,

Ortopedice Geriatrie Co-Management

În medie, geriatrie șold sau fractură de femur pacientul are o vastă comorbidități și necesită o atentă evaluare preoperatorie a identifica risc modificabili înainte de a continua cu tratamentul chirurgical. Recunoscând complexitatea acestor pacienți și angajând atât Ortopedie, cât și medicină internă sau medici geriatrici la momentul prezentării, îngrijirea poate fi îmbunătățită., Medicina internă sau medicul geriatric este extrem de importantă în asigurarea stratificării riscului și optimizarea preoperatorie a comorbidităților medicale.

cu toate acestea, rolul medicului de medicină internă nu se oprește atunci când pacientul a fost optimizat pentru intervenții chirurgicale. Administrarea concomitentă a pacienților pe toată durata șederii în spital a fost legată de scăderea complicațiilor postoperatorii și de o durată mai scurtă a șederii în spital.,9,10

O analiză sistematică recentă (unul care a evaluat 17 studii care compară ortopedice-a condus modele de îngrijire pentru vârstnici-a condus sau combinate modele de îngrijire în grijă de fractură de șold pacienți) au demonstrat scăderea semnificativă de timp pentru a-chirurgie, spitalul durata de ședere, postoperatorie ratele de mortalitate și costurile atunci când un geriatrie-a condus sau orthogeriatrics combinate de ingrijire model a fost folosit,11 subliniind astfel importanța de un adevărat co-abordare de management.,

în Timp ce s-ar părea că implică mai mulți medici de la un pacient la care s-ar adăuga costul în această eră de creștere a costurilor conștiința și pachet de plăți, co-servicii de management s-au dovedit a fi cost-eficiente și cu potențial de a reduce costurile în volum mai mare de centre.12,13

Timp de la Operație

Odată ce o decizie este luată pentru a continua cu tratament operativ, una dintre cele mai bine înțelese de risc modificabili în îngrijirea geriatrică fractură de femur pacienți este momentul operației., Întârzierea tratamentului chirurgical al fracturilor de șold pentru mai mult de 48 de ore după fractura inițială s-a dovedit a avea ca rezultat creșterea morbidității, mortalității și duratei șederii în spital.14 deși nu există niciun beneficiu documentat pentru intervenția chirurgicală imediată (la mai puțin de șase ore de la internare),optimizarea și operarea eficientă 15 (în decurs de 24 până la 48 de ore) sunt legate în mod constant de rezultate îmbunătățite.

pentru a facilita intervenția chirurgicală în timp util, atât anestezia, cât și medicii interni/geriatrici trebuie implicați încă din perioada preoperatorie timpurie., Prezența unei căi de îngrijire documentate convenite de ortopedie, Medicină Internă și anestezie s-a dovedit a fi eficientă în minimizarea întârzierilor la intervenția chirurgicală și evitarea testelor inutile.16,17

nutriție

ratele de malnutriție la pacienții cu fracturi geriatrice de șold și femur, adesea determinate pe baza hipoalbuminemiei, sunt raportate ca fiind de 80% 18 și, cel puțin, afectează cel puțin 25% dintre pacienții cu fracturi geriatrice de șold.,19

Malnutriția este un important predictor independent al mortalității (inclusiv în spital moarte), complicatii postoperatorii, și durata de ședere în urma operația de fractură de șold.20,21 de fapt, o creștere a severității malnutriției este asociată cu o creștere a rezultatelor slabe în decurs de 30 de zile de la operația de fractură de șold.19

rolul suplimentării nutriționale perioperatorii orale trebuie luat în considerare în căile de îngrijire a fracturilor geriatrice., Suplimentarea nutrițională perioperatorie orală poate crește markerii serici ai nutriției la niveluri normale22 și poate fi asociată cu rate scăzute de mortalitate și complicații.23 din aceste motive, suplimentarea nutrițională este o parte de rutină a îngrijirii fracturilor geriatrice la UPMC.

mobilizarea timpurie

unul dintre obiectivele principale ale chirurgiei timpurii a fracturilor de șold și femur este facilitarea mobilizării și scăderea ratelor de complicații asociate imobilității., Șansele de a dezvolta o complicație postoperatorie aproape dublă la pacienții care rămân în pat în comparație cu cei care se mobilizează, iar efectul este cel mai mare la pacienții cu o sănătate preoperatorie mai slabă.24 deși mobilizarea pacienților în perioada postoperatorie timpurie este adesea dificilă, mortalitatea spitalicească este mai scăzută la pacienții care merg în decurs de 24 de ore de la operație.,25

recent Am investigat rolul de punere în terapie fizica următoarele operația de fractură de șold la UPMC și a constatat că pacienții care au primit formalizate de terapie fizică în ziua de chirurgie a scăzut în mod semnificativ durata de ședere în comparație cu cei care nu au. Acest lucru ar sugera că formalizarea căilor de reabilitare în timp ce se află în spital poate fi benefică în îmbunătățirea rezultatelor.,

Fractură de Legătură Serviciu

importanța de îngrijire multidisciplinară nu se oprește atunci când pacientul părăsește spitalul după tratament de un geriatric fractură de femur. Pacienții care au suferit o fractură de fragilitate prezintă un risc crescut de două până la cinci ori de a susține o a doua fractură de fragilitate în comparație cu pacienții care nu au suferit niciodată o fractură de fragilitate.,26 deși există orientări bine documentate pentru tratamentul osteoporozei, ratele de intervenție sunt inconsistente, aproximativ 85% dintre persoanele care suferă de o fractură de fragilitate nereușind să primească o intervenție medicală adecvată pentru a preveni o fractură viitoare.27

serviciile de legătură pentru fracturi sunt concepute pentru a facilita evaluarea și tratamentul adecvat al osteoporozei în urma unei fracturi de fragilitate., Multidisciplinare în sine, ele includ adesea chirurgi ortopedici, medici și furnizori de asistență primară, endocrinologi și coordonatori de asistenți medicali pentru a asigura testarea adecvată a densității osoase, gestionarea medicamentelor și urmărirea regulată, precum și tranziția fără probleme a îngrijirii la furnizorul de îngrijire primară preexistent al pacientului. S-a demonstrat în mod constant că aceste sisteme scad semnificativ mortalitatea și incidența refracției după fractura geriatrică de femur.28 În plus, deși implică resurse suplimentare, acestea s-au dovedit, de asemenea, eficiente din punct de vedere al costurilor.,29

concluzie

fracturile femurale geriatrice sunt mai mult decât o problemă ortopedică. Fără a minimiza provocările tehnice ale tratării fracturilor osteoporotice, este important să recunoaștem implicațiile mai largi. Aceste fracturi servesc ca marker al fragilității și sunt asociate cu un risc ridicat de morbiditate și mortalitate, pierderea independenței și costul ridicat al îngrijirii. De la sosirea la spital până la mult timp după externare, îngrijirea optimă necesită atenție la detalii, căi de îngrijire bine definite și implicarea unei game largi de servicii.,

Aflați mai multe despre divizia UPMC de Medicină geriatrică și Departamentul de Chirurgie Ortopedică.

1. Zuckerman J. Fractură De Șold. În Engl J Med. 1996; 334: 1519-1525.

3. Chlebeck JD, și colab. Tratamentul Nonoperator De Fractură De Șold Geriatric Este Asociat Cu Mortalitate Crescută: Un Studiu De Cohortă Potrivit. Traumatism Ortoped. 2019; 33: 346-350.

4. Moulton LS, Green NL, Sudahar T, Makwana NK, Whittaker JP. Rezultatul după fracturi intracapsulare gestionate conservator ale gâtului femural., Ann R Coll Surg Engl. 2015; doi:10.1308/003588415×14181254788809.

5. Della Rocca GJ, Uppal HS, Copeland ME, Crist BD, Volgas DA. Pacienții vârstnici cu fracturi sub șold sunt similari din punct de vedere medical cu pacienții vârstnici cu fractură de șold. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2015; 6: 28-32.

6. Kleweno C, și colab. Unghii Cefalomedulare scurte Versus lungi pentru tratamentul fracturilor intertrochanterice de șold la pacienții cu vârsta peste 65 de ani. Traumatism Ortoped. 2014; 28: 391-397.

8. Hoellwarth JS, și colab., Rate echivalente de mortalitate și complicații în urma fracturilor de femur distal Periprostetic gestionate fie prin placare laterală blocată, fie prin înlocuire femurală distală. Leziuni. 2017; doi:10.1016/j.prejudiciu.2017.11.040.

9. Baroni M, și colab. Administrarea Ortogeriatrică îmbunătățește rezultatele clinice ale fracturii de șold la adulții mai în vârstă. Osteoporos Int. 2019; 30: 907-916.

10. Bracey DN, și colab. Un serviciu de fractură de șold ortopedic-spitalist reduce durata de ședere a pacientului. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2016; 7: 171-177.,

11. Patel JN, Klein DS, Sreekumar S, Liporace FA, Yoon RS. Rezultate în abordarea multidisciplinară bazată pe echipă în îngrijirea fracturilor de șold geriatrice: o revizuire sistematică. J Am Acad Orthop Surg. 2020; 28: 128-133.

12. Swart E, Vasudeva e, Makhni ce, Macaulay W, Bozic KJ. Programele de Comanagement dedicat fracturii de șold perioperatorii sunt rentabile în centrele cu volum mare: o analiză economică. Clin Orthop St Res. 2016; 474: 222-233.

13. Della Rocca GJ, și colab., Co-managementul pacienților geriatrici cu fracturi de șold: un studiu retrospectiv, controlat, de cohortă. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2013; 4: 10-15.

14. Bennett A și colab. Analiza retrospectivă a pacienților geriatrici supuși unei intervenții chirurgicale de fractură de șold: întârzierea intervenției chirurgicale este asociată cu creșterea morbidității, mortalității și duratei șederii. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2018; 9: 215145931879526.

16. Burton A și colab. O abordare multidisciplinară pentru a accelera îngrijirea chirurgicală a fracturilor de șold. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2020; 11: 215145931989864.,

17. Swart E, Kates S, McGee s, Ayers DC. Cazul căilor de Comanagement și îngrijire pentru pacienții Osteoporotici cu fractură de șold. J Os Comun Surg Am. 2018; 100: 1343–1350.

18. Moloney GB, Kano D, Tarkin este. Malnutriția crește riscul de mortalitate, complicații și Nonunion după fractura geriatrică a femurului Distal. Academia Americană de Chirurgie Ortopedică întâlnire anuală (2017).

19. Chung AS și colab., Creșterea severității malnutriției este asociată cu rezultate mai slabe de 30 de zile la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale de fractură de șold. Traumatism Ortoped. 2018; 32: 155–160.

20. Li S, și colab. Rolul Prognostic al albuminei serice, numărul total de limfocite și Mini-evaluarea nutrițională a rezultatelor după operația de fractură de șold geriatrică: o Meta-analiză și o revizuire sistematică. J Artroplastie. 2019; 34: 1287–1296.

21. Bohl DD, și colab. Albumina serică prezice supraviețuirea și evoluția postoperatorie după intervenția chirurgicală pentru fractura geriatrică de șold. J Bone Jt Surg Am., 2017; 99: 2110–2118.

22. Arkley J, și colab. Evaluarea nutriției și suplimentării la pacienții cu fracturi de șold. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2019; 10: 215145931987980.

23. Avenell A, Smith la, Cortina JP, Mak JC, Myint PK. Suplimentarea nutrițională pentru îngrijirea ulterioară a fracturii de șold la persoanele în vârstă. Baza de date Cochrane de recenzii sistematice (ed. Un Avenell) vol. 11 CD001880 (John Wiley & Sons, Ltd, 2016).

24. Kenyon-Smith T, Nguyen E, Oberai T, Jarsma R., Mobilizare Timpurie După Operația De Fractură De Șold. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2019; 10: 215145931982643.

25. Baer M, Neuhaus V, Pape HC, Ciritsis B. influența mobilizării și a greutății asupra rezultatelor spitalicești la pacienții geriatrici cu fracturi de șold. Sicot-J. 2019; 5: 4.

26. Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA, Berger M. pacienții cu fracturi anterioare au un risc crescut de fracturi viitoare: un rezumat al Literaturii și sinteza Statistică. J Bone Miner Res. 2010. doi:10.1359 / jbmr.2000.15.4.721.,

28. Huntjens KMB, și colab. Serviciul de legătură cu fracturile: Impact asupra incidenței și mortalității fracturilor Nevertebrale ulterioare. J Bone JT Surg Ser A. 2014; 96: 1-8.

29. Leal J și colab. Eficiența costurilor modelelor de servicii de legătură Ortogeriatrică și fractură de îngrijire pentru pacienții cu fractură de șold: un studiu bazat pe populație. J Bone Miner Res.2017. doi:10.1002 / jbmr.2995.