în ultimii ani a fost realizat un progres semnificativ în domeniul metodelor hormonale reversibile pentru a maximiza beneficiile și pentru a minimiza riscurile.,credem că este relevant pentru practica clinică Să analizăm pe scurt aici riscurile vasculare potențiale în funcție de categoria migrenei, cu și fără aură și de tipul de opțiune contraceptivă hormonală.

Epidemiologia migrenei și utilizarea contraceptivelor hormonale combinate (CHC)

migrena afectează aproximativ 18% dintre femei și 6% dintre bărbați în SUA și Europa de Vest, iar prevalența sa cumulată pe parcursul vieții este de 43% la femei și 18% la bărbați., Este apoi cea mai mare parte o tulburare Feminină, că este activă în special în perioada fertilă a vieții femeilor, cu un vârf de prevalență în anii 20 și 30. viața reproductivă se caracterizează prin necesitatea unor metode fiabile și convenabile de contracepție. Printre mai multe forme de contraceptive disponibile, contraceptivele hormonale sunt cea mai populară metodă reversibilă, atât în SUA, cât și în Europa, iar „pilula” este cea mai utilizată., Contraceptivele hormonale combinate cu doze mici (CHCs) au devenit metoda de alegere, iar disponibilitatea noilor progestine (a treia și a patra generație) a permis obținerea de beneficii non – contraceptive în comparație cu progestinele mai vechi (a doua generație). CHC sunt disponibile în mai multe regimuri și căi de administrare (orală, vaginală transdermică) în încercarea de a îmbunătăți tolerabilitatea, aderența și comoditatea utilizării. Mai mult, două noi CHC care conțin estradiol natural (E2), în loc de EE2, au fost introduse pentru a spori siguranța și evoluțiile viitoare sunt în curs de desfășurare., Interesant, multe afecțiuni ginecologice care sunt comorbide cu migrenă pot fi tratate cu CHCs. Acest lucru sporește probabilitatea utilizării lor în populația migrenă. Prescrierea CHCs poate avea efecte diferite asupra migrenei, fără rezultate univoce din cauza numeroaselor limitări metodologice (combinații hormonale diverse, setări variabile de cercetare, modele retrospective și/sau transversale, lipsa unei fenotipări clare a cefaleei conform criteriilor IHS, durata inadecvată a observației)., Din punct de vedere istoric, contraceptivele orale combinate (COC) sunt categoria Cea mai bine studiată în migrene, cu o agravare a migrenei raportată în 18-50% din cazuri, o îmbunătățire în 3-35% și nicio modificare în 39-65%. Un studiu transversal mai recent asupra unei populații mari a constatat că migrena este asociată în mod semnificativ cu ipoteza coc. Cu toate acestea, din cauza proiectării studiului, nu este posibil să se definească o relație cauzală între expunere și boală. Analiza efectului diferit al COC asupra celor două forme de migrenă a arătat că MA se agravează mai mult (56,4%) decât MO (25,3%)., Mai mult, femeile pot prezenta MA pentru prima dată în timpul inițierii coc. În ultimul deceniu, un anumit „fereastra” de vulnerabilitate declanșată de 7 zile gratuit hormon interval a fost identificat și definiția hormonal asociate cu dureri de cap (exogen de hormoni induse de dureri de cap și estrogen-retragerea dureri de cap) cuprinde mai multe ma-mecanisme fiziologice care sunt susceptibile de a explica pragul nociceptiv la femei., Strategii pentru a minimiza estrogen retragerea la timp a așteptat sângerare sau de a stabiliza estrogen circulant la concentrație mai mică include, respectiv, 1) pentru a utiliza transdermic E2 în intervalul liber de contraceptive hormonale sau de a scurta intervalul de la 7 la 4 și chiar la 2 zile; 2) pentru a administra o doză mică de Coc în a prelungit/flexibil regimuri sau de a folosi extins vaginale contraceptive.,foarte recent, Mac Gregor a revizuit efectele metodelor contraceptive disponibile în prezent în contextul riscurilor și beneficiilor pentru femeile cu migrenă și cefalee non-migrenă și a concluzionat că pentru majoritatea femeilor cu cefalee și migrenă, alegerea contracepției este nerestricționată. Într-adevăr, metoda contraceptivă este puțin probabil să aibă un impact asupra durerii de cap, în timp ce migrena merită un diagnostic precis și recunoașterea impactului diferitelor metode asupra unei astfel de afecțiuni.,riscurile vasculare asociate cu CHCs și migrenă

MA și, într-o măsură mai mică, MO, pot crește riscul vascular, în special riscul de accident vascular cerebral ischemic la femeile mai tinere. Mai mult, dovezile care trebuie coroborate prin studii suplimentare sugerează o asociere între MA și evenimentele cardiace, hemoragia intracerebrală, vasculopatia retiniană și mortalitatea., Chiar dacă asocierea dintre migrenă și accident vascular cerebral pare să fie independentă de alți factori de risc cardiovascular, prezența unor factori de risc, cum ar fi fumatul și/sau utilizarea COC sau combinația lor, crește și mai mult riscul. MA este asociat cu un risc dublu crescut de accident vascular cerebral ischemic, dar riscul absolut asociat cu utilizarea CHC este foarte scăzut la femeile tinere sănătoase, fără factori de risc suplimentari și în mare parte legat de doza de estrogen., În ciuda progreselor considerabile în ceea ce privește siguranța și tolerabilitatea CHCs la bolnavii de migrenă, utilizarea lor este încă pusă la îndoială în special la femeile cu factori de risc suplimentari pentru accident vascular cerebral, inclusiv fumatul, hipertensiunea, diabetul, hiperlipidemia și trombofilia, vârsta peste 35 de ani. Noi dovezi au avertizat clinicienii cu privire la utilizarea CHCs și la riscul de tromboembolism venos (TEV), care este probabil să depindă de tipul de progestin și de estrogenicitatea totală a CHCs., Chiar și căile noi (plasturele trandermic și inelul vaginal) par să fie asociate cu un risc crescut de TEV, dar datele sunt contradictorii. Într-adevăr, potrivit unei declarații publicate recent, mulți factori contribuie la riscul de TEV (de exemplu, vârsta, durata utilizării, greutatea, istoricul familial), ceea ce face ca studiile epidemiologice să fie vulnerabile la părtinire și confuzie., În plus, procesul de luare a deciziilor ar trebui să ia în considerare nu numai mici TEV risc (riscul absolut, în funcție de fundal rata de prevalență între 2 la 8 la 10.000 de utilizatori pe an) de metodă de contracepție, dar, de asemenea, alte elemente, cum ar fi eficacitatea, tolerabilitatea, beneficii de sănătate, și de acceptabilitate care trebuie să fie discutate cu fiecare femeie. În orice caz, este esențial să se respecte liniile directoare corespunzătoare, evitând prescrierea CHC la femeile cu risc crescut de TEV., În contextul utilizării migrenei și CHCs, este foarte important să ne amintim că criteriile de eligibilitate medicală ale Organizației Mondiale a Sănătății pentru utilizarea contraceptivă au declarat că MA la orice vârstă este o contraindicație absolută pentru utilizarea COC (categoria OMS 4). MEC din SUA / OMS este mai restrictivă decât MEC din Marea Britanie / OMS în ceea ce privește MO, calificând CHCs ca o categorie 4 pentru orice migreneur cu vârsta peste 35 de ani. Astfel, evaluarea riscurilor personale ar trebui să ghideze prescrierea CHCs în condiții selectate., Atunci când există singura nevoie de contracepție, fără beneficiile suplimentare ale unui compus hormonal specific și/sau ale unei combinații, trebuie luate în considerare CHC cu risc vascular mai scăzut sau metode alternative de control al nașterii.componenta progestativă a contraceptivelor hormonale reprezintă majoritatea efectelor lor contraceptive (inhibarea ovulației, suprimarea activității endometriale, îngroșarea mucusului cervical)., Metodele numai cu Progestin includ pilule (pilula cea mai utilizată în Europa conține doze mici de desogestrel), injectabile , implanturi (cea mai recentă contracepție reversibilă cu acțiune lungă conține implant cu o singură tijă Etonogestrel timp de cel puțin 3 ani) și dispozitive intrauterine (levonorgestrel timp de cel puțin 5 ani). Prin furnizarea eficientă și reversibilă de contracepție, progesteron-doar contracepție are multe noncontraceptive beneficii de sănătate, inclusiv îmbunătățirea în dismenoree, menoragie, sindromul premenstrual, și anemie., Într-adevăr, există o reducere generală a cantității de sângerare menstruală, dar controlul ciclului poate fi neregulat, o caracteristică care poate influența acceptabilitatea. Metodele numai cu Progestin sunt adecvate pentru femeile care nu pot sau nu ar trebui să ia CHCs deoarece au unele contraindicații pentru utilizarea estrogenului și, prin urmare, prezintă un risc mai mare de TEV. Contracepția numai cu progestogen este o alternativă sigură la CHCs, iar evitarea componentei estrogenice are multe avantaje nu numai pentru femeile care alăptează, ci și pentru femeile cu boli vasculare sau factori de risc pentru accident vascular cerebral., Utilizarea contracepției numai cu progestin nu este asociată cu un risc crescut de ETV în comparație cu non-utilizatorii de contracepție hormonală. În plus, pilulele, injectabilele sau implanturile numai cu progestin nu sunt asociate cu un risc crescut de accident vascular cerebral ischemic, conform unei metanalize recente (sau 0,96; IÎ 95%: 0,70-1,31). Deoarece ratele de prevalență de 1 an pentru migrenă la femei sunt de 11% pentru MO și, respectiv, de 5% pentru MA, există un număr potențial mare de femei la care CHC pot fi contraindicate în conformitate cu ghidurile OMS și contracepția numai cu progestativ poate fi utilizată în siguranță.,având în vedere dovezile că contracepția numai cu progestativ este o opțiune mai sigură pentru femeile cu migrenă, întrebarea principală este dacă o astfel de alegere contraceptivă poate influența cursul AM și MO și poate oferi o mai bună gestionare a bolii., Într-adevăr, chiar dacă riscul excesiv de deces pentru o femeie care ia CHCs modern este de 1 din 100.000, ceea ce este mult mai mic decât riscul activităților de zi cu zi, cum ar fi ciclismul, există o plauzibilitate biologică că la femeile cu migrenă ar trebui să fie mai înțelept să utilizeze o contracepție care nu conține estrogen pentru a evita orice risc Două studii epidemiologice recente foarte mari au raportat asocierea dintre metodele exclusiv CHC și progestogen și riscul cardiovascular, riscul Trombo-embolic și accidentul vascular cerebral., În timp ce nu s-a constatat un risc crescut de thormboză venoasă profundă, infarct miocardic și accident vascular cerebral trombotic pentru metodele numai cu progestogen, riscul a fost de două ori mai mare la utilizatorii de CHC. Rolul progesteronului / progestinelor în fiziopatologia migrenei a fost umbrit de observațiile timpurii ale lui Somerville că a fost prevenirea estrogenului, dar nu a retragerii progesteronului în faza târzie a ciclului pentru a putea preveni apariția atacurilor de migrenă., Într-adevăr, în contradicție cu influența estrogenilor asupra structurilor cerebrale implicate în fiziopatologia migrenei, variațiile ciclice ale nivelurilor de progestin nu au fost legate de durerile de cap migrene, ci mai degrabă par a fi protectoare. Progesteronul se pare că atenuează trigemino-vascular nociception și receptorii săi sunt localizate în zone ale sistemului nervos central, care sunt implicate în excitabilitatea neuronală și neurotransmitator sinteza de eliberare și de transport. S-a demonstrat că progesteronul poate antagoniza efectele estrogenice neuronale prin reglarea receptorilor de estrogen., În timp ce vârful estrogenului scade pragul pentru depresia de răspândire corticală (CSD), evenimentul neurobiologic care stă la baza MA, retragerea estrogenului a crescut susceptibilitatea la CSD într-un model animal. Prin urmare, menținerea nivelurilor scăzute de estrogen și evitarea retragerii estrogenului prin administrarea de progestine în dozele de inhibare a ovulației ar putea scădea excitabilitatea corticală., Într-adevăr, contracepția numai cu progestogen are o administrare continuă, fără intervalul fără hormoni și nu induce retragerea stabilizând estrogenii circulanți, dar pot apărea unele fluctuații în funcție de diferite preparate. Datele clinice sunt rare și nu sunt disponibile studii comparative cu contraceptive numai cu progestativ și placebo sau coc în literatura de specialitate. Diagnosticele sunt adesea inexacte, fără a face distincție între cefaleea și migrena, iar cefaleea este raportată la utilizatorii de implant contraceptiv progestin ca o posibilă cauză de întrerupere., În mod similar, există o creștere a durerii de cap, dar nu a migrenei, raportată în timp atât cu enantatul de noretisteron, cât și cu acetatul de medroxiprogesteron depot. Anecdotic, migrena este mai probabil să se îmbunătățească la femeile care realizează amenoree. Într-o mare, în secțiune transversală, pe baza populației de studiu în Norvegia de 13944 femei, o asociere semnificativă între CHC și dureri de cap, dar nu există o asociere semnificativă între progesteron-doar pastile si migrena (SAU 1.3, IÎ 95%: 0.9–1.8) a fost găsit, dar numărul de utilizatori a fost mic., Până în prezent, au fost publicate două studii-pilot bazate pe jurnal privind efectul desogestrelului 75 µg asupra migrenei. O astfel de pilulă zilnică orală inhibă ovulația, iar doza permite ovarului să sintetizeze cantități stabile de estrogen care sunt relevante pentru bunăstarea și densitatea osoasă. Primul studiu a inclus treizeci de femei cu MA. Utilizarea desogestrelului 75 µg a dus la o reducere semnificativă a atacurilor de MA și a duratei simptomelor aurii, deja după trei luni de observație., Interesant este că efectul benefic al desogestrelului 75 µg asupra simptomelor vizuale și a altor simptome neurologice ale aurei a fost semnificativ prezent numai la acele femei la care debutul MA a fost legat de tratamentul anterior al COC. Aceste constatări sugerează că reducerea nivelului de estrogen poate fi relevantă pentru ameliorarea MA, dar nu exclude un efect direct al progestinului asupra CSD. Al doilea studiu privind efectul desogestrelului 75 µg a inclus femei cu MA (n°=6) și cu MO (N°=32) și a evaluat zilele migrenei, scorul durerii și medicația durerii., O îmbunătățire a fiecărui parametru a fost observată în timpul utilizării desogestrel 75 µg timp de 3 luni, comparativ cu un interval de pretratament de trei luni. O subanaliză a efectului asupra a 32 de femei cu MO a evidențiat îmbunătățiri semnificative ale numărului de zile de migrenă, medicamente pentru durere și intensitatea durerii. Numărul mediu de atacuri de migrenă la momentul inițial a fost mai mare în comparație cu cel din studiul Nappi et al., indicând faptul că, de asemenea, migrenele foarte severe ar putea profita de o astfel de contracepție numai cu progestin., Migrenele cronice dezvoltă adesea dureri de cap cu utilizarea excesivă a medicamentelor, cu limitarea severă a calității vieții. Reducerea medicamentelor pentru durere prin contracepția numai cu progestin este o abordare interesantă și ar trebui studiată în continuare. Într-adevăr, există o variație largă a intensității ameliorării, cu o reducere a frecvenței migrenei cuprinsă între 20% și 100%. Nu s-au putut stabili indicatori care să identifice acele femei care vor profita de desogestrel 75 µg., Pe de altă parte, în ambele studii au existat puține abandonuri ale femeilor care se confruntă cu mai multă migrenă după începerea contracepției cu acest progestin, ceea ce indică faptul că progestinele pot deteriora migrena în puține cazuri.

Un studiu foarte recent care investighează modificările calității vieții la migraineurs la 3 luni de la inițierea pilulei desogestrel numai cu progestagen 75 µg demonstrează o reducere foarte semnificativă a scorului Midas și a gradelor Midas., Cu toate acestea, experiența clinică cu desogestrel 75 µg în migrene arată în continuare că, în timpul primelor 4 săptămâni, frecvența migrenei poate crește ușor înainte ca durerile de cap să se îmbunătățească. Aceste informații trebuie menționate și discutate în timpul consilierii.,

pe scurt, avantajele potențiale ale utilizării numai cu progestativ contracepție la femeile cu migrenă sunt următoarele:

  1. 1)

    utilizare Continuă

  2. 2)

    Lipsa de estrogen vârf

  3. 3)

    Nici o influență asupra prag pentru cortical răspândirea depresiei (CD-uri)

  4. 4)

    Nicio dovadă de creștere cardiovasculare, accident vascular cerebral și risc tromboembolic

  5. 5)

    Nu există date privind progestine induce migrene