Evaluarea și Managementul de Grosime Parțială Rotator Bantă Lacrimi

Problema

grosime Parțială lacrimi de rotator bantă au potențialul de a provoca dureri semnificative și limitări funcționale la pacienții afectați. Lacrimile parțiale de grosime pot fi pe partea articulară a tendonului, pe partea bursală a tendonului sau intra-tendinoasă. Variabilitatea extremă a etiologiei, mărimii și localizării rupturilor parțiale ale manșetei rotatorului, împreună cu date limitate privind gestionarea lor, au determinat ca aceste leziuni să reprezinte o problemă clinică complexă.,la pacienții vârstnici, rupturile parțiale de grosime afectează mai frecvent partea articulară a tendonului supraspinatus în apropierea inserției sale pe amprenta tuberozității mai mari. Aceste rupturi supraspinatus articulare apar din cauza vascularizării slabe în această regiune, cuplate cu o rezistență la tracțiune semnificativ redusă în comparație cu partea bursală, care este compusă din mănunchiuri elastice de tendon rezistente la rupere. La atletul mai tânăr, care aruncă deasupra capului, lacrimile parțiale de grosime sunt văzute mai posterior la intervalul supraspinatus-infraspinatus.,principalii factori etiologici diferă pentru fiecare subtip de rupere parțială a grosimii. Bursal-verso lacrimi tind să fie cauzate în primul rând de impingement subacromial. Lacrimile articulare rezultă de obicei din traume la un tendon degenerat. Lacrimile intratendinoase rezultă din stresul diferențial de forfecare în cadrul tendonului supraspinatus.studiile biomecanice au demonstrat că, în prezența unei rupturi de grosime parțială, modelele de tulpină din manșeta rotativă rămasă intactă sunt afectate., Acest lucru cuplat cu potențialul limitat de vindecare spontană predispune țesutul la progresia ruperii.în timp ce tratamentul conservator este adesea eficient în reducerea durerii și îmbunătățirea gamei de mișcare și funcție, simptome persistente și handicap pot fi prezente justificând intervenție chirurgicală. O varietate de abordări pentru managementul chirurgical al rupturilor parțiale ale manșetei rotatorului au fost descrise cu rezultate diferite în literatură.,

prezentare clinică

lacrimile cu grosime parțială sunt adesea asimptomatice, dar pot prezenta durere și funcție limitată a umărului. Pacienții vor raporta adesea durerea și rigiditatea umărului afectat, cu lacrimi de grosime parțială, adesea prezentând mai multă durere decât lacrimile de grosime completă. Durerea de noapte, în plus față de durerea exacerbată de activitatea activă, deasupra capului, sunt tipice care prezintă plângeri. Bursal-verso lacrimi sunt în special mai dureroase decât intratendinos sau articulare-verso lacrimi de grosime parțială., Sportivii deasupra capului au, de obicei, o prezentare diferită de omologii lor mai în vârstă, plângerile lor primare fiind profunde, dureri de umăr posterioare și scăderea vitezei de aruncare.,

Diagnostic Examen

Examen Fizic

semnele fizice și simptomele de boală ale coifului rotatorilor sunt adesea nespecifice și pot fi clasificate în două grupuri: cele care sunt cauzate de inflamarea subacromial bursa și rotator bantă de tendon, care a rezultat într-un arc dureros de mișcare, impingement semne și contracturi și cele care rezultă din tendon lacrimi, care se pot prezenta cu o picătură de braț semn, slăbiciune musculară și atrofie.

inspecție-căutați semne de atrofie suprapinatus și / sau infraspinatus, luând în considerare dominanța brațului.,

Palpare – Pacienți cu patologia coifului rotatorilor poate fi moale la palpat pe partea antero-laterală a umărului în regiunea supraspinatus inserția pe marea tuberozitate.

gama de mișcare activă (AROM) și gama pasivă de mișcare (PROM) trebuie evaluate atât pentru umărul afectat, cât și pentru umărul contralateral. Flexia pasivă înainte mai mică de 110 grade, rotația externă mai mică de 25 de grade și rotația internă sub cel de-al doilea nivel vertebral sacral sugerează rigiditatea umărului ridicând probleme pentru capsulita adezivă asociată., Pacienții cu diferențe în AROM și PROM cresc suspiciunea de patologie a manșetei rotative. În mod obișnuit, pacienții cu lacrimi parțiale ale manșetei rotatorului au ROM activ normal, dar raportează un arc dureros prezent cu flexie înainte și răpire între 80 și 120 de grade.testarea rezistenței manșetei rotative / teste provocatoare-fiecare porțiune a manșetei rotative trebuie testată pentru rezistență și dacă testarea rezistivă provoacă sau nu durere. Testele specifice pentru examenul de umăr provocator includ:

testul Jobe-indică integritatea tendonului supraspinatus și pentru afectarea subacromială., Testează capacitatea pacienților de a rezista presiunii descendente pe brațul ținut la 90 de grade în planul scapular și la 45 de grade de rotație internă. Slăbiciunea este mai bună decât durerea ca criteriu pentru un test pozitiv.

Neer Impingement semn / Test-indică impingement de tuberozitate mai mare împotriva acromion în timpul gama de mișcare. Examinatorul trebuie să stabilizeze scapula cu o mână în timp ce folosește cealaltă pentru a ridica brațul în planul scapular. Un semn pozitiv este durerea în intervalul de 70-110 grade într-un umăr cu o gamă completă de mișcare., Un test pozitiv este ameliorarea durerii din manevra de mai sus după administrarea unei injecții cu lidocaină subacromială.testul Hawkins — indică afectarea tuberozității mai mari pe ligamentul coracoacromial. Flexați umărul și cotul la 90 de grade, apoi rotiți forțat intern umărul. Durerea cu această manevră indică un test pozitiv.evaluarea inițială a pacienților cu dureri de umăr include adesea o serie de raze X simple, inclusiv o vedere Grashey, vedere y scapulară și o vedere axilară., În timp ce pacienții cu lacrimi parțiale ale manșetei rotatorului au rareori constatări pe radiografii simple, razele X pot identifica prezența modificărilor degenerative glenohumerale și pot permite o evaluare a morfologiei acromiale. Pentru pacienții care prezintă un istoric și un examen fizic compatibil cu patologia manșetei rotative, RMN și ecografia au devenit modalitățile imagistice alese.RMN-oferă cea mai completă evaluare a anatomiei și integrității structurale a umărului. Raportat pentru a ridica patologia manșetei rotative cu o sensibilitate de 84% și specificitate de 96%., Diagnosticul RMN al unui rotator de grosime parțială se bazează pe prezența semnalului crescut și întreruperea inserției normale pe tuberozitatea mai mare. Morfologia anormală a imaginilor T1 cu semnal crescut corespunzător în zona imaginilor T2 este în concordanță cu rănirea manșetei rotatorului. Creșterea fluidului bursal articular sau subacromial poate fi, de asemenea, demonstrată în stabilirea lacrimilor cu grosime parțială.ultrasunete-Cost-eficiente, dar gradul de utilizare este foarte dependentă de operator., Lacrimile cu grosime parțială vor prezenta defectul conturului tendonului focal sau o bandă liniară cu aspect hipohiperechoic mixt sau pur anechoic. Mai precis pentru full-grosime decât lacrimi de grosime parțială, deoarece este dificil să se distingă lacrimi de grosime parțială de cicatrici în tendon sau o leziune mică full-grosime.

Managementul neoperator

Un studiu de management neoperator pentru pacienții care prezintă o ruptură parțială a manșetei rotatorului este abordarea obișnuită, cu îmbunătățiri ale durerii, mișcării și rezistenței adesea observate., Non-managementul operativ include activitatea de modificare cu evitarea provocatoare activități, medicamente anti-inflamatorii, subacromial injectii cu corticosteroizi și supravegheate de terapie fizică pentru a menține sau recâștiga gama de mișcare, de a efectua capsular se întinde și de a îmbunătăți rotator bantă și periscapular forta musculara odată ce inflamația și durerea s-au diminuat., În timp ce există puține date care să susțină utilizarea de subacromial injectii cu corticosteroizi în stabilirea de grosime parțială rotator bantă lacrimi, mulți pacienți de relief semnificative următoarele aceasta portiune a lor non-operative de tratament. Mulți pacienți se îmbunătățesc cu măsuri conservatoare pe parcursul a 3-6 luni. Există unele date care susțin faptul că lacrimile bursale răspund slab la tratamentul neoperator și se recomandă intervenția chirurgicală timpurie.,pacienții cu simptome persistente de durere și dizabilitate după un studiu adecvat de tratament neoperator trebuie luați în considerare pentru intervenții chirurgicale. Pacienții cu grad ridicat articular unilateral leziuni (> 50% din tendonul de inserție) și cei cu afectare unilaterală lacrimi ar trebui să fie respectate cu atenție pentru răspunsul lor la non-operative de gestiune, având în vedere intervenție chirurgicală precoce.,

tehnica chirurgicală

evaluare intraoperatorie / artroscopie diagnostică

ca parte a artroscopiei standard de diagnostic a umărului, inserția manșetei rotatoare pe tuberozitatea mai mare este evaluată prin portalul de vizualizare posterior. Fibrele tendonului rupt sunt debridate folosind aparatul de ras artroscopic înapoi la tendonul normal care apare. Odată ce debridarea este completă, rupturile articulare parțiale ale manșetei rotatorului pot fi clasificate în funcție de clasificarea Ellman., Acest sistem se bazează pe studii anatomice care au constatat că grosimea medie a inserției supraspinatului pe amprenta de tuberozitate mai mare.clasificarea lui Ellman se bazează pe Mărimea lacrimii și dacă este pe partea articulară (A) sau pe partea bursală (B). Gradul 1à mai mic de 3 mm în adâncime. Clasa 2à 3-6mm. Clasa 3à mai mare de 6mm, reprezentând peste 50% din grosimea tendonului.locul leziunii articulare poate fi etichetat cu o sutură PDS pentru a permite evaluarea părții bursale a manșetei rotatoare atunci când artroscopul este redirecționat în spațiul subacromial.,tratamentul recomandat include debridarea cu sau fără acromioplastie pentru lacrimile bursale de gradul 1 și lacrimile articulare de gradul 1 și 2. Acromioplasty ar trebui să fie luate în considerare atunci când o extrinseci etiologia este suspectat, reprezentată de impingement de manșeta de pe partea inferioară a acromionului, o afectare partea de lacrimă, și/sau uzura de partea inferioară a rotație externă, poziție ligament. Pentru lacrimile articulare de gradul 3 și lacrimile bursale de gradul 2 sau 3, trebuie efectuată repararea tendonului, a cărui tehnică se bazează pe preferința chirurgului și obiectivele pacientului., Opțiunile includ repararea transtendinous, takedown și reparații și reparații transosos.

Debridare de o Parțială–Grosimea Rotator Bantă Lacrimogene Cu sau Fără Acromioplasty

Debridare poate scuti iritație mecanică în spațiul subacromial și glenohumerale comun. De asemenea, poate elimina celulele inflamatorii și mediatorii inflamatori.plasați pacientul în scaunul de plajă sau în poziția laterală sub anestezie generală sau bloc nervos interscalen.,efectuați o artroscopie cuprinzătoare de diagnostic a umărului articulației glenohumerale printr-un portal posterior standard.

reparații Transosoase

• plasați pacientul în scaunul de plajă sau în poziția laterală sub anestezie generală sau bloc nervos interscalen.,efectuați o artroscopie cuprinzătoare de diagnostic a umărului articulației glenohumerale printr-un portal posterior standard.

• locul ruperii grosimii parțiale este debridat cu un aparat de ras artroscopic înapoi la tendonul normal care apare.

• după debridare, evaluați amprenta supraspinatus utilizând o sondă artroscopică pentru a determina adâncimea rupturii cu grosime parțială, permițând caracterizarea rupturii conform clasificării Ellman.,extensia anteroposterioară a leziunii trebuie să măsoare cel puțin 9 mm pentru a efectua această tehnică transosoasă.

• Înainte de tendon reparații, artroscopul este schimbat în spațiul subacromial printr-un standard laterale portal și bursectomy este realizată folosind un plin de rază 5.5 mm aparat de ras pentru a evalua mai bine bursitei partea de rotator bantă.un dispozitiv specializat este utilizat pentru a trece suturile prin tendonul supraspinatus la locul ruperii grosimii parțiale, direct la granița dintre țesutul tendonului intact și debridat.,suturile sunt apoi trecute din cortexul lateral la 1,5 cm distal față de vârful tuberozității mai mari și legate în această poziție.pentru a plasa cele două tuneluri transosoase unul lângă celălalt, trebuie păstrată o punte osoasă minimă de 3 mm între ele.

perle și capcane de tehnici

perle

înțelege diferitele opțiuni și abordări în gestionarea lacrimi de grosime parțială.debridați în mod adecvat locul ruperii grosimii parțiale pentru a înțelege mai bine întinderea acesteia și pentru a putea clasifica ruptura în mod corespunzător.,vizualizarea locului lacrimal de pe portalul lateral poate îmbunătăți vizualizarea și poate ajuta la trecerea suturii.

capcanele

debridarea inadecvată poate duce la clasificarea greșită a prejudiciului și la o decizie incorectă de tratament.

complicații potențiale

debridarea cu sau fără acromioplastie nu împiedică progresia către o rupere cu grosime completă.cei care au fost eliminați și reparați au un risc mic (10%) de a-și rupe tendonul, cu un risc mai mare pentru pacienții vârstnici.,risc semnificativ mai mare de eșec al tratamentului cu leziuni bursale (20%) decât articular.în afară de progresia lacrimală, alte complicații sunt rare, inclusiv rigiditate și infecție.

reabilitare postoperatorie

debridare cu sau fără acromioplastie

Sling pentru confort până când durerea postoperatorie a scăzut.pacienții trebuie să efectueze mișcare activă și pasivă a umărului, așa cum este tolerată în perioada postoperatorie imediată.,

Takedown și Reparații

– standard rotator bantă post-op protocol

pacient plasat într-un imobilizator umăr răpire timp de 4-6 săptămâni, ieșind din praștie pentru gama pasivă de exerciții de mișcare.mișcarea activă inițiată la 4 săptămâni și exercițiile rezistive inițiate la 12.

reveniți la activitățile normale la 6 luni.programul de terapie ușor accelerat, scoaterea pacienților din imobilizatorul umărului de răpire pentru o gamă activă de mișcare la 3 săptămâni, cu întărirea începută la 10 săptămâni postoperator.,mașinile de mișcare pasivă continuă au fost utilizate în protocolul de reabilitare al Ide et al după repararea transtendonului.brațul imobilizat într-o praștie timp de 6 săptămâni, ieșind pentru o gamă pasivă de exerciții de mișcare.după 6 săptămâni, gama activă asistată de exerciții de mișcare în toate planurile începe inclusiv exerciții izometrice și dinamice.întinderi de rotație aeriene și interne sunt începute la redobândirea gamă completă de mișcare între o perioadă de 2-4 luni.,în ceea ce privește imobilizarea praștiei, plasarea umărului într-o poziție de rotație neutră, spre deosebire de imobilizarea tradițională a praștiei în rotația internă poate reduce riscul de defectare a reparației.la urmărirea finală, majoritatea pacienților nu au raportat nicio diferență semnificativă în intervalul de mișcare postoperator comparativ cu partea contralaterală.

rezultate/dovezi în literatura de specialitate

compararea rezultatelor pentru debridare cu sau fără acromioplastie pentru ruperea parțială a manșetei rotatorului (Strauss et al). Vezi tabelul I.

tabelul I.,

Compararea rezultatelor clinice pentru transtendon reparații, plin de eliminare și de reparații, și transosseous reparații parțiale-grosimea rotator bantă lacrimi (Strauss et al). A se vedea tabelul II.

tabelul II.,

Strauss, EJ, Salata, MJ, Kercher, J, Barker, JU, McGill, K, Bach, BR, Romeo, AA, Verma, NN. „The Arthroscopic Management of Partial Thickness Rotator Cuff Tears: A Systematic Review of the Literature”. Artroscopie. vol. 27. 2011. p. 568-580., (Revizuirea sistematică a managementului rupturilor parțiale ale manșetei rotatorului cu grosime, cu evaluarea rezultatelor raportate în literatura de specialitate.Ellman, H. „diagnosticul și tratamentul lacrimilor Incomplete ale manșetei rotatorului”. CORR. 1990. punctele 64-74. (Articol de revizuire privind evaluarea și gestionarea rupturilor parțiale ale manșetei rotatorului.Gonzalez-Lomas, G, Kippe, MA, Brown, GD. „Repararea In Situ Transtendon depășește finalizarea și repararea lacrimilor pentru lacrimile parțiale articulare Supraspinatus tendon”. JSES. vol. 17. 2008. punctele 722-728., (Studiu biomecanic care compară două tehnici de reparare pentru rupturile tendonului supraspinatus de înaltă calitate, parțiale, articulare ale manșetei rotatorului: repararea transtendon in situ și finalizarea ruperii cu reparații. Reparația in situ transtendon a avut o scădere semnificativă statistic (P=.0001) și mai mare putere medie eșec final (P = .0011) decât dublu rând de reparații de lider pe autori să concluzioneze că în situ transtendon reparații fost biomechanically superior să se rupă de finalizare parțială, articular-verso supraspinatus lacrimi.)

Ide, J, Maeda, s, Takagi, K., „Repararea artroscopică Transtendon a rupturilor laterale articulare parțiale ale manșetei rotatorului: studiu anatomic și clinic”. AJSM. vol. 33. 2005. p.1672-1679. (În 43 de umeri cadaverici autorii au măsurat lățimea inserției supraspinatului (direcția medial-laterală) și distanța dintre marginea cartilajului articular și inserția tendonului. Lățimea medie a inserției supraspinatului a fost de 9,6 mm, iar distanța medie dintre marginea cartilajului articular și inserția tendonului a fost de 0,3 mm., Un grup de studiu clinic de 17 pacienți (vârsta medie, 42 ani; Interval, 17-51 ani) a fost observat pentru o urmărire medie de 39 luni-media scorurilor Universității din California din Los Angeles și a Asociației ortopedice japoneze s – a îmbunătățit semnificativ de la 17,3 și 68,4 puncte la 32,9 și, respectiv, 94,8 puncte. Evaluat pe scara Asociației ortopedice japoneze, rezultatele au fost excelente la 14, bune la 2 și corecte la 1 pacient; nu au existat rezultate slabe. Din 6 sportivi care aruncau deasupra capului, 2 s-au întors la sporturile anterioare la același nivel, 3 s-au întors la un nivel inferior, iar 1 nu a putut reveni.,)

Park, JY, Yoo, MJ, Kim, MH. „Compararea rezultatelor chirurgicale între Bursal și articular grosime parțială Rotator manșetă lacrimi”. Ortopedie. vol. 26. 2003. p. 387-390. (Douăzeci și patru articulare și 13 bursal grosime parțială rotator manșetă lacrimi au fost evaluate pentru ameliorarea durerii și recuperare funcțională. La 6 luni postoperator, scorul mediu al durerii a scăzut de la 6,2 la 1,7 la pacienții cu lacrimi articulare și de la 7,1 la 0,9 la pacienții cu lacrimi bursale., Deși ameliorarea durerii și recuperare funcțională au fost excelente în ambele grupuri, rezultatele au fost mai bune la pacienții cu afectare parțială grosime rotator bantă lacrimi la 6 luni postoperator.)

Porat, S, Nottage, WM, Fouse, MN. „Repair of Partial Thickness rotator Cuff Tears: A Retrospective Review with Minimum Two Year Follow Up”. JSES. vol. 17. 2008. punctele 729-731. (Ia în jos și de reparare a dus la o îmbunătățire a mediei UCLA scorul de 17.25 la 31.45 cu bune rezultate excelente raportate în 83,3% din pacienți., Autorii au concluzionat că finalizarea rupturilor manșetei rotatorului cu grosime parțială de grad înalt, urmată de reparații, are ca rezultat îmbunătățirea clinică.Tauber, m, Koller, H, Resch, H. „repararea artroscopică transosoasă a lacrimilor parțiale ale tendonului Supraspinatus de suprafață articulară”. Genunchi Surg Sport Traumatol Arthrosc. vol. 16. 2008. punctele 608-613. (Autorii descriu o tehnică artroscopică transtendon de refixare transosoasă a lacrimilor parțiale articulare, lăsând intact stratul bursal al tendonului supraspinatus., Un ac gol curbat este utilizat pentru a efectua o sutură de saltea transosoasă artroscopică care restabilește contactul anatomic tendon-os al manșetei rotatorului cu amprenta. Rezultatele clinice preliminare ale 16 pacienți sunt convingătoare cu ameliorarea semnificativă a durerii și îmbunătățirea funcțională – scorul UCLA îmbunătățit de la 15,8 la 32,8 și VAS redus de la 7,9 la 1,2.)

Waibl, B, Buess, E. „Parțială Grosimea Suprafeței Articulare Supraspinatus Lacrimi: Un Nou Transtendon Sutura Tehnica”. Artroscopie. vol. 21. 2005. p. 376-381., (Autorii descriu o tehnică de sutură transtendon care este capabilă să păstreze fibrele intacte ale tendonului și să obțină atașarea fermă a tendonului la amprenta humerală folosind 1 ancoră de sutură dublă încărcată. Rezultatele clinice ale primilor 22 de pacienți consecutivi sunt raportate, indicând o creștere a scorului UCLA de la 17,1 la 31,2 puncte și o rată de satisfacție a pacientului de 91%.)

rezumat

ruperea parțială a manșetei rotatorului poate fi o sursă semnificativă de durere la umăr și limitare funcțională. Atunci când managementul neoperator nu reușește, intervenția chirurgicală este justificată., În prezent nu există dovezi la nivel înalt care să susțină un algoritm specific de tratament pentru patologia manșetei rotatorului cu grosime parțială. Ceea ce este susținut de datele disponibile este că, în general, lacrimile care implică mai puțin de 50% din inserția tendonului pot fi tratate cu rezultate bune prin debridare cu sau fără o acromioplastie formală. Atunci când ruptura este mai mare de 50%, este necesară reparația chirurgicală, cu un număr de opțiuni disponibile chirurgului., Înțelegerea naturii patologiei parțiale a grosimii rotatorului și abordările de tratament disponibile permite rezultate de succes la majoritatea pacienților.