deficit de hormon de Creștere la adulți

De T. Kearney, MBBS, MRCP și D. G. Johnston, FRCP, Dr.

deficitul de hormon de creștere

deficitul de hormon de creștere (GHD) este definit ca eșecul de a monta răspunsuri satisfăcătoare ale hormonului de creștere la testele de provocare, în comparație cu controalele. Trebuie remarcat faptul că nivelurile de GH sunt fiziologic mai mici la bărbați și la vârsta înaintată și sunt mai mari în obezitate. Din punct de vedere clinic relevante deficit de GH la adulti este de obicei asociat cu o stimulat GH nivel de mai puțin de 6mU/L. incidența adult debutul deficit de hormon de creștere (AOGHD) este necunoscută, dar este estimat a afecta aproximativ 10 milioane de oameni pe an în Regatul Unit., Majoritatea cazurilor apar ca urmare a tumorilor hipofizare sau a tratamentului acestora (vezi Panelul 1) și, prin urmare, AOGHD este de obicei asociat cu alte deficiențe endocrine. Studiile sugerează că adulții cu deficit de hormon de creștere au o morbiditate și mortalitate mai mare decât omologii lor, care pot fi ameliorați prin înlocuirea hormonului de creștere.,

Panel 1: Causes of congenital GHD
Congenital malformations	Craniopharyngiomas Dermoid cysts Arterio-venous malformations
Idiopathic (GHD diagnosed at some stage in childhood)	Isolated GHD Idiopathic hypopituitarism

Causes of GHD

GHD may be congenital (Panel 1) or acquired (Panel 2)., Aproximativ 50% dintre copiii cu GHD idiopatică vor continua să fie deficitari la retestarea ca adulți; cu toate acestea, AOGHD apare de obicei ca urmare a deteriorării glandei pituitare. Cauzele comune includ adenoame nefuncționale, craniofaringioame, prolactinoame, radioterapie sau intervenții chirurgicale.,cess, syphilis

Infiltrations Sarcoid, histiocytosis X, cholesteatoma, haemochromatosis Trauma Head injury Infarction Pituitary apoplexy Iatrogenic Surgery, radiotherapy Abbreviations: ACTH (adenocorticotrophic hormone); FSH (follicle stimulating hormone); LH (luteinising hormone); TSH (thyroid stimulating hormone)

Clinical Features of AOGHD

The effects of GHD are widespread., Simptomele și semnele asociate cu AOGHD sunt prezentate în Panoul 3., Subiectele pot afișa, de asemenea, simptome si semne referitoare la glanda pituitară, masă și endocrine asociate deficiențe sau excese

Panel 3: caracteristici Clinice de AOGHD

Simptome de Depresie, anxietate, memorie slabă, vitalitate redusă, izolare socială, stare generală de rău, slăbiciune, slaba toleranta la efort, ușor oboseala, cresterea in greutate
Semne de obezitate Centrală, ridicată talie:șold raport, bine încrețituri în jurul ochilor, îmbătrânire prematură

efecte Metabolice de AOGHD

Efecte asupra compoziției corporale
greutatea Totală a corpului, În cele mai multe studii, greutatea totală a corpului este afectată de AOGHD., Cu toate acestea, un studiu suedez a sugerat o creștere medie în greutate de 7,5 kg la masculi și de 3,6 kg la femele cu AOGHD, comparativ cu greutate prezis de măsurători de înălțime. Cu toate acestea, majoritatea studiilor nu arată nicio modificare a greutății corporale cu înlocuirea GH, sugerând că GHD poate să nu fie important din punct de vedere etiologic.
prezența deficiențelor hipofizare multiple pare să favorizeze creșterea în greutate.

masa Musculara (LBM) cele Mai multe studii au demonstrat o reducere medie a LBM de 7 spre 8% (aproximativ 4 până la 5 kg) în AOGHD subiecți, comparativ cu martorii sănătoși., În majoritatea studiilor, terapia de substituție cu GH (GHR) a arătat o creștere a LBM cu o medie de 2, 5 până la 5 kg. Acest efect este observat atât la adulți, cât și la copii cu GHD. Modificări similare sunt observate în masa musculară scheletică și în zona secțiunii transversale a mușchiului coapsei.masa grasă masa grasă este crescută cu 4 până la 8% la subiecții cu AOGHD. Excesul de grăsime este distribuit central și visceral, așa cum arată imagistica RMN și CT, și există o creștere a raportului talie-șold. Acest model particular de depunere a grăsimilor este asociat cu un risc crescut de boli cardiovasculare., GHR reduce masa de grăsime cu aproximativ 4 până la 6 kg atât la subiecții cu GHD adulți, cât și la copii, cu cel mai mare efect asupra grăsimii abdominale și viscerale.volumul fluidului apa totală a corpului, în special apa extracelulară, este redusă la acești subiecți. Volumul plasmatic redus și volumul total al sângelui pot contribui la reducerea apei extracelulare. În cazul terapiei cu GH se observă o creștere a volumului plasmatic și a volumului total de sânge (de aproximativ 400 ml) și poate fi secundară acțiunii antinatriuretice a acestui hormon., Acesta poate fi un efect direct asupra tubulilor renali sau poate apărea din cauza modificărilor sistemului renină-angiotensină.rata fracturilor un studiu retrospectiv a demonstrat o rată a fracturilor semnificativ mai mare la subiecții mai în vârstă cu GHD comparativ cu grupurile de control (24,1% față de 11,8%, respectiv). Nu există date disponibile privind efectul înlocuirii GH asupra ratei fracturilor.studiile privind densitatea minerală osoasă (DMO) au demonstrat reducerea DMO la diferite locuri anatomice (antebraț, coloană vertebrală, gât femural), precum și DMO totală a corpului., Biopsiile osoase sunt în concordanță cu mineralizarea osoasă întârziată. Nu s-a demonstrat că trei luni de tratament cu GH afectează masa osoasă; cu toate acestea, în unele studii, șase sau 12 luni de tratament au crescut DMO cu 4 până la 10%, efectele menținându-se la doi ani. Efectele sunt cele mai dramatice la cei cu DMO inițială mai mică. Aceste rezultate nu au fost demonstrate în mod uniform; unele studii au arătat reducerea DMO după 12 luni de tratament, DMO crescând ulterior în timp ce tratamentul continuă. Gh pare să stimuleze remodelarea oaselor., Biopsiile osoase după între șase și 12 luni de tratament au arătat o resorbție redusă și o formare crescută a osului cortical. Studiile care examinează efectele hormonului de creștere asupra vitaminei D, hormonului paratiroidian (PTH), calciului seric și fosfatului au produs rezultate inconsistente.
În rezumat (Tabelul 1), AOGHD este asociat cu o densitate minerală osoasă redusă și o creștere a ratei fracturilor. GH are un efect anabolic, care pare a fi bifazic; inițial, resorbția osoasă este stimulată urmată de formarea osoasă, rezultând un câștig net de masă osoasă., Efectul asupra ratei fracturilor rămâne necunoscut.

Tabelul 1: Rezumat al efectelor GHR pe metabolismul osos
Parametru măsurat	AOGHD vs control	Efect de GH înlocuirea
Fractura rata	24.1% vs 11.,le	a Crescut de la 6 și 12 luni
Urinar pyridinolones (marker de resorbție osoasă)	mai Mare, cu mai multe deficiente de hormon doar	Crește de la 6 luni
biopsia Osoasă	mineralizare Întârziată	resorbție Redusă, formarea crescută
Calciu, hormonul paratiroidian, vitamina D	Variabila	Variabila

forța Musculară forța Musculară pare a fi redus în paralel cu reducerea masei musculare văzut în AOGHD subiecte., Exercițiul redus, ca urmare a oboselii ușoare, poate fi un factor care contribuie. GHR dus la creșterea membrelor brâu puterea după șase luni și a crescut cvadriceps puterea după 12 luni, cu normalizarea văzut după trei ani de tratament.

Exercițiu Exercițiu de performanță performanță la cei cu AOGHD, ca determinată de maximă absorbție de oxigen, este de aproximativ 72 la 82% din valoarea prezisă., Terapia cu GH a dus la normalizarea toleranței la efort cu șase luni, probabil ca urmare a creșterii masei musculare, deși se știe că IGF-1 stimulează formarea globulelor roșii, care poate fi un factor care contribuie.datele privind speranța de viață a sistemului Cardiovascular sugerează că persoanele cu hipopituitarism la înlocuirea de rutină (de ACTH, tiroxină și steroizi sexuali atunci când apar deficiențe) au o speranță de viață redusă, cu o creștere a mortalității cardiovasculare; rata standardizată a mortalității (SMR) este de 1,74. Aceasta este atribuită în principal bolii cerebrovasculare crescute (SMR=3.,39), în special la femei (SMR=4, 91). Studii mai recente susțin aceste date, deși mortalitatea crescută pare să fie mai mică decât cea percepută inițial. Cu toate acestea, aceste rezultate nu sunt găsite uniform. Efectul GHR asupra mortalității rămâne necunoscut.

Ateroscleroza În majoritatea studiilor, aterosclerotice factori de risc, cum ar fi indicele de masa corporala (IMC), talie:raportul șold (WHR) și un profil lipidic anormal, sunt crescute la subiecții cu AOGHD. Hipertensiunea arterială și factorii protrombotici (adică inhibitorul activatorului de plasminogen-1 și fibrinogenul) pot fi, de asemenea, crescuți., Ecografia arterelor carotide a arătat o formare crescută a plăcii la subiecții hipopituitari și markeri ai aterosclerozei (adică grosimea intimei-medială carotidă și conformitatea aortică) sugerează, de asemenea, o boală crescută. Studiile sugerează o îmbunătățire a IMC, WHR și profilul lipidic (vezi mai jos) în urma GHR. Efectele asupra celorlalți parametri menționați sunt contradictorii sau necunoscute.structura și funcția cardiacă studiile ecocardiografice sugerează în mod variabil reducerea masei ventriculare stângi, reducerea grosimii peretelui ventricular stâng și afectarea funcției diastolice în AOGHD., La alte grupuri de pacienți, se consideră că aceste constatări indică boală miocardică precoce și/sau ischemie. Semnificația rămâne necunoscută la subiecții GHD.
într-un studiu, s-a constatat că șase luni de GHR măresc masa ventriculului stâng cu 18%, volumul accidentului vascular cerebral cu 28% și debitul cardiac cu 43%. Acest efect s-a menținut la trei ani, deși acești parametri au scăzut la valoarea inițială după întreruperea tratamentului. Din nou, rezultatele au fost variabile.,metabolizare metabolizarea lipidelor majoritatea studiilor efectuate la subiecți cu AOGHD demonstrează o creștere a nivelului total de colesterol, LDL-colesterol și trigliceride, în asociere cu un nivel scăzut de HDL. Acest profil lipidic pro-aterogen poate fi ameliorat prin înlocuirea GH (Tabelul 2), deși rezultatele au fost variabile. Cu toate acestea, unele studii au demonstrat niveluri crescute de lipoproteină-a cu terapia cu GH, care poate fi pro-aterogenă.metabolismul carbohidraților hipopituitarismul netratat este asociat cu creșterea sensibilității la insulină și reducerea depozitelor de glicogen., Înlocuirea GH este asociată cu o creștere inițială a nivelului de glucoză și insulină în condiții de repaus alimentar (Tabelul 2). Cu toate acestea, rezistența la insulină pare să fie redusă după o terapie mai prelungită, posibil ca urmare a modificărilor compoziției corporale, în special a reducerii obezității centrale.metabolismul proteinelor sinteza și fluxul de proteine sunt reduse în AOGHD. Înlocuirea cu GH determină o creștere non-susținută a sintezei proteinelor (Tabelul 2).,îndoite trigliceride
Scăderea HDL-colesterolului

Scăderea sau nici o schimbare în total și LDL-colesterol
Nici o schimbare sau scădere în total, trigliceride
Nici o schimbare sau de creștere a HDL-colesterol
Crește sau nici o schimbare în lipoproteine-o Unde au fost contradictorii constatările, rezultatul a fost găsit în majoritatea studiilor este tipărite cu litere aldine

Calitatea vieții (QOL)
QOL este dificil să se măsoare și diverse chestionare au fost angajate, comparațiile între studii dificil., Unele studii au arătat reducerea QOL în AOGHD, care poate fi proporțională cu durata GHD. Caracteristicile contributive includ niveluri reduse de energie, labilitate emoțională, relații sexuale slabe și izolare socială sporită. S-au demonstrat, de asemenea, abilități slabe de memorie și concentrare. Majoritatea studiilor au arătat o îmbunătățire a QOL raportate, în special în starea de spirit, concentrare, memorie și nivelurile de energie, după șase luni de GHR.

regimuri de dozare

GH este disponibil sub formă de injecție subcutanată, administrată prin intermediul unui dispozitiv pen., Un regim de substituție utilizat în mod obișnuit la adulți este inițierea tratamentului cu o doză de 0, 125 UI/kg și săptămână, care este împărțită în șapte injecții nocturne. Doza este apoi crescută, după cum este necesar. Nivelurile plasmatice de IGF-1 sunt utilizate pentru a evalua răspunsul la terapie, scopul fiind menținerea acestuia spre capătul superior al intervalului normal corespunzător vârstei și sexului. Femelele par să aibă un răspuns mai marcat la GH decât bărbații.,reacțiile Adverse cele mai frecvente reacții adverse ale terapiei cu hormoni de creștere (Tabelul 3) sunt atribuite acțiunii antinatriuretice a hormonului și răspund rapid la reducerea dozei. Acestea apar mai ales la bărbații vârstnici, la cei care au creșteri dramatice ale nivelurilor de IGF-1 ca răspuns la terapia cu GH și la cei la care terapia a fost inițiată cu o doză mare.
complicațiile Rare includ raportări de hipertensiune intracraniană benignă (BIH), hipertensiune arterială, fibrilație atrială, dezvoltarea encefalocelului, tinitus și ginecomastie., Rapoartele anterioare au sugerat că terapia cu GH poate crește dezvoltarea atât a malignităților hematologice, cât și a celor solide. Nu există date clare pentru acest lucru în prezent, dar se subliniază faptul că nivelurile dorite de GH sunt fiziologice, nu excesive.

Tabelul 3: frecventă reacție adversă ratele
reactii Adverse	Eveniment (procente)
retenție de Lichide	37.4
Artralgii	19.1
dureri Musculare	15.,7

Contraindicații

contraindicațiile Absolute includ dovezi de orice tumoră activă, BIH, în timpul sarcinii și post-transplant renal. Contraindicațiile Relative includ o leziune hipofizară agresivă anterioară sau insuficiență cardiacă, renală sau hepatică (în principal din cauza riscului posibil de supraîncărcare a fluidului).majoritatea studiilor sugerează că GHD este asociat cu creșterea morbidității și mortalității și că GHR poate ameliora unele dintre aceste probleme., Cu toate acestea, înlocuirea non-fiziologică a tiroxinei, cortizolului și steroizilor sexuali poate influența, de asemenea, aceste constatări.
efectele pe termen lung ale terapiei cu GH, în special asupra ratelor fracturilor, bolilor cardiovasculare, mortalității globale și dezvoltării tumorilor, nu au fost încă determinate.dr. Kearney este cercetător clinic și profesor Johnston este profesor de endocrinologie clinică și metabolism, Departamentul de medicină metabolică, Spitalul St Mary ‘ s, Londra

1.S. Shalet. Hormonul de creștere la adulți. Bailli?re lui Clin Endocrinol Metab 1998; 12: 2.

2.,Anders J, Jorgensen JOL. Hormonul de creștere la adulți. Aspecte fiziologice și clinice. Cambridge: Cambridge University Press, 1996.

3.Carroll PV, Hristos ER, Bengtsson BA, Carisson L, Christiansen JS, Clemmons D și colab. Deficitul de hormon de creștere la vârsta adultă și efectele înlocuirii hormonului de creștere: o revizuire. J Clin Endocrinol Metabolism, 1998; 83: 382-95.

4.Vance, Ml. Mauras N. terapia cu hormoni de creștere la adulți și copii. N Engl J Med 1999; 341: 1206-16.