Cancerul de durere

PsychologicalEdit

Coping strategiesEdit

modul În care o persoană răspunde la durere afectează intensitatea durerii lor (moderat), gradul de invaliditate au experiență, și impactul durerii asupra calității vieții lor. Strategiile folosite de oameni pentru a face față durerii de cancer includ apelarea la ajutorul altora; persistând cu sarcini în ciuda durerii; distragere a atenției; regândirea ideilor maladaptive; și rugăciune sau ritual.,unii oameni care suferă de durere tind să se concentreze și să exagereze sensul amenințător al durerii și să estimeze capacitatea lor de a face față durerii ca fiind săraci. Această tendință este denumită „catastrofă”. Cele câteva studii efectuate până în prezent în catastrofalizarea durerii de cancer au sugerat că este asociată cu niveluri mai ridicate de durere și suferință psihologică. Persoanele cu dureri de cancer care acceptă că durerea va persista și totuși sunt capabile să se angajeze într-o viață semnificativă au fost mai puțin susceptibile la catastrofare și depresie într-un singur studiu., Persoanele cu dureri de cancer care au obiective clare și motivația și mijloacele de a atinge aceste obiective au fost găsite în două studii pentru a experimenta niveluri mult mai scăzute de durere, oboseală și depresie.

Oamenii cu cancer care sunt încrezători în înțelegerea lor de starea lor și de tratamentul acesteia, și încrezători în capacitatea lor de a (a) a controla simptomele lor, (b) colaborează cu succes cu îngrijitorii informali și (c) de a comunica eficient cu furnizorii de servicii medicale experiență de mai bine rezultatele durere., Prin urmare, medicii ar trebui să ia măsuri pentru a încuraja și facilita comunicarea eficientă și ar trebui să ia în considerare intervenția psihosocială.intervențiile psihosociale afectează cantitatea de durere experimentată și gradul în care interferează cu viața de zi cu zi; iar Institutul American de Medicină și Societatea Americană de durere susțin includerea îngrijirii psihosociale controlate de experți, ca parte a managementului durerii de cancer., Intervențiile psihosociale includ educația (abordarea, printre altele, a utilizării corecte a medicamentelor analgezice și a comunicării eficiente cu clinicienii) și formarea abilităților de coping (schimbarea gândurilor, emoțiilor și comportamentelor prin formarea de abilități precum rezolvarea problemelor, relaxarea, distragerea atenției și restructurarea cognitivă). Educația poate fi mai utilă persoanelor cu cancer în stadiul I și îngrijitorilor acestora, iar formarea abilităților de coping poate fi mai utilă în etapele II și III.,adaptarea unei persoane la cancer depinde în mod vital de sprijinul familiei și al altor îngrijitori informali, dar durerea poate perturba grav astfel de relații interpersonale, astfel încât persoanele cu cancer și terapeuții ar trebui să ia în considerare implicarea familiei și a altor îngrijitori informali în intervenții terapeutice psihosociale controlate de experți.,ghidurile OMS recomandă administrarea orală promptă a medicamentelor atunci când apare durerea, începând, dacă persoana nu are dureri severe, cu medicamente non-opioide, cum ar fi paracetamolul, dipirona, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sau inhibitorii COX-2. Apoi, dacă finaliza ameliorarea durerii nu este atins sau progresia bolii necesită un tratament mai agresiv, ușoară opioide, cum ar fi codeina, dextropropoxifen, dihidrocodeină sau tramadol sunt adăugate la cele existente non-opioide regim., Dacă acest lucru este sau devine insuficient, opioidele ușoare sunt înlocuite cu opioide mai puternice, cum ar fi morfina, în timp ce continuă terapia non-opioidă, crescând doza de opioide până când persoana este nedureroasă sau s-a obținut ameliorarea maximă posibilă fără efecte secundare intolerabile. Dacă prezentarea inițială este o durere severă a cancerului, acest proces de pas cu pas trebuie omis și un opioid puternic trebuie început imediat în combinație cu un analgezic non-opioid., Cu toate acestea, o revizuire Cochrane din 2017 a constatat că nu există dovezi de înaltă calitate care să susțină sau să respingă utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) singure sau în combinație cu opioide pentru cele trei etape ale scării durerii de cancer OMS în trei etape și că există dovezi de calitate foarte scăzută că unele persoane cu dureri de cancer moderate sau severe pot obține niveluri substanțiale de beneficii în una sau două săptămâni.,

Unii autori contesta valabilitatea celui de-al doilea pas (ușoară opioide) și, arătând a lor mai mare de toxicitate si eficacitate scăzută, susțin că opioide ușoare ar putea fi înlocuit cu doze mici de opioide puternice (cu posibila excepție a tramadol, datorită demonstrat eficacitatea în cancerul de durere, specificitatea sa pentru durerea neuropată, și sa redus proprietăți sedative și un potențial redus de deprimare respiratorie în comparație cu convenționale de opioide).,mai mult de jumătate dintre persoanele cu cancer avansat și durere vor avea nevoie de opioide puternice, iar acestea în combinație cu medicamente pentru durere non-opioide pot produce analgezie acceptabilă în 70-90% din cazuri. Morfina este eficientă în ameliorarea durerii de cancer. Efectele secundare ale greaței și constipației sunt rareori suficient de severe pentru a justifica oprirea tratamentului. Sedarea și tulburările cognitive apar de obicei cu doza inițială sau cu o creștere semnificativă a dozei unui opioid puternic, dar se îmbunătățesc după o săptămână sau două de dozare consecventă., Tratamentul Antiemetic și laxativ trebuie început concomitent cu opioide puternice, pentru a contracara greața și constipația obișnuită. Greața se rezolvă în mod normal după două sau trei săptămâni de tratament, dar laxativele vor trebui menținute agresiv. Buprenorfina este un alt opioid cu unele dovezi ale eficacității sale, dar numai dovezi de calitate scăzută în comparație cu alte opioide.analgezicele nu trebuie administrate „la cerere”, ci „la ceas” (la fiecare 3-6 ore), cu fiecare doză administrată înainte de epuizarea dozei precedente, în doze suficient de mari pentru a asigura ameliorarea continuă a durerii., Persoanele care iau morfină cu eliberare lentă ar trebui, de asemenea, să primească morfină cu eliberare imediată („salvare”) pentru a fi utilizate, după cum este necesar, pentru vârfuri de durere (durere intensă) care nu sunt suprimate de medicamentele obișnuite.analgezia orală este cel mai ieftin și mai simplu mod de livrare. Alte căi de administrare, cum ar fi sublingual, topic, transdermic, parenteral, rectal sau spinal, trebuie luate în considerare dacă este nevoie urgentă sau în caz de vărsături, înghițire afectată, obstrucție a tractului gastro-intestinal, absorbție slabă sau comă., Dovezile actuale pentru eficacitatea plasturilor transdermici de fentanil în controlul durerii cronice a cancerului sunt slabe, dar pot reduce plângerile de constipație în comparație cu morfina orală.boala hepatică și renală pot afecta activitatea biologică a analgezicelor. Atunci când persoanele cu funcție hepatică sau renală în scădere sunt tratate cu opioide orale, acestea trebuie monitorizate pentru posibila necesitate de a reduce doza, de a prelungi intervalele de dozare sau de a trece la alte opioide sau alte moduri de administrare., Beneficiul medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene trebuie cântărit împotriva riscurilor gastro-intestinale, cardiovasculare și renale.nu toate producțiile de durere complet la analgezice clasice, și medicamente care nu sunt considerate în mod tradițional analgezice, dar care reduc durerea în unele cazuri, cum ar fi steroizi sau bifosfonați, pot fi utilizate concomitent cu analgezice în orice stadiu. Antidepresivele triciclice, antiaritmicele de clasa I sau anticonvulsivantele sunt medicamentele de alegere pentru durerea neuropatică., Astfel de adjuvanți sunt o parte comună a îngrijirii paliative și sunt utilizați de până la 90% dintre persoanele cu cancer pe măsură ce se apropie de moarte. Mulți adjuvanți prezintă un risc semnificativ de complicații grave.reducerea anxietății poate reduce neplăcerile durerii, dar este cel mai puțin eficientă pentru durerea moderată și severă. Deoarece anxioliticele, cum ar fi benzodiazepinele și tranchilizantele majore, se adaugă la sedare, acestea trebuie utilizate numai pentru a aborda anxietatea, depresia, somnul deranjat sau spasmele musculare.,

Intervenționaledit

dacă regimul analgezic și adjuvant recomandat mai sus nu ameliorează în mod adecvat durerea, sunt disponibile opțiuni suplimentare.radioterapia este utilizată atunci când tratamentul medicamentos nu reușește să controleze durerea unei tumori în creștere, cum ar fi metastazele osoase (cel mai frecvent), penetrarea țesuturilor moi sau compresia nervilor senzoriali., Adesea, dozele mici sunt adecvate pentru a produce analgezie, despre care se crede că se datorează reducerii presiunii sau, eventual, interferenței cu producerea tumorii de substanțe chimice care promovează durerea. Medicamentele radiofarmaceutice care vizează tumori specifice au fost utilizate pentru a trata durerea bolilor metastatice. Ameliorarea poate apărea în decurs de o săptămână de tratament și poate dura între două și patru luni.,

Neurolytic blockEdit

Un neurolytic bloc este deliberată leziune a unui nerv prin aplicarea de substanțe chimice (în cazul în care procedura se numește „neuroliza”) sau agenți fizici cum ar fi înghețarea sau de încălzire („neurotomy”). Aceste intervenții provoacă degenerarea fibrelor nervoase și interferența temporară cu transmiterea semnalelor de durere., În aceste proceduri, stratul protector subțire din jurul fibrei nervoase, lamina bazală, este păstrat astfel încât, pe măsură ce o fibră deteriorată se regresează, se deplasează în tubul laminei bazale și se conectează cu capătul liber corect, iar funcția poate fi restabilită. Tăierea chirurgicală a unui nerv taie aceste tuburi lamina bazale și fără ca acestea să canalizeze fibrele regrowing către conexiunile pierdute, se poate dezvolta un neurom dureros sau o durere de dezafferență. Acesta este motivul pentru care neuroliticul este preferat față de blocul chirurgical.,un scurt bloc de „repetiție” folosind anestezic local trebuie încercat înainte de blocul neurolitic real, pentru a determina eficacitatea și a detecta efectele secundare. Scopul acestui tratament este eliminarea durerii sau reducerea durerii până la punctul în care opioidele pot fi eficiente. Deși blocul neurolitic nu are studii de rezultate pe termen lung și orientări bazate pe dovezi pentru utilizarea sa, pentru persoanele cu cancer progresiv și durere incurabilă, poate juca un rol esențial.,

Tăierea sau distrugerea nervos tissueEdit

Chirurgical tăierea sau distrugerea nervos periferic sau central de țesut este acum foarte rar folosit în tratamentul durerii. Procedurile includ neurectomia, cordotomia, leziunea zonei de intrare a rădăcinii dorsale și cingulotomia.,tăierea sau îndepărtarea nervilor (neurectomie) este utilizată la persoanele cu dureri de cancer care au o speranță de viață scurtă și care nu sunt potrivite pentru terapia medicamentoasă din cauza ineficienței sau intoleranței. Deoarece nervii poartă adesea fibre senzoriale și motorii, afectarea motorului este un posibil efect secundar al neurectomiei. Un rezultat comun al acestei proceduri este „durerea de deaferență” unde, la 6-9 luni după operație, durerea revine la o intensitate mai mare.,Cordotomia implică tăierea fibrelor nervoase care rulează în cadranul frontal/lateral (anterolateral) al măduvei spinării, transportând semnale de căldură și durere către creier.durerea tumorală Pancoast a fost tratată eficient cu leziunea zonei de intrare a rădăcinii dorsale (distrugerea unei regiuni a măduvei spinării, unde semnalele durerii periferice se încrucișează cu fibrele măduvei spinării); aceasta este o intervenție chirurgicală majoră care prezintă riscul unor efecte secundare neurologice semnificative.Cingulotomia implică tăierea fibrelor nervoase din creier., Reduce neplăcerile durerii (fără a afecta intensitatea acesteia), dar poate avea efecte secundare cognitive.Hipofizectomia este distrugerea glandei pituitare și a redus durerea în unele cazuri de durere metastatică a cancerului de sân și de prostată.,împrumutat-analgezie controlată Intratecală pompa

Un extern sau implantabile intratecală pompa infuzeaza un anestezic local, cum ar fi bupivacaina și/sau opiacee, precum morfina și/sau ziconotidă și/sau alte nonopioid analgezic clonidina (în prezent, doar morfină și ziconotidă sunt singurii agenți aprobat de US Food and Drug Administration pentru A analgezie) direct în spațiu plin cu lichid (subarahnoidiană cavitate) între măduva spinării și teaca protectoare, furnizarea îmbunătățită analgezie cu număr redus de efecte secundare sistemice., Acest lucru poate reduce nivelul durerii în cazuri altfel greu de rezolvat. Cateter epidural pe termen lung stratul exterior al tecii care înconjoară măduva spinării se numește dura mater. Între aceasta și vertebrele înconjurătoare se află spațiul epidural umplut cu țesut conjunctiv, grăsime și vase de sânge și traversat de rădăcinile nervului spinal. Un cateter epidural pe termen lung poate fi introdus în acest spațiu timp de trei până la șase luni, pentru a furniza anestezice sau analgezice., Linia care transportă medicamentul poate fi filetată sub piele pentru a apărea în fața persoanei, un proces numit „tunel”, recomandat cu utilizare pe termen lung pentru a reduce șansa oricărei infecții la locul de ieșire care ajunge în spațiul epidural. stimularea măduvei spinării

stimularea electrică a coloanelor dorsale ale măduvei spinării poate produce analgezie. În primul rând, cablurile sunt implantate, ghidate de fluoroscopie și feedback de la pacient, iar generatorul este purtat extern timp de câteva zile pentru a evalua eficacitatea., Dacă durerea este redusă cu mai mult de jumătate, terapia este considerată adecvată. Un buzunar mic se taie în țesutul de sub piele de sus fese, piept sau abdomen și fișele sunt filetate pe sub pielea de stimulare site-ul în buzunar, în cazul în care acestea sunt atașate la montarea perfect generator. Se pare că este mai util cu durerea neuropatică și ischemică decât durerea nociceptivă, dar dovezile actuale sunt prea slabe pentru a recomanda utilizarea acesteia în tratamentul durerii de cancer.,datorită calității slabe a majorității studiilor de Medicină Complementară și alternativă în tratamentul durerii de cancer, nu este posibil să se recomande integrarea acestor terapii în gestionarea durerii de cancer., Există dovezi slabe pentru un beneficiu modest la hipnoza; studii de terapie de masaj produs rezultate mixte și nici unul nu a găsit alinarea durerii după 4 săptămâni; Reiki, și atingeți terapie rezultatele au fost neconcludente; acupunctura, cel mai studiat un astfel de tratament, a demonstrat nici un beneficiu ca adjuvant analgezic în durerea canceroasă; probele pentru terapia prin muzica este echivocă; și unele intervenții pe bază de plante, cum ar fi PC-SPES, vâsc, și saw palmetto sunt cunoscute a fi toxice pentru unele persoane cu cancer., Cele mai promițătoare dovezi, deși încă slabe, sunt pentru intervențiile minte-corp, cum ar fi tehnicile de biofeedback și relaxare.

Bariere la treatmentEdit

în Ciuda publicare și de disponibilitate gata de simple și eficiente bazate pe dovezi de gestionare a durerii orientări de către Organizația Mondială a Sănătății (OMS) și altele,multe furnizorii de asistență medicală au o slabă înțelegere a aspectelor cheie de gestionare a durerii, inclusiv evaluarea, dozare, toleranță, dependență, și efecte secundare, și mulți nu știu că durerea poate fi controlată în cele mai multe cazuri., În Canada, de exemplu, medicii veterinari primesc de cinci ori mai multă pregătire în domeniul durerii decât medicii și de trei ori mai multă pregătire decât asistentele medicale. Medicii pot, de asemenea, subtrata durerea din teama de a fi auditate de un organism de reglementare.,

Sistemică a problemelor instituționale în livrarea de gestionare a durerii includ lipsa de resurse adecvate pentru formarea de medici, constrângerile de timp, incapacitatea de a se referi la oamenii pentru managementul durerii în stabilirea clinice, inadecvate rambursarea de asigurare pentru managementul durerii, lipsa de stocuri suficiente de medicamente pentru durere în zonele mai sărace, depășite politicile guvernamentale privind cancerul de gestionare a durerii, și excesiv de complexe sau restrictive guvernamentale și instituționale reglementări privind prescrierea, eliberarea și administrarea de medicamente opioide.,persoanele cu cancer nu pot raporta durerea din cauza costurilor tratamentului, convingerea că durerea este inevitabilă, o aversiune față de efectele secundare ale tratamentului, teama de a dezvolta dependență sau toleranță, teama de a distrage medicul de la tratarea bolii sau teama de a masca un simptom important pentru monitorizarea progresului bolii. Oamenii pot fi reticenți în a lua medicamente adecvate pentru durere, deoarece nu sunt conștienți de prognosticul lor sau pot fi dispuși să accepte diagnosticul lor. Eșecul de a raporta durerea sau reticența greșită de a lua medicamente pentru durere poate fi depășită prin coaching sensibil.