Bradley A. Connor

diareea Calatorilor (TD) este cel mai previzibil de călătorie legate de boală. Ratele de atac variază de la 30% la 70% dintre călători, în funcție de destinație și de sezonul de călătorie., În mod tradițional, s-a crezut că TD ar putea fi prevenit urmând recomandări simple, cum ar fi „fierbeți-l, gătiți-l, curățați-l sau uitați-l”, dar studiile au descoperit că persoanele care respectă aceste reguli se pot îmbolnăvi în continuare. Practica slabă de igienă în restaurantele locale este probabil cel mai mare contribuitor la riscul pentru TD.TD este un sindrom clinic care poate rezulta dintr-o varietate de agenți patogeni intestinali. Agenții patogeni bacterieni sunt riscul predominant, considerat a reprezenta până la 80% -90% din TD., Virusurile intestinale pot reprezenta cel puțin 5% -15% din boli, deși testele de diagnostic molecular multiplex cresc detectarea lor. Infecțiile cu agenți patogeni protozoare sunt mai lente pentru a manifesta simptome și reprezintă în mod colectiv aproximativ 10% din diagnostice la călătorii pe termen lung. Ceea ce este cunoscut sub numele de „intoxicații alimentare” implică ingestia de toxine preformate în alimente. În acest sindrom, vărsăturile și diareea pot fi prezente, dar simptomele se rezolvă de obicei spontan în decurs de 12 ore.

agenți infecțioși

bacteriile sunt cea mai frecventă cauză a TD., În general, cel mai frecvent agent patogen identificat este Escherichia coli enterotoxigenă, urmată de Campylobacter jejuni, Shigella spp., și Salmonella spp. Enteroagregative și alte patotipuri de E. coli sunt, de asemenea, frecvent întâlnite în cazurile de TD. Se discută din ce în ce mai mult despre Aeromonas spp., Plesiomonas spp., și agenții patogeni recent recunoscuți (Acrobacter, Larobacter, Bacteroides enterotoxigenic fragilis) ca cauze potențiale ale TD. Diareea virală poate fi cauzată de un număr de agenți patogeni, inclusiv norovirus, rotavirus și astrovirus.Giardia este principalul agent patogen protozoare găsit în TD., Entamoeba histolytica este o cauză relativ neobișnuită a TD, iar Cryptosporidium este, de asemenea, relativ neobișnuit. Riscul pentru Cyclospora este foarte geografic și sezonier: cele mai cunoscute riscuri sunt în Nepal, Peru, Haiti și Guatemala. Dientamoeba fragilis este un flagelat ocazional asociat cu diaree la călători. Majoritatea agenților patogeni individuali sunt discutate în secțiunile proprii din capitolul 4, iar diareea la călătorii întorși este discutată în Capitolul 11.,TD apare în mod egal la călătorii de sex masculin și feminin și este mai frecventă la călătorii adulți tineri decât la călătorii mai în vârstă. În călătorii pe termen scurt, crizele de TD nu par să protejeze împotriva atacurilor viitoare și > 1 Episod de TD poate apărea în timpul unei singure călătorii. O cohortă de expatriați care locuiesc în Kathmandu, Nepal, au experimentat în medie 3, 2 episoade de TD pe persoană în primul an. În regiunile mai temperate, pot exista variații sezoniere ale riscului de diaree., În Asia de sud, de exemplu, rate de atac TD mult mai mari sunt raportate în lunile calde care preced musonul.în mediile cu climă mai caldă, unde un număr mare de persoane nu au acces la instalații sanitare sau latrine, cantitatea de contaminare a scaunelor în mediu va fi mai mare și mai accesibilă pentru muște. Capacitatea electrică inadecvată poate duce la întreruperi frecvente sau la o refrigerare care funcționează prost, ceea ce poate duce la depozitarea nesigură a alimentelor și la un risc crescut de îmbolnăvire., Lipsa apei sigure poate duce la alimente și băuturi contaminate preparate cu o astfel de apă; alimentarea necorespunzătoare cu apă poate duce la scurtături în curățarea mâinilor, a suprafețelor, a ustensilelor și a alimentelor precum fructele și legumele. În plus, spălarea mâinilor poate să nu fie o normă socială și ar putea fi o cheltuială suplimentară; astfel, este posibil să nu existe stații de spălare a mâinilor în zonele de preparare a alimentelor. În destinațiile în care au fost furnizate cursuri eficiente de manipulare a alimentelor, s-a demonstrat că riscul de TD scade., Cu toate acestea, chiar și în țările dezvoltate, agenți patogeni precum Shigella sonnei au cauzat TD legat de manipularea și prepararea alimentelor în restaurante.TD bacteriană și virală prezintă debutul brusc al simptomelor deranjante care pot varia de la crampe ușoare și scaune libere urgente până la dureri abdominale severe, febră, vărsături și diaree sângeroasă, deși vărsăturile norovirus pot fi mai proeminente. Diaree protozoare, cum ar fi cea cauzată de Giardia intestinalis sau E., histolytica, în general, are un debut mai gradual al simptomelor de grad scăzut, cu 2-5 scaune libere pe zi. Perioada de incubație dintre expunere și prezentarea clinică poate fi un indiciu al etiologiei:

  • toxinele bacteriene provoacă, în general, simptome în câteva ore.
  • agenții patogeni bacterieni și virali au o perioadă de incubație de 6-72 ore.
  • agenții patogeni protozoare au, în general, o perioadă de incubație de 1-2 săptămâni și sunt rareori prezenți în primele zile de călătorie. O excepție poate fi Cyclospora cayetanensis, care se poate prezenta rapid în zonele cu risc ridicat.,diareea bacteriană netratată durează de obicei 3-7 zile. Diareea virală durează în general 2-3 zile. Diareea protozoare poate persista timp de săptămâni până la luni fără tratament. O criză acută de gastroenterită poate duce la simptome gastro-intestinale persistente, chiar și în absența infecției continue (vezi capitolul 11, diaree persistentă la călătorii întorși). Această prezentare este denumită în mod obișnuit sindromul intestinului iritabil postinfecțios. Alte sechele postinfecțioase pot include artrita reactivă și sindromul Guillain-Barré.,pentru călătorii în zone cu risc ridicat, pot fi recomandate mai multe abordări care pot reduce, dar nu pot elimina complet, riscul pentru TD. Acestea includ următoarele instrucțiuni privind selectarea alimentelor și băuturilor, utilizarea altor agenți decât medicamentele antimicrobiene pentru profilaxie, utilizarea antibioticelor profilactice și spălarea cu atenție a mâinilor cu săpun, dacă este disponibil. Transportul containerelor mici de dezinfectanți pentru mâini pe bază de alcool (care conțin ≥60% alcool) poate facilita călătorilor curățarea mâinilor înainte de a mânca atunci când spălarea mâinilor nu este posibilă., Nici vaccinurile sunt disponibile pentru majoritatea agenților patogeni care cauzează TD, dar turiștii trebuie să se refere la Holera, Hepatita a, și febră Tifoidă & Febra Germen secțiuni în Capitolul 4 cu privire la vaccinuri care pot preveni alte cauzate de alimente sau apă infecții la care turiștii sunt sensibile.

    selecția alimentelor și băuturilor

    îngrijirea în selectarea alimentelor și a băuturilor poate reduce riscul de achiziție a TD. Consultați secțiunea Precauții alimentare & Precauții pentru apă din acest capitol pentru recomandările detaliate privind alimentele și băuturile ale CDC., Deși măsurile de precauție privind alimentele și apa continuă să fie recomandate, este posibil ca călătorii să nu poată respecta întotdeauna sfaturile. În plus, mulți dintre factorii care asigură siguranța alimentară, cum ar fi igiena restaurantului, nu sunt sub controlul călătorului.agentul primar studiat pentru prevenirea TD, altele decât medicamentele antimicrobiene, este subsalicilatul de bismut (BSS), care este ingredientul activ în formulările adulte de Pepto-Bismol și Kaopectat. Studiile din Mexic au arătat că acest agent (luat zilnic fie ca 2 oz., 2 comprimate masticabile de 4 ori pe zi) reduce incidența TD cu aproximativ 50%. BSS cauzează în mod obișnuit înnegrirea limbii și a scaunului și poate provoca greață, constipație și rareori tinitus.călătorii cu alergie la aspirină, insuficiență renală și gută și cei care iau anticoagulante, probenecid sau metotrexat nu trebuie să ia BSS. La călătorii care iau aspirină sau salicilați din alte motive, utilizarea BSS poate duce la toxicitate salicilată., BSS nu este în general recomandată pentru copii cu vârsta <12 ani; cu toate acestea, unii clinicieni utilizarea off-label cu prudență pentru a evita administrarea BSS pentru copii cu vârsta ≤18 ani cu infecții virale, cum ar fi varicela sau gripa, din cauza riscului de sindrom Reye. BSS nu este recomandat copiilor cu vârsta <3 ani sau femeilor însărcinate. Studiile nu au stabilit siguranța utilizării BSS pentru perioade > 3 săptămâni., Datorită numărului de comprimate necesare și dozării incomode, BSS nu este utilizat în mod obișnuit ca profilaxie pentru TD.utilizarea probioticelor, cum ar fi Lactobacillus GG și Saccharomyces boulardii, a fost studiată în prevenirea TD la un număr mic de persoane. Rezultatele sunt neconcludente, parțial deoarece preparatele standardizate ale acestor bacterii nu sunt disponibile în mod fiabil. Studiile sunt în curs de desfășurare cu prebiotice pentru a preveni TD, dar datele sunt insuficiente pentru a recomanda utilizarea lor., Au existat rapoarte anecdotice privind rezultatele benefice după utilizarea colostrului bovin ca agent de profilaxie zilnică pentru TD. Cu toate acestea, preparatele vândute comercial de colostru bovin sunt comercializate ca suplimente alimentare care nu sunt aprobate de Food and Drug Administration (FDA) pentru indicații medicale. Deoarece nu există date din studii clinice riguroase care să demonstreze eficacitatea, nu există informații suficiente pentru a recomanda utilizarea colostrului bovin pentru prevenirea TD.,deși antibioticele profilactice pot preveni unele TD, apariția rezistenței antimicrobiene a făcut dificilă decizia cum și când să se utilizeze profilaxia antibiotică pentru TD. Studiile controlate au arătat că utilizarea antibioticelor reduce ratele de atac de diaree cu 90% sau mai mult. Antibioticul profilactic ales s-a schimbat în ultimele decenii, pe măsură ce modelele de rezistență au evoluat., Fluorochinolonele au fost cele mai eficiente antibiotice pentru profilaxia și tratamentul agenților patogeni bacterieni TD, dar creșterea rezistenței la acești agenți în rândul speciilor Campylobacter și Shigella limitează la nivel global utilizarea lor potențială. În plus, fluorochinolonele sunt asociate cu tendinită și un risc crescut de infecție cu Clostridioides difficile, iar orientările actuale descurajează utilizarea lor pentru profilaxie. Considerațiile Alternative includ azitromicina, rifaximina și rifamicina SV.în acest moment, antibioticele profilactice nu ar trebui recomandate majorității călătorilor., Antibioticele profilactice nu oferă protecție împotriva agenților patogeni nonbacterieni și pot elimina microflora protectoare normală din intestin, crescând riscul de infectare cu agenți patogeni bacterieni rezistenți. Călătorii pot deveni colonizați cu bacterii producătoare de β–lactamază cu spectru extins (ESBL), iar acest risc este crescut prin expunerea la antibiotice în timp ce se află în străinătate., În plus, utilizarea antibioticelor poate fi asociată cu reacții alergice sau adverse, iar antibioticele profilactice limitează opțiunile terapeutice dacă apare TD; un călător care se bazează pe antibiotice profilactice va trebui să poarte un antibiotic alternativ pentru a fi utilizat dacă diareea severă se dezvoltă în ciuda profilaxiei.riscurile asociate cu utilizarea antibioticelor profilactice trebuie cântărite în raport cu beneficiul utilizării prompte și precoce a auto-tratamentului cu antibiotice atunci când apare TD moderată până la severă, scurtând durata bolii la 6-24 ore în majoritatea cazurilor., Antibioticele profilactice pot fi luate în considerare pentru călătorii pe termen scurt care sunt gazde cu risc ridicat (cum ar fi cei care sunt imunosupresați sau cu comorbidități medicale semnificative) sau pentru cei care fac călătorii critice (cum ar fi angajarea într-un eveniment sportiv) fără posibilitatea de timp liber în caz de boală.

    tratamentul

    terapia de rehidratare orală

    fluidele și electroliții se pierd în timpul TD, iar reaprovizionarea este importantă, în special la copiii mici sau adulții cu boli medicale cronice., La călătorii adulți care sunt altfel sănătoși, deshidratarea severă rezultată din TD este neobișnuită, cu excepția cazului în care vărsăturile sunt prelungite. Cu toate acestea, înlocuirea pierderilor de lichide rămâne un adjuvant la alte terapii și ajută călătorul să se simtă mai bine mai repede. Călătorii ar trebui să-și amintească să folosească numai băuturi care sunt sigilate, tratate cu clor, fierte sau sunt altfel cunoscute a fi purificate.pentru pierderea severă de lichide, înlocuirea se realizează cel mai bine cu soluția de rehidratare orală (ORS) preparată din săruri de rehidratare orală ambalate, cum ar fi cele furnizate de Organizația Mondială a sănătății., ORS este disponibil pe scară largă în magazinele și farmaciile din majoritatea țărilor în curs de dezvoltare. ORS se prepară prin adăugarea a 1 pachet la volumul indicat de apă fiartă sau tratată—în general 1 litru. Călătorii pot găsi cele mai multe ORS formulări să fie relativ nepalabile din cauza lor salinitate. În cazuri ușoare, rehidratarea poate fi menținută cu orice lichid gustos (inclusiv băuturi sportive), deși băuturile prea dulci, cum ar fi sucurile, pot provoca diaree osmotică dacă sunt consumate în cantitate.agenții Antimotilici asigură ameliorarea simptomatică și sunt terapie utilă în TD., Opiaceele sintetice, cum ar fi loperamida și difenoxilatul, pot reduce frecvența mișcărilor intestinale și, prin urmare, permit călătorilor să călătorească într-un avion sau autobuz. Loperamida pare să aibă și proprietăți antisecretorii. Siguranța loperamidei atunci când este utilizată împreună cu un antibiotic a fost bine stabilită, chiar și în cazurile de agenți patogeni invazivi; cu toate acestea, achiziționarea de agenți patogeni producătoare de ESBL poate fi mai frecventă atunci când loperamida și antibioticele sunt administrate concomitent. Numai agenții antimotilici nu sunt recomandați pacienților cu diaree sângeroasă sau celor care au diaree și febră., Loperamida poate fi utilizată la copii și sunt disponibile formulări lichide. În practică, totuși, aceste medicamente sunt rareori administrate copiilor mici (cu vârsta <6 ani).antibioticele sunt eficiente în reducerea duratei diareei cu aproximativ o zi în cazurile cauzate de agenți patogeni bacterieni care sunt susceptibili la antibioticul prescris. Cu toate acestea, există preocupări cu privire la consecințele negative ale utilizării antibioticelor pentru a trata TD., Turiștii care iau antibiotice poate dobândi microorganisme rezistente, cum ar fi ESBL producătoare de organisme, rezultate în potențial pericol pentru turiști, în special cei care sunt imunosupresate sau femei care pot fi predispuse la infectii ale tractului urinar—și posibilitatea de a introduce aceste bacterii rezistente în comunitate. În plus, există îngrijorarea cu privire la efectele utilizării antibioticelor asupra microbiotei călătorilor și la potențialul de consecințe adverse, cum ar fi infecția cu Clostridioides difficile., Aceste preocupări trebuie cântărite împotriva consecințelor TD și a rolului antibioticelor în scurtarea bolii acute și, eventual, prevenirea sechelelor postinfecțioase (vezi capitolul 11, diaree persistentă la călătorii întorși).în primul rând din cauza acestor preocupări, un grup consultativ de experți a fost convocat în 2016 pentru a pregăti orientări de consens privind prevenirea și tratamentul TD. A fost sugerată o clasificare a TD folosind impactul funcțional pentru definirea severității (caseta 2-03), mai degrabă decât algoritmul bazat pe frecvență care a fost utilizat în mod tradițional., Orientările sugerează o abordare care să corespundă intervenției terapeutice cu severitatea bolii, atât din punct de vedere al siguranței, cât și al eficacității (tabelul 2-10).eficacitatea unui anumit medicament antimicrobian depinde de agentul etiologic și de sensibilitatea sa la antibiotice (tabelul 2-11). Ca terapie empirică sau pentru tratarea unui agent patogen bacterian specific, antibioticele de primă linie au fost în mod tradițional fluorochinolonele, cum ar fi ciprofloxacina sau levofloxacina., Creșterea rezistenței microbiene la fluorochinolone, în special în rândul izolatelor de Campylobacter, poate limita utilitatea acestora în multe destinații, în special în Asia de Sud și de Sud-Est, unde atât infecția cu Campylobacter, cât și rezistența la fluorochinolone sunt predominante. Creșterea rezistenței la fluorochinolone a fost raportată de la alte destinații și de la alți agenți patogeni bacterieni, inclusiv în Shigella și Salmonella. În plus, utilizarea fluorochinolonelor a fost asociată cu tendinopatii și dezvoltarea infecției cu C. difficile., FDA avertizează că efectele secundare potențial grave ale fluorochinolonelor pot depăși beneficiile lor în tratarea infecțiilor necomplicate ale tractului respirator și urinar; cu toate acestea, din cauza duratei scurte a tratamentului pentru TD, aceste reacții adverse nu sunt considerate a fi un risc semnificativ.o alternativă potențială la fluorochinolone este azitromicina, deși enteropatogenii cu sensibilitate scăzută la azitromicină au fost documentați în mai multe țări. Rifaximin a fost aprobat pentru a trata TD cauzate de tulpini neinvazive de E. coli., Cu toate acestea, deoarece este adesea dificil pentru călători să facă distincția între diareea invazivă și cea neinvazivă și deoarece ar trebui să poarte un medicament de rezervă în caz de diaree invazivă, rămâne de determinat utilitatea generală a rifaximinei ca auto-tratament empiric.o nouă opțiune terapeutică este rifamicina SV, care a fost aprobată de FDA în noiembrie 2018 pentru a trata TD cauzată de tulpini neinvazive de E. coli la adulți., Rifamycin SV este un antibiotic neabsorbabil în clasa ansamycin de medicamente antibacteriene formulate cu un strat enteric care vizează livrarea medicamentului în intestinul subțire distal și colon. Două studii clinice randomizate au arătat că rifamicina SV a fost superioară față de placebo și noninferior față de ciprofloxacină în tratamentul TD.regimurile cu doză unică sunt echivalente cu regimurile multidoză și pot fi mai convenabile pentru călător. Terapia cu doză unică cu fluorochinolonă este bine stabilită, atât prin studii clinice, cât și prin experiență clinică., Cel mai bun regim pentru tratamentul cu azitromicină poate fi, de asemenea, o singură doză de 1000 mg, dar efectele secundare (în principal greața) pot limita acceptabilitatea acestei doze mari. Administrarea azitromicinei în 2 doze divizate în aceeași zi poate limita acest eveniment advers.tratamentul TD cauzat de protozoare cea mai frecventă cauză parazitară a TD este Giardia duodenalis, iar opțiunile de tratament includ metronidazol, tinidazol și nitazoxanidă (vezi capitolul 4, giardioza)., Deși criptosporidioza este de obicei o boală auto-limitată la persoanele imunocompetente, nitazoxanida poate fi considerată o opțiune de tratament. Ciclosporoza este tratată cu trimetoprim-sulfametoxazol. Tratamentul de amoebiaza este cu metronidazol sau tinidazol, urmat de tratamentul cu luminal agent, cum ar fi iodoquinol sau paromomicina.

    tratamentul copiilor

    copiii care își însoțesc părinții în călătorii către destinații cu risc ridicat pot contracta TD, de asemenea, cu risc crescut dacă vizitează prietenii și familia., Organismele cauzale includ bacteriile responsabile de TD la adulți, precum și virusurile, inclusiv norovirusul și rotavirusul. Principalul tratament pentru TD la copii este ORS. Sugarii și copiii mai mici cu TD prezintă un risc mai mare de deshidratare, care este cel mai bine prevenit prin inițierea timpurie a rehidratării orale. Terapia antibiotică empirică trebuie luată în considerare dacă există diaree apoasă sângeroasă sau severă sau dovezi de infecție sistemică. La copiii și adolescenții mai mari, recomandările de tratament pentru TD urmează cele pentru adulți, cu posibile ajustări ale dozei de medicamente., Printre copiii mai mici, macrolide, cum ar fi azitromicina sunt considerate prima linie de terapie cu antibiotice, deși unii experți folosesc acum scurt-curs fluorochinolone terapie (în ciuda sale nu este aprobat de FDA pentru această indicație la copii) pentru călătorii în vârstă de <18 ani. Rifaximina este aprobată pentru utilizare la copii cu vârsta ≥12 ani. Rifamycin SV este aprobat pentru utilizare numai la adulți.sugarii alăptați ar trebui să continue să alăpteze la cerere, iar sugarii hrăniți cu biberonul pot continua să bea formula., Sugarii și copiii mai mari ar trebui încurajați să mănânce și pot consuma o dietă regulată. Copiii din scutece sunt expuși riscului de a dezvolta erupții cutanate pe fese ca răspuns la scaunul lichid. Cremele de barieră, cum ar fi oxidul de zinc sau vaselina, ar putea fi aplicate la debutul diareei pentru a ajuta la prevenirea și tratarea erupțiilor cutanate. Crema de hidrocortizon este cel mai bun tratament pentru o erupție cutanată stabilită. Mai multe informații despre diaree și deshidratare sunt discutate în Capitolul 7, călătorind în siguranță cu sugari & copii.