Disfuncția podelei pelvine o actualizare a tratamentului

noi modalități de tratament profită de relația de maturare dintre disfuncția podelei pelvine și durerea pelvină cronică.de Matthew E. Karlovsky, MD și Robert M. Moldwin, MD

podeaua pelviană este compusă din mușchi și fascia și are trei funcții: susținerea organelor pelvine, contracția și relaxarea. Funcția lor este esențială pentru micțiune adecvată, defecare și contact sexual., În trecut, pelvieni disfuncție (PFD) a fost diferit de-a numit spastică pelvieni sindrom, sindromul levator ani, proctalgia fugax, vaginism, de sex masculin sindromul durerii pelviene cronice, non-neurogenă a vezicii urinare neurogenă, și coccydynia — toți termenii pe baza variat, prezentând caracteristici de același fenomen. Disfuncția podelei pelvine poate fi definită ca spasm sau discoordinație a musculaturii podelei pelvine., Spasmul acestor mușchi se manifestă în mod obișnuit cu simptome urologice, inclusiv fluxul de urină slab, durerea sau presiunea pelvină, frecvența urinară și urgența, incontinența de urgență și durerea Ejaculatoare. Acestea sunt aceleași plângeri observate la pacienții cu sindroame de durere pelvină cronică (CPP), inclusiv cistită interstițială (IC) și prostatită cronică (CP). Alte simptome frecvente coexistente includ constipație cronică, dureri de spate inferioare, penis, vaginale, dureri peri-rectale, vulvodynia, dispareunie sau durere generalizată., Tratamentul PFD, atunci când este prezent în IC sau CP, este puternic recomandat, împreună cu terapia vezicii urinare sau intestinului pentru a obține ameliorarea optimă a simptomelor. Acest articol va examina neuroanatomia pelviană, fiziopatologia, diagnosticul PFD și tratamentul.

Anatomie

muschii pelvieni (MFP) includ levator ani (pubococcigian, ileococcygeous, puborectalis), coccygeus, pyriformis, obturator și mușchii perineale (a se vedea Figura 1)., Levatorii derivă circulația din ramurile parietale ale arterei iliace interne și inervația din nervii sacrali S3 și S4, prin nervul pudendal. În repaus, PFM susține vezica urinară și uretra în compartimentul vaginal anterior, anusul și rectul în compartimentul posterior și colul uterin și uterul în compartimentul Mijlociu. Ca toți mușchii scheletici, tonul de odihnă este menținut de fibrele eferente lent-twitch (tip 1), care contribuie la integritatea pozițiilor anatomice adecvate ale organelor pelvine, pe lângă fascia de susținere., Acestea variază în funcție de statutul hormonal, paritate și habitus corporal.contracția voluntară a podelei pelvine provine dintr-un impuls conștient, în timp ce contracțiile reflexe apar pentru a închide uretra, anus și vagin, pentru a preveni pierderea urinei și a scaunului și ca mecanism de protecție vaginală. Recrutarea fazică a unităților motorii mari propagate de fibrele rapide (tip 2) apare ca răspuns la creșterea presiunii abdominale, cum ar fi tusea. Inhibarea Feedback – ului („reflexul de pază”) al mușchiului detrusor va duce la diminuarea presiunii detrusorului, prevenind contracția vezicii urinare., Pentru o contracție eficientă, PFMs trebuie să aibă forță (prin recrutare) și rezistență (în timp). În plus, în timpul excitației sexuale și orgasmului, contracția musculară a podelei pelvine facilitează vasocongestia și, respectiv, contractarea involuntară.

Coordonate podea de relaxare trebuie să aibă loc înainte de, sau în legătură cu, vezicii urinare sau intestinului contracție și este un rezultat al inhibării tonically activ unități motorii, și este necesară pentru buna micțiune, defecație, și actul sexual.în general, PFD și durerea pelvină cronică sunt prost gestionate, deoarece sunt prost înțelese., Acestea pot include disfuncții ale vezicii urinare, intestinului și sexuale, precum și pot fi asociate cu depresia, anxietatea și dependența de droguri. Prevalența PFD nu este bine cunoscută, totuși CPP afectează 1 din 7 femei1 și reprezintă 10% din toate vizitele în ambulatoriu la ginecologi,2 în timp ce CP reprezintă 8% din toate vizitele la urologi.3 CPP este cel mai frecvent în rândul femeilor de vârstă reproductivă și bărbați între 18-50 de ani. Este definită ca durere non-menstruală timp de trei luni sau mai mult, care se localizează la pelvisul anatomic și este suficient de severă pentru a duce la dizabilitate care necesită tratament medical sau chirurgical.,

disfuncția podelei pelvine

PFD este secundară hiperactivității sau subactivității musculare. PFMs Underactive contract slab, care rezultă în incontinență de urină și scaun, și este frecvent atribuită trauma la naștere. PFMs hiperactiv poate rezulta dintr-o varietate de cauze și se dezvoltă în timp. Acestea pot fi de natură urologică, ginecologică, gastrointestinală, musculo-scheletică, neurologică sau psihologică (vezi Tabelul 1). PFA-urile hiperactive nu se relaxează corespunzător atunci când ar trebui, ducând la o rezistență crescută la ieșire., Acest lucru duce la anularea tensionată și golirea incompletă cu flux slab, constipație și dispareunie. Amânarea anularea sau defecare se face prin PFMs contracție, cu toate acestea cronice amânarea sau „s-au grabit anularea” sporește PFMs activitate. Când se încearcă anularea, adesea contracția detrusorului este slabă și, atunci când tensionarea abdominală este utilizată pentru a ajuta eliminarea, reflexul de pază are ca rezultat contracția PFM.4 un mușchi care se contractă constant sau în spasm va genera durere. Orice nerv sau vas care călătorește prin astfel de mușchi poate fi comprimat,5 și poate, la rândul său, să ducă la durere., Semnalele dureroase aferente constante la cordonul sacral, pons și cortexul cerebral pot duce la o activitate eferentă care poate agrava durerea și mai mult.6

Durere

În persistent ca răspuns la stimularea nociceptivă, dacă sursa este viscerale sau somatice în origine ca durerea este percepută, eferente transmiterea unui răspuns empatic poate lua una din două căi., Din coloana celulară intermediolaterală de la nivelurile spinale T1-L2, semnalul eferent călătorește prin nervul spinal către ganglionul simpatic paravertebral. De aici semnalele eferente pot continua pe o cale somatică prin nervii spinali până la terminalul terminalului muscular scheletic sau pot Continua de-a lungul căii viscerale prin nervii splanchnici până la un ganglion pre-aortic și de acolo până la organul de capăt visceral.fibrele aferente viscerale se deplasează de – a lungul acelorași căi ca fibrele pre-și post-ganglionare ale nervilor simpatici și parasimpatici., Aferențele viscerale sunt lungi și nu se sinapse, călătorind de la peretele viscusului până la ganglionul rădăcinii dorsale. Acestea constau din fibre a-delta și C, care sunt minim sau nu mielinate, respectiv. Există convergență sau” încrucișare ” a aferențelor viscerale și somatice în cornul dorsal al măduvei spinării.7 creșterea cronică a producției aferente poate confunda sursa locală a durerii. Convergența Visceral-somatică a stimulilor nocivi generează „durere menționată” (vezi Tabelul 2) la o sursă somatică percepută și, de asemenea, apare hiperalgezia, un prag scăzut la stimuli dureroși.,o” lichidare ” a durerii se dezvoltă din neuronii spinali care, de la intrarea nocivă continuă, devin mereu auto-stimulați, ceea ce poate duce la o ieșire reflexă exagerată cu disfuncția vezicii urinare (a organului final), spasticitatea musculară și arderea spontană a neuronilor cornului dorsal. Durerea menționată la alte viscere, dermatomi sau mușchi scheletici cu praguri scăzute se poate dezvolta. Stimulii nocivi „declanșează” bucla care devine un ciclu de auto-perpetuare (vezi Figura 2).

Istorie și Fizică

Nu de puține ori, muschii pelvieni pot fi izolate sau identificate în controalele, încă de pacienți, în special cu PFD, de multe ori afișează o lipsă de pelvieni conștientizare și săraci relaxare cu oferta muschii pelvieni., Un istoric de golire disfuncțională și / sau defecare este adesea prezent și ar trebui să semnaleze în continuare în profunzime luarea de istorie. Ar trebui provocate simptome urinare și fecale, care pot include urgență, frecvență, golire incompletă, ezitare, presiune sau durere. Durerea poate fi pubiană, peri-anală, vaginală sau inferioară a spatelui. Durerea poate fi intermitentă, constantă sau peri-menstruală. Dispareunia sau vaginismul ar trebui să provoace suspiciunea de PFD. În picioare sau așezat poate agrava durerea pelvină, astfel încât pacienții vor sta frecvent off-centrat pe o fesă pentru a ameliora presiunea abdominală directă pe podea pelviană., Culcarea va atenua durerea podelei pelvine în 10-20 de minute, în timp ce durerea cauzată de spondiloză este exacerbată invers de recumbență.mersul și poziția pacientului sunt examinate. Examenele efectuate la începutul zilei pot să nu fie la fel de pronunțate ca una făcută târziu în ziua după ce pacientul a fost în picioare sau la locul de muncă pentru perioade lungi de timp. Odată ajuns în litotomie, anatomia generală, senzația de atingere ușoară și reflexele sunt evaluate. Tonusul muscular, senzația și sensibilitatea în repaus sunt evaluate printr-un deget examinator blând. Spasmul și sensibilitatea pot fi unilaterale sau bilaterale., Incapacitatea de a izola sau stoarce mușchii pelvieni în jurul degetului poate indica mușchii deja tensionați ai podelei care nu se mai pot contracta. În ciuda faptului că este intact din punct de vedere neurologic, pacientul nu poate demonstra ochiul anal, ridicarea perineală sau închiderea hiatusului genital. Relaxarea poate fi demonstrată doar parțial, într-un mod pas cu pas. Fasciculațiile musculare pot fi palpate sau vizualizate de examinator, dar nu sunt percepute de pacient. Degetul examinatorului este folosit pentru a palpa mușchii podelei pelvine transvaginal sau anal., Tonul, sensibilitatea și senzațiile de durere menționate trebuie evaluate pe grup muscular. Pacientul trebuie rugat să strângă degetul în vagin și anus. Se observă rezistența și durata stoarcerii. Ridicarea lentă a levatorului, care indică o recrutare slabă, este caracteristică PFD. Capacitatea, viteza și durata relaxării musculare sunt la fel de importante. Palparea mușchiului Pyriformis este mai ușoară la examenul rectal decât vaginal și poate fi izolată dacă pacientului i se cere să răpească coapsa împotriva rezistenței care va genera durere dacă este tensionată.,

două modele comune pe examen pelvin sunt văzute. Pacienții cu „pelvis înghețat” demonstrează mușchii pelvieni îngroșați și imobili, cu un tonus inițial crescut, incapacitatea de a strânge sau recruta mușchii și capacitatea slabă de a se relaxa la comandă. Acești pacienți, atunci când li se cere să-și contracteze podeaua pelviană, adesea vor valsalva în timp ce își țin respirația. Pacienții cu PFD mai puțin severe pot, într-o oarecare măsură, să contracteze mușchii podelei în ciuda tonusului crescut, dar nu pot să se relaxeze la comandă., Examenul fizic poate dezvălui raftul levator îngroșat cu un mușchi mai moale mai proximal al coccisului. Aplicarea presiunii se efectuează de la medial la lateral, pentru a încerca să reproducă durerea locală, durerea menționată sau simptomele viscerale pelvine. Locația punctelor de declanșare este, de asemenea, evaluată.deși nu este necesar, testarea urodinamică a fluxului de presiune cu EMG se face adesea pe acești pacienți ca parte a unei disfuncții de anulare. Uroflow demonstrează adesea un model de flux mărit întrerupt, obstrucționat sau valsalva., Curbele de presiune înaltă-debit scăzut pot fi observate cu o creștere simultană a activității EMG care indică o activitate DYS-sinergică a podelei pelvine/a sfincterului extern.înainte de diagnosticarea PFD, este important să se excludă cauzele organice ale durerii pelvine legate fie de vezică, rect sau tractul genital (vezi Tabelul 1). Frecvent alte sindroame de durere vor coexista. Leziunile neurologice centrale sau periferice și entrapment nervoase post-chirurgicale sunt alte condiții în diagnosticul diferențial, de asemenea., Trebuie identificate toate locurile de durere și trebuie abordați toți factorii care pot incita inflamația. Aceasta include orală sau intravezicale agenți cunoscut pentru a atenua organ-regizat de durere, cum ar fi intravezicale dimetil sulfoxid (DMSO).

tratamentul

cea mai bună abordare a tratamentului PFD este multimodală. Urologie, ginecologie, gastroenterologie, psihiatrie, terapie fizică și managementul durerii toate pot contribui expertiza lor de specialitate pentru a aborda pacientul care poartă frecvent mai multe diagnostice și este adesea gestionat cu o multitudine de medicamente., Cu toate acestea, simptomele specifice ale viscerelor implicate în durerea pelvină trebuie abordate mai întâi pentru a determina nivelul de reacție la nivelul organului primar, abordând simultan disfuncția musculară a podelei pelvine. Un ghid simplu, dar de succes, pe care autorii îl folosesc pentru tratamentul PFD asociat cu sindroamele durerii pelvine este rezumat în tabelul 3 ca „6 P”., Câștigă percepție a muschilor pelvieni poate fi ușor realizat prin instruirea pacientului de a efectua inversă de exercitii Kegel,’ conștient de relaxare perineu ca în cazul în pentru a elibera flatus, și pentru a evita perioadele lungi de ședință sau haine stramte. Abordarea noastră este de a asigura un control adecvat al durerii, precum și al constipației. Utilizarea simultană a băilor calde de șezut ajută la facilitarea relaxării pelvine. Constipația trebuie evitată chiar până la punctul de a produce scaune libere din timp., Agenții osmotici sunt preferați catharticii și adesea folosim polietilenglicol (MiraLax, laboratoarele Braintree, Braintree, MA). Această abordare este contraindicată cu obstrucția intestinului.folosind cistita interstițială ca exemplu, terapiile direcționate către vezică includ antibiotice, pentosan, AINS și DMSO intravezical și, adesea, conferă o ușurare parțială sau pe termen scurt. Dimetil sulfoxidul intravesical (DMSO) acționează ca un agent antiinflamator, un anestezic local și un agent de curățare pentru radicalii liberi hidroxi intracelulari.8 se instilează de două ori mai mult de 50 mL de soluție 50%., Acesta poate fi administrat cu un cocktail de gentamicină, lidocaină, bicarbonat de sodiu și heparină. În tabelul 4 sunt prezentate diferite terapii orale fără organ. Amitriptilina a fost un tratament comun pentru viscerală sindroame dureroase, și are multe farmacologic afectează, inclusiv anticolinergice, anti-serotoninergice, antiadrenergic, antihistaminergic, și analgezic afectează.9 mecanismul exact de acțiune rămâne totuși necunoscut.Biofeedback-ul care implică EMG a demonstrat succes în mai multe studii în tratarea golirii disfuncționale, a simptomelor urinare, a durerii pelvine și a simptomelor intestinale funcționale., Electrozii intravaginali, Anali sau de suprafață sunt utilizați într-o sesiune tipică de 20 de minute pentru o durată de cel puțin 12 săptămâni. Reeducarea activității și funcției musculare a podelei pelvine are o rată de succes destul de ridicată la două treimi până la trei sferturi din pacienți. Necesită un nivel ridicat de motivație pentru pacient și îngrijitor, dar este minim morbid și relativ ieftin.masajul intern (masajul Theile) prin manipularea miofascială și eliberarea miofascială poate fi efectuat pentru a prelungi sau întinde mușchii pelvieni scurtați și tensionați., Acest lucru se poate face prin masaj transvaginal sau transanal atent al diferitelor grupuri musculare de către un terapeut fizic special instruit. Masajul progresiv lent pe o perioadă de cel puțin 12 săptămâni poate ajuta la creșterea gamei de mișcare a podelei pelvine și, în cazuri grave, chiar la biofeedback.exercițiile de relaxare și aplicarea căldurii pot spori eliberarea punctelor de declanșare care se găsesc frecvent la atașarea laterală a levatoarelor la linia arcuită., Punctele de declanșare reprezintă o creștere a tonusului muscular după tulpina cronică sau oboseala care poate fi o sursă de auto-generatoare de durere prin eliberarea locală de acid lactic sau alte substanțe nocive. Tratamentul pentru punctele de declanșare implică de obicei analgezie de hiperstimulare, cum ar fi întinderea, injectarea locală de agenți anestezici, stimularea electrică transcutanată (TENS) și acupunctura. Toate aceste tratamente acționează ca contra-iritante care modifică poarta centrală sau controlul pragului și au ca rezultat răspunsul prelungit.,acțiunea unui anestezic local injectat are efectul de a bloca răspunsul central.10 injectarea punctului de declanșare, împreună cu masajul ulterior, pot fi aplicate în cazuri dificile care nu răspund la masaj simplu și căldură și se efectuează de obicei transvaginal. Dacă injecția punctului de declanșare a avut succes, atunci masajul devine nedureros și o serie de injecții de obicei 3 puncte de declanșare pot fi administrate la 2-3 zile distanță pentru a prelungi răspunsul analgezic.,tratamentul cu relaxante musculare, predominant diazepam (2-10 mg, bid-QID), poate ajuta la controlul durerii acute, spasmului și la menținerea unui nivel adecvat de relaxare musculară pentru a continua cu biofeedback sau masaj. Lidocaină 5% plasturi au fost utilizate ca terapie topică pentru dureri cronice de spate inferioare,iar 5% unguente au fost de asemenea utilizate pentru aplicare pe vulvă, 11 și, anecdotic, pe vârful vaginal pentru sindroame dureroase. În plus, 2% unguent au fost utilizate pentru aplicarea pe meatul uretral pentru durere sau înainte de actul sexual.,neuromodularea electrică este definită ca orice proces de tratament care modifică funcția sistemului nervos și, astfel, modifică secundar organul final. Neuromodularea a fost folosită de zeci de ani sub formă de biofeedback, terapie medicamentoasă și terapie fizică. Dispozitivele neurostimulatoare includ acupunctura, stimularea nervului sacral și stimularea nervului pudendal, printre alte modalități.,

acțiunea propusă de stimulare a nervului sacral (SNS) pentru refractar incontinenta imperioasa, de urgență, și frecvența, implică inhibarea senzoriale afferents și tractului spinal interneuronilor implicate în vertebrală segmentară reflexe, precum și facilitarea anularea prin suprimarea paza reflex în cazurile idiopatice retenție urinară.12 Aferenții nervului Pudendal se consideră că au un rol inhibitor important asupra reflexului de golire., Deși studiile de cartografiere au arătat că S2 poartă aproape de două ori mai multe aferențe pudendale decât S3, stimularea S3 determină o stimulare eferentă motorie mai mică a extremității inferioare. Cu toate acestea,în 7-18%, distribuția aferentă pudendală poate fi absentă de la S3 și limitată la o rădăcină diferită (S2) cu totul, 13 conducând la o potențială lipsă de răspuns într-un procent mic, dar discret, de cazuri.

The SNS device most commonly used by urologists is InterStim® manufactured by Medtronic, Minneapolis, MN (see figure 3)., Un test de stimulare a procesului este efectuat inițial ca o procedură în ambulatoriu. Folosind ghidarea fluoroscopică, plumbul percutanat este plasat în foramenul sacral S3 pentru a stimula nervul S3 și este conectat la un generator exterior asemănător unui pager. Plasarea este verificată în sala de operație cu un burduf al gluteului și/sau o senzație de tragere în organele genitale. Dacă pacientul demonstrează o îmbunătățire de cel puțin 50% a simptomelor în perioada de probă de 1-2 săptămâni, plumbul temporar este înlocuit cu un generator de impulsuri intern permanent care este implantat în fesa superioară., Este aprobat de FDA pentru utilizarea în frecvența urinară refractară și incontinența urgentă și urgentă, precum și retenția urinară idiopatică non-obstructivă. Aproximativ 60-70% dintre pacienți „absolvă” de la prima la a doua etapă și câteva mii de dispozitive au fost plasate în ultimii șapte ani.în studiul inițial multicentric din Statele Unite, 14 64% dintre pacienți au prezentat o reducere mai mare de 50% a simptomelor. Întreruperea tratamentului a dus la revenirea la valoarea inițială a simptomelor., Aproximativ 50% dintre cei care nu au răspuns inițial vor răspunde la o a doua încercare de „salvare” la plasarea plumbului. În seria originală, migrarea plumbului la cei cu dispozitive permanente a fost de 8,4%, iar infecția rănilor a fost de 6%. Cu toate acestea, seria originală a implicat o incizie formală până la sacrum, unde plumbul a fost suturat la periostul sacral. Plasarea percutanată a plumbului și plasarea subcutanată a generatorului minimizează riscul de infecție și fac revizuirea chirurgicală mai puțin morbidă.,studiile Multiple asupra pacienților cu SNS și IC / durere pelvină au arătat o reducere semnificativă a scalelor de durere analogică vizuală, reducerea frecvenței urinare15-18, scăderea severității și duratei durerii, îmbunătățirea calității vieții scoruri și incontinență fecală redusă.19 Într-un alt studiu de Everaert20 de pacienți cu refractare dureri pelvine, tratați cu SNS, 60% au mers pe la permanent impuls generator de implantare, și toți pacienții au avut un >50% reducere durabilă a durerii la 36 de luni de urmărire., Cu toate acestea, atunci când durerea pelvină a fost singurul scop de tratament al SNS, rezultatele nu au fost la fel de reușite.21

stimularea nervului electric transcutanat (TENS) implică plasarea a doi electrozi suprapubic la aproximativ 10-15 cm distanță. Stimularea se administrează la intensitate maximă tolerabilă timp de până la 2 ore de două ori pe zi. Se crede că inhibă contracția detrusorului prin influențarea anterioară cutanată ramură a nervului iliohipogastric, sau prin inhibarea pelviene splanchnic afferents care se alătură hipogastrice inferioare plexul.,22 deși este ușor de aplicat, există date contradictorii cu privire la faptul dacă are ca rezultat modificări urodinamice demonstrabile și trebuie utilizat pentru perioade lungi de timp.stimularea directă a nervului pudendal este o altă opțiune alternativă nouă. Dispozitivul microstimulator Bion® (reîncărcabil), de la Advanced Bionics corp., Valencia, CA, este implantat percutanat lângă nervul pudendal din canalul Alcock. Se efectuează un test de screening percutanat pentru a evalua capacitatea de reacție., Un test pozitiv va duce la o creștere cu mai mult de 50% a volumului vezicii urinare la prima contracție involuntară a detrusorului sau la capacitatea maximă a vezicii urinare. După implantarea dispozitivului wireless permanent, acesta este programat prin semnale de telemetrie de radiofrecvență. Bateria internă de litiu este reîncărcată zilnic, în timp ce pacientul se așează pe un tampon de scaun special conceput alimentat de o priză de perete. Încă în faza de studiu, rezultatele la începutul lunii 6 au evidențiat o reducere mai mare de 50% a episoadelor zilnice de incontinență și creșterea volumului anulat și a capacității vezicii urinare.,Neuromodularea cu SNS este considerată în prezent standardul terapiei de îngrijire pentru incontinența de urgență/frecvență și urgență refractară din punct de vedere medical și retenția urinară idiopatică. Sunt necesare analize ulterioare și studii mai mari pentru a asigura eficacitatea pe termen lung atât a SNS, cât și a Bion, cu toate acestea, aceste tehnologii reprezintă opțiuni grave, viabile și promițătoare pentru disfuncția refractară de anulare — cu sau fără — PFD concomitent sau durere pelvină.,disfuncția podelei pelvine, asociată cu durerea pelvină sau disfuncția de anulare, reprezintă o entitate clinică a bolii care abia recent a câștigat o apreciere mai largă. Implicarea în mai multe specialități este importantă pentru o abordare optimă axată pe pacient. Progresele de tratament mai noi sunt disponibile pentru pacienții cu simptome mai refractare, dar majoritatea pacienților vor răspunde favorabil protocolului simplificat mai puțin invaziv (vezi Tabelul 3) pe care autorii l-au utilizat.

• 1. Mathias SD, Kuppermann M și Liberman RF., Durerea pelvină cronică: prevalența, calitatea vieții legate de sănătate și corelațiile economice. Obstet Gynecol. 1996. 87: 321-7
• 2. Reiter RC. Un profil al femeilor cu dureri pelvine cronice. Clin Obstet Gynecol. 1990. 33:130-6.
• 3. McNaughton Collins M, Stafford RS, et al. Cât de comună este prostatita? Un sondaj național de vizite la medic. J Urol. 1998. 159: 1224-8.
• 4. Messelink E. J. Vezica hiperactivă și rolul mușchilor pelvieni. BJU Int. 1999. 83 supl 2: 31-5.
• 5. Howard FM. Sindromul Durerii Pelviene. În: Howard FM, ed. Durere Pelvină., Diagnostic și Management. Lippincott W& W. Philadelphia. 2000. pp429-32.
• 6. Zermann DH, Ishigooka M, Doggweiler R, și colab. Prostatita cronică: un sindrom de durere miofascială? Infectează Urol. 1999. 12:84-6.
• 7. Perry, CP. Sesizare Somatică. În: Howard FM, ed. Durere Pelvină. Diagnostic și Management. Lippincott W& W. Philadelphia. 2000. pp 485-9.
• 8. Wein AJ și Hanno PM. Obiective pentru terapia vezicii dureroase. Urologie. 2002. 59 supl. 5A: 68-73.
• 9. Rovner E, Propert KJ, Brensinger C, și colab., De Cistita Interstitiala baza de Date Grupul de Studiu: Tratamente utilizate la femeile cu cistita interstitiala: cu cistita interstitiala baza de date studiu de experiență. Urologie. 2000. 56:940-5.
• 10. Slocumb JC. Managementul operativ al durerii pelvine abdominale cronice. Clin Obstet Gynecol. 1990. 33:196-204.
• 11. Zolnoun DA, Hartmann KE, și Steege JF. Peste noapte 5% unguent lidocaină pentru tratamentul vestibulitei vulvare. Obstet Gynecol. 2003. 102:84-7.
• 12. Leng WW, Cancelar MB. Cum funcționează neuromodularea stimulării nervoase sacre. Urol Clin N Am. 2005. 35:11-8.
• 13., Huang JC, Deletis V, Vodusek DB și colab. Conservarea aferențelor pudendale în rizotomiile sacre. Neurochirurgie. 1997. 41: 411-5
• 14. Medtronic neurologic, Minneapolis, MN. Datele transmise FDA 1998.
• 15. CV-ul Comiter. Neuromodularea sacrală pentru tratamentul simptomatic al cistitei interstițiale refractare: un studiu prospectiv. J Urol. 2003. 169:1369-73.
• 16. Maher CF, Carey MP, Dwyer PL, et al. Neuromodularea rădăcinii nervoase sacrale percutanate pentru cistita interstițială intractabilă. J Urol. 2001. 165:884-6.
• 17. Peters KM, Carey JM, și Konstandt DB., Neuromodularea sacrală pentru tratamentul cistitei interstițiale refractare: rezultate bazate pe tehnică. Int Urogynecol J Disfuncția Podelei Pelvine. 2003. 14:223-8.
• 18. Siegel S, Paszkiewicz E, Kirkpatrick C, și colab. Stimularea nervului Sacral la pacienții cu durere pelvină cronică intractabilă. J Urol. 2001. 166:1742-5.
• 19. Pettit PD, Thompson JR, și Chen AH. Neuromodularea sacrală: noi aplicații în tratamentul disfuncției podelei pelvine feminine. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002. 14:521-5.
• 20. Everaert K, Kerckhaert W, Caluwaerts H și colab., Un studiu prospectiv randomizat care compară Etapa 1 cu etapa 2 implantarea unui generator de impulsuri la pacienții cu disfuncție a podelei pelvine selectați pentru stimularea nervului sacral. Eur Urol. 2004. 45:649-54.
• 21. Paszkiewicz EJ, Siegel SW, Kirkpatrick C, și colab. Stimularea nervului Sacral la pacienții cu durere pelvină cronică, greu de rezolvat. Urologie. 2001. 57 (6 supl 1):124
• 22. Van Balken dl, Vergunst H, și Bemelmans BLH. Utilizarea dispozitivelor electrice pentru tratamentul disfuncției vezicii urinare: o revizuire a metodelor. J Urol. 2004. 172:846-51.
• 23. Bosch R, Groen J., Tratamentul incontinenței urinare refractare de urgență de către un nou ministimulator de nerv pudendal implantabil minim invaziv. J Urol. 2004. 171 supl 4: 130. Rezumat 488.
• 24. Bø K. formarea musculară a podelei pelvine este eficientă în tratamentul incontinenței urinare de stres feminin, dar cum funcționează? Int Urogynecol J. 2004. 15:76-84.