Digoxin overdose

Also known as: Cardiac glycoside toxicity, digoxin toxicity, digoxin poisoning

Description of the problem

Digoxin is commonly used for the treatment of atrial fibrillation, especially with co-existing congestive heart failure. Cardiac glycosides, including digoxin, inhibit the sodium-potassium-ATPase, resulting in increased intracellular sodium and increased extracellular potassium., Creșterea sodiului intracelular determină în cele din urmă creșterea calciului intracelular și creșterea inotropiei. Calciul intracelular excesiv poate duce la post-depolarizări întârziate, ceea ce poate duce la contracții și disritmii premature.toxicitatea digoxinei poate apărea în mediul acut sau cronic. Este mai probabil ca toxicitatea acută să determine o persoană mai tânără în urma unei supradoze acute. Greața, vărsăturile, hiperkaliemia și disritmiile sunt frecvente., Toxicitatea cronică a digoxinei apare frecvent la vârstnici ca urmare a scăderii clearance-ului digoxinei, fie datorită scăderii funcției renale, fie datorită interacțiunilor medicamentoase. Greața, starea de rău și slăbiciunea sunt descoperiri frecvente în toxicitatea cronică a digoxinei.toxicitatea acută a digoxinei diferă semnificativ de toxicitatea cronică a digoxinei toxicitatea acută a digoxinei este probabil să provoace simptome gastro-intestinale, cum ar fi anorexie, greață, vărsături și dureri abdominale. Modificările vizuale, inclusiv modificarea viziunii culorilor, sunt bine descrise. Hiperkaliemia este frecvent observată și este prognostică (vezi mai jos).,toxicitatea cronică, în schimb, este mai greu de diagnosticat și are un debut mai insidios al simptomelor. Simptomele gastrointestinale pot fi mai puțin pronunțate decât în cazul toxicității acute. Manifestările neurologice, cum ar fi letargia, oboseala, confuzia și slăbiciunea, sunt frecvente. Hiperkaliemia sau hipokaliemia pot fi observate.punctele cheie ale managementului sunt următoarele: 1) Evaluarea și stabilizarea căilor respiratorii, a respirației și a circulației. 2) Determinați dacă există indicații pentru administrarea fragmentelor fab imune de digoxină., 3) administrați o doză adecvată de fragmente de Fab așa cum este indicat.cu siguranță, orice pacient cu o cale aeriană neprotejată trebuie să aibă măsuri avansate ale căilor respiratorii, inclusiv intubarea endotraheală. Dacă sunt prezente hiperkaliemie sau disritmii care pun viața în pericol, pacientul trebuie să primească fragmente de fab imun digoxin.

puncte de tratament care nu trebuie ratate

obțineți o concentrație plasmatică a potasiului.obțineți o electrocardiogramă cu 12 plumb.

monitorizați semnele de hipoperfuzie de organ final, inclusiv adecvarea administrării și perfuzia renală.,

administrați fragmente de fab imun digoxină așa cum este indicat.diagnosticul toxicității digoxinei este în primul rând un diagnostic clinic bazat pe simptome, precum și pe electrocardiogramă și potasiu. Nivelurile de digoxină pot fi obținute, dar nu ar trebui să fie singura bază pentru determinarea toxicității digoxinei.datorită indicelui terapeutic îngust al digoxinei, pacienții pot fi toxici de digoxină cu concentrații terapeutice de digoxină. În plus, o concentrație crescută de digoxină nu se traduce prin toxicitate digoxină.diverse alte glicozide cardiace, inclusiv plante (e.,g., oleandru, crin din vale etc.) poate provoca toxicitate glicozidică cardiacă. La acești pacienți, o concentrație detectabilă de digoxină poate ajuta la confirmarea diagnosticului, dar deoarece testul este conceput special pentru a măsura digoxina, interpretarea valorii absolute a nivelului nu este utilă, iar nivelul poate fi utilizat numai pentru a confirma expunerea, nu pentru a evalua gradul de expunere.concentrațiile de digoxină liberă pot fi obținute pentru a ajuta la diferențierea între substanțele endogene asemănătoare digoxinei, precum și la măsurarea concentrațiilor de digoxină circulantă după terapia antidotală.,

valori normale de laborator

o concentrație serică terapeutică a digoxinei trebuie să fie de 0,8-2,0 ng/mL.concentrația normală a potasiului seric ar trebui să fie de 3,5-5 mEq/L.

de unde știu că este ceea ce are pacientul?

constelația de simptome gastro-intestinale, împreună cu hiperpotasemie și o electrocardiograma demonstrează blocuri AV, bradicardie, sau ventriculare aritmii, împreună cu o concentrația de digoxină în limita superioară a valorilor normale sau crescute concentrația de digoxină ar trebui să facă medicul suspect acută toxicitate digitalică.,constatarea slăbiciunii și a stării de rău, în special la un pacient vârstnic cu insuficiență renală, care este pe digoxină, ar trebui să facă ca clinicianul să suspecteze toxicitatea cronică a digoxinei.

diagnosticul diferențial

hiperkaliemia este observată cel mai adesea cu insuficiență renală sau potasiu administrat exogen. Alte medicamente pot provoca ocazional hiperkaliemie, la fel ca unele tulburări endocrine.bradicardia sau tulburările de conducere pot fi observate cu alte medicamente, inclusiv beta-blocante și blocante ale canalelor de calciu., Boala cardiacă subiacentă, inclusiv ischemia acută, poate prezenta cu siguranță tulburări de conducere acută și greață.unii pacienți, inclusiv nou-născuții, femeile însărcinate și pacienții cu insuficiență renală, hemoragie subarahnoidă, insuficiență hepatică și acromegalie, pot avea substanțe endogene asemănătoare digoxinei, determinând concentrații fals crescute de digoxină.

teste de confirmare

o concentrație serică de digoxină poate fi obținută pentru a ajuta la confirmarea expunerii la digoxină. Este important să ne amintim că o concentrație crescută de digoxină nu implică toxicitate digoxină., În mod similar, un pacient poate fi toxic dintr-o glicozidă cardiacă în timp ce are o concentrație terapeutică de digoxină.

tratament Specific

prima prioritate în tratament este asigurarea faptului că pacientul are o cale respiratorie și respirație adecvate. Pacienții care sunt bradicardici pot primi atropină 0, 5 mg IV, deși orice răspuns este probabil să fie tranzitoriu și minim.pacienții trebuie evaluați pentru administrarea fragmentelor de fab specifice digoxinei (anticorpi). Acei pacienți care sunt hiperkalemici sau au disritmii care pun viața în pericol trebuie să primească fragmente de fab imun digoxină.,hiperkaliemia indusă de glicozide cardiace trebuie tratată cu fragmente de fab specifice digoxinei. Acești anticorpi vor reduce în mod eficient hiperkaliemia datorată glicozidelor cardiace. Cu toate acestea, pacienții cu disfunție renală subiacentă, care sunt hiperkalemice din cauza insuficienței renale subiacente, pot avea nevoie de tratamente tradiționale pentru hiperkaliemie. Cu toate acestea, dacă se crede că hiperkaliemia se datorează unei glicozide cardiace, inclusiv digoxinei, tratamentul primar este pur și simplu anticorpii specifici digoxinei.,în mod tradițional, administrarea de calciu pentru tratarea hiperkaliemiei induse de digoxină a fost contraindicată. Date mai noi au pus acest lucru în discuție. Cu toate acestea, având în vedere că tratarea hiperkaliemiei cu alți agenți decât fragmentele fab imune de digoxină nu reduce mortalitatea, este cel mai sigur să continuăm să evităm calciul în cazurile de hiperkaliemie indusă de digoxină recunoscută.trebuie remarcat faptul că digoxina nu este îndepărtată eficient prin tehnici de eliminare extracorporeală, inclusiv hemodializă.,

medicamente și doze

decizia de a trata un pacient otrăvit cu glicozide cardiace trebuie să se bazeze pe prezența hiperkaliemiei sau a disritmiilor care pun viața în pericol.pentru toxicitate acută cu o concentrație necunoscută de digoxină și o cantitate necunoscută ingerată, 10 flacoane pot fi administrate empiric pentru adulți sau 5 flacoane pentru copii. Pentru toxicitate cronică, aceste doze vor supra-estima probabil cantitatea de fragment de fab imun digoxină necesară. Un flacon de fragmente imune de digoxină se leagă la 0,5 mg de digoxină.,dacă concentrația de digoxină este cunoscută și pacientul a ingerat digoxină, se poate utiliza următoarea formulă: numărul de flacoane = (concentrația serică de digoxină) x (greutatea pacientului în kilograme) / 100. Greutatea pacientului trebuie să fie în kilograme, iar concentrația de digoxină trebuie să fie în ng/mL. În cazurile de toxicitate cronică fără instabilitate hemodinamică evidentă, s-ar putea lua în considerare o „inversare parțială” în care se administrează jumătate din doza calculată de inversare.,pentru o ingestie acută, dacă cantitatea de digoxină este cunoscută, cantitatea de flacoane care trebuie administrate = (cantitatea de digoxină ingerată în mg) / (0, 5)

cazuri refractare

pacienții cu insuficiență renală pot avea recurența simptomelor după ce molecula de digoxină se separă de fragmentele Fab. Această disociere poate apărea la câteva zile după tratamentul inițial și trebuie tratată cu fragmente suplimentare de Fab.,

monitorizarea, urmărirea și dispunerea bolii

răspunsul așteptat la tratament

după administrarea fragmentelor fab imune de digoxină, orice hiperkaliemie datorată toxicității glicozidelor cardiace ar trebui să se îmbunătățească. În plus, disritmiile ar trebui să se corecteze în următoarea jumătate de oră.dacă a fost administrată o doză adecvată de fragmente de fab imun digoxină și nu există nicio modificare a hemodinamicii, trebuie luată în considerare căutarea etiologiilor alternative.,monitorizarea pacienților trebuie să li se observe electroliții și electrocardiograma. Măsurarea concentrațiilor de digoxină nu este fiabilă în urma administrării fragmentelor de fab imun digoxină.digoxina, ca și alte glicozide cardiace, inhibă ATPaza de sodiu-potasiu. Această inhibiție are ca rezultat o creștere a potasiului extracelular și o creștere a sodiului intracelular. Creșterea sodiului intracelular determină creșterea calciului intracelular prin schimbătorul de sodiu / calciu., Creșterea calciului intracelular este responsabilă de creșterea inotropiei la doze terapeutice și de creșterea post-depolarizărilor și a disritmiilor la doze toxice.

Epidemiologie

în anii 1780, planta foxglove (din care este derivată digoxina) a fost utilizată în tratamentul insuficienței cardiace congestive. Acesta continuă să fie utilizat mai mult de 230 de ani mai târziu pentru tratamentul fibrilației atriale, mai ales dacă există insuficiență cardiacă congestivă coexistentă sau disfuncție ventriculară stângă., În ultimii ani, numărul pacienților admiși cu toxicitate digoxină a rămas stabil, deși utilizarea fragmentelor de fab imun digoxină a crescut.prognosticul pentru toxicitatea acută a digoxinei se corelează direct cu mortalitatea. Fără fragmente de fab imun digoxină, un nivel de potasiu mai mare de 5 mEq/L este asociat cu o mortalitate de 50%, în timp ce un nivel de potasiu mai mare de 5,5 mEq/l este asociat cu o mortalitate de 100%.

considerații speciale pentru profesioniștii din domeniul sănătății care alăptează și aliate.

N / a

care sunt dovezile?,

Eicchorn, EJ, Gheorghidae, M. „Digoxin”. Prog Cardiovasc Dis.. vol. 44. 2002. punctele 251-66.

Hussain, Z, escrocherie, J, Hauptman, PJ. „Digoxin use and digoxin toxicity in the Post-DIG Trial Era”. Carte De J Nu Reușesc.. vol. 12. 2006. punctele 343-6.

Fiziopatologie

Smith, TW. „Digoxină. Mecanisme de acțiune și utilizare clinică”. În Engl J Med.. vol. 318. 1988. p. 358-65.

Matthews, GG. Fiziologia celulară a nervului și a mușchilor. 1998.

prezentare clinică

Ma, G, Brady, WJ, Pollack, M. „manifestări electrocardiografice: toxicitate digitalică”. J Emerg Med. vol., 20. 2001. pp. 145-52.

Lip, GYH, Metcalfe, MJ, Dunn, FG. „Diagnosis and treatment of digoxin toxicity”. Postgrad Med J.. vol. 69. 1993. pp. 337-9.

Dasgupta, A. „Endogenous and exogenous digoxin-like immunoreactive substances”. Am J Clin Pathol.. vol. 118. 2002. pp. 132-40.

TREATMENT

Antman, EM, Wenger, TL, Butler, VP. „Treatment of 150 cases of life-threatening digitalis intoxication with digoxin-specific Fab antibody fragments: final report of a multicenter study”. Circulation. vol. 81. 1990. pp. 1744-52.

Hauptman, PJ, Kelly, RA. „Digoxin”. Circulation.,. vol. 99. 1999. p. 1265-70. de ce sa alegi o masina? „Efectele calciului intravenos la pacienții cu toxicitate digoxină”. J Emerg Med. 2009; 5 februarie.

Smith, TW. „New advances in the assessment and treatment of digitalis toxicity”. J Clin Pharmacol.. vol. 25. 1985. punctele 522-8.