criteriile specifice pentru diagnosticarea TSA sunt derivate din trei domenii.

Tulburări de interacțiune socială: a) impedimente de utilizare de comunicare nonverbală, cum ar fi contactul vizual, expresia facială și postura corpului; b) incapacitatea de a dezvolta relații cu colegi de vârstă; c) incapacitatea de a împărtăși sau de a comunica afecta și interesele cu alte persoane; d) interes limitat sau noțiune pe reacțiile și emoțiile altora.,modificări calitative ale abilităților de comunicare: a) întârzierea sau lipsa achiziției limbajului; b) incapacitatea de a iniția sau de a menține o conversație; c) utilizarea limbajului într-o manieră stereotipică sau repetitivă sau utilizarea limbajului idiosincratic; d) dezvoltarea inexistentă a imitației sau a prefacerii jocurilor potrivite vârstei.prezența unor modele de comportament restrictive sau repetitive; a) preocuparea exacerbată de un număr restrâns de interese neobișnuite; b) aderarea inflexibilă la anumite obiceiuri sau rutine; c) stereotipurile motorii; d) preocuparea sau atașamentul exagerat față de părți ale obiectelor.,diagnosticul autismului este confirmat atunci când individul are un total de șase sau mai multe comportamente din cele trei domenii menționate, inclusiv cel puțin două din primul domeniu. Odată ce diagnosticul este făcut, confirmarea și severitatea simptomelor prezente sunt importante. Pentru aceasta, se aplică în general un al doilea chestionar, cum ar fi mașinile care sunt alcătuite din 15 întrebări, fiecare cu șapte răspunsuri posibile.,5

studii Longitudinale în cazul copiilor cu risc ridicat de a dezvolta ASD de a avea un afectate frate mai în vârstă precum și analiza retrospectivă de clipuri video de copii cu 1 an durata acestei boli confirma că la unii dintre acești pacienți simptomele caracteristice care pot fi identificate de la 6 și până la vârsta de 12 luni,7 cu simptomele menționate fiind mai evidentă la vârsta de 18 luni.,8 este important de menționat că, chiar și atunci când literatura de specialitate menționează ca simptomele initiale diverse modificări în limbă și comunicare, mai sus-menționate studiile longitudinale au demonstrat că celălalt nu-așa-simptome caracteristice pot fi identificate înainte de 6 luni, cum ar fi iritabilitate, hipo – sau la mijlocul hiperactivitate, hipo – sau hiperactivitate, precum și deficitul în dezvoltarea de mișcări grosiere.,9 prin urmare, este important ca medicii de prim nivel să fie conștienți de semnele din spectrul simptomatic pe care le poate avea un copil cu TSA, astfel încât să poată efectua, în primă instanță, testele de screening pertinente urmate de confirmarea diagnosticului cât mai curând posibil.

3. Prevalența

studiile epidemiologice din literatura internațională au identificat pacienți cu TSA în țările incluse, cu grade similare de prevalență.10 tulburarea autismului este estimată la 2/1000 de persoane.,4 în prezent, există ~1/175 copii din întreaga lume născuți cu această tulburare, deși frecvența variază în fiecare țară. În SUA, pe baza datelor din Raportul Comunitar de Autism și Dizabilități de Dezvoltare al Rețelei de Monitorizare a Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, este indicat ca unul din 68 de copii este diagnosticat cu autism. Bărbații au un risc de cinci ori mai mare de a dezvolta ASD decât femelele., În mod similar, datele din acest raport indică faptul că majoritatea diagnosticelor se fac după 4 ani de viață, iar prevalența este mai mare la copiii caucazieni decât la negri sau hispanici.11 Pentru 2013, o estimare a prevalenței autismului în Mexic a fost de 1/300 de copii. Se poate prezice cel puțin 115 milioane de copii cu autism în Mexic, cu un factor de risc de 6200 de cazuri noi pe an.12

4. Genetica TSA autismul ia în considerare modificările genetice care tind să fie eterogene, printre cauzele sale principale., Aceste modificări se prezintă în funcție de diferite niveluri ale organizării materialului genetic. Materialul Genetic în timpul diviziunii celulare este organizat în suprastructuri numite cromozomi, care demonstrează așa-numitele modificări cromozomiale în care pot avea loc macro – sau microdeleții, duplicări, inserții și inversiuni ale materialului genetic. Trebuie remarcat faptul că, chiar și la nivel molecular, pot exista mutații punctuale de novo în secvența ADN care modifică genele sau promotorii și afectează expresia genetică., Multe dintre acestea sunt legate de dezvoltarea sistemului nervos. Principalele sindroame legate de autism sunt menționate mai jos.

4. 1. Sindromul Prader-Willi (PWS)

VIRUS este o consecință de o deleție a cromozomului 15, regiunea q11-q13, fie din cauza mutații de gene paterne sau unilaterale disomy de origine maternă, de exemplu, atunci când alela paternă nu este exprimată sau există o modificare în metilarea model., Acest sindrom se prezintă în 1-4% din cazurile de autism, iar simptomele sale sunt hipotonia, dizabilitatea intelectuală, obezitatea, poftele alimentare, tulburarea obsesiv-compulsivă și socialitatea scăzută. Acestea sunt persoane care vorbesc excesiv și au niveluri ridicate de oxitocină.13

4.2. Sindromul Angelman

acest sindrom este observat la 2-4% dintre persoanele autiste și se constată că aceeași regiune ca și în PWS este afectată, deși modificarea provine din partea maternă. Ar putea exista o inversiune, duplicare sau mutație a genei UBE3A/e6ap., Această genă codifică pentru ligaza ubiquitin E3 care participă la calea degradării proteinelor în neuroni. Persoanele care sunt purtătoare ale acestei modificări prezintă hiperactivitate, fluturarea mâinilor, convulsii, dizabilități intelectuale, epilepsie, strabism și abilități lingvistice foarte scăzute. Ele pot avea, de asemenea, criptorhidism sau microcefalie.14,15

4. 3., Sindromul X fragil

cu o incidență de 4-8% la pacienții cu diagnostic de autism, acest sindrom se caracterizează prin dizabilitate intelectuală, macroorhidism, limbaj perseverent și repetitiv, contact vizual slab și dismorfii faciale caracteristice. Alterarea genei FMR1 (fragile X mental retardation1) situat pe cromozomul X, de obicei, vine de la un demetilat de stat din partea mamei, și condițiile sunt în principal găsite în bărbați., O serie de trinucleotide repetate (CGG) (5-45 ori) la capătul 5′ al ARNm se găsesc în această genă, care reglează traducerea genelor. Cu toate acestea, duplicările acestei regiuni ar putea crește până la > 200 de repetări ale trinucleotidelor, provocând sindromul. Această creștere a trinucleotidelor în ARNm a genei împiedică traducerea acesteia și deoarece proteina ARN joncțională care codifică reglează negativ mesagerii genei care modulează plasticitatea sinaptică, dezvoltarea intelectuală este grav afectată.16

4. 4., Au fost detectate mutații spontane ale genei CACNA1C, care interferează cu funcționarea canalelor de calciu. Această genă este localizată pe cromozomul 12, Regiunea p13.3. În plus față de fenotipul autismului, se prezintă aritmii letale, boli cardiace congenitale, deficite imune, hipoglicemie și deficite cognitive.17

4. 5. Sindromul Rett afectează în principal femeile. În cazul heterozigoților masculi, este letală. În acest sindrom, gena MeCP2 se găsește mutantă în brațul lung al cromozomului X., Această genă este legată de dezvoltarea neuronală. Acest sindrom se caracterizează printr-un fenotip sever de autism, regresie psihomotorie, mișcări stereotipice, mers ataxic și lipsă de interacțiune socială. Proteina MeCP2 este responsabilă pentru” tăcerea ” cromatinei metilate în citokinele perechilor CpG.18

4.6., În general, autismul este asociat cu diferite sindroame în care există schimbări în comportament, dezvoltarea limbajului sau socializare, pentru care diagnosticul genetic servește pentru a detecta dacă individul suferă de oricare dintre aceste sindroame (Tabelul 1).19-32 în plus față de simptomatologia sindromului în sine, un procent din cazuri sunt diagnosticate cu autism dacă prevalează criteriile de diagnostic.,33

Multe dintre aceste sindroame au, de asemenea, componente, cum ar fi retard mintal, epilepsie și cardiace modificări, printre altele. În acest sens, autismul are, de asemenea, un procent ridicat de retard mintal (75%) și o componentă de epilepsie la un procent mai mic (42%). Majoritatea mutațiilor legate de autism corespund genelor care participă la dezvoltarea neuronală și la sinaptogeneză.,în ceea ce privește asocierea autismului cu epilepsia, au fost identificate mutații ale genelor implicate în sistemul excitator (glutamat) și inhibitor neuronal (GABA). Gena pentru receptorul glutamat de tip 6 (mGluR6) se găsește în dezechilibru de legătură la unele persoane cu autism, adică nu se separă independent și au o recombinare scăzută, deoarece cei doi loci implicați tind să fie pe același cromozom. Pe de altă parte, a fost detectată scăderea enzimelor sistemului GABAergic și disponibilitatea GABA în autism., De asemenea, modificările din regiunea 15Q11-13 includ genele receptorilor GABAA. Familia de neuroligines (NLGN1, NLGN2, NLGN3, NLGN4X și NLGN5, gene distribuite în cromozomi 3, 7, X și Y), de asemenea, joacă un rol important în synaptogenesis și dezechilibru între neuronale inhibiție și excitație. Studiile de asociere a polimorfismelor în nlgn3 și NGLN4 cu autism nu au găsit o relație clară. Cu toate acestea, izoformele acestor gene au fost găsite legate de autism.,34 Gene descrise în unele sindroame sunt, de asemenea, factorii care declanseaza epilepsie la pacienții cu autism, cum ar fi CDK5, FMR1, ARX (aristaless legate de homeobox, implicate în dezvoltarea creierului, proliferarea neuroblasts și migrația de interneuronilor gaba-ergice), iar gena MeCP2 care, la rândul său, reglementează DLX5. De asemenea, alte gene cu mutatii care codifică subunitățile de tensiune dependente SCN1A (alfa 1) și SCN2A (alfa 2) neuronale canalelor de sodiu declanșa crize convulsive în autism.35

Complexul sclerozei tuberoase este produs de mutații în genele TSC1 și TSC2., În ea se prezintă simptome precum epilepsia, autismul și tulburările neurocognitive. Proteinele TSC1 și TSC2 modulează creșterea celulară mediată de calea de semnalizare a mTOR, care modulează, de asemenea, sinaptogeneza.Dezvoltarea limbajului este una dintre componentele critice ale autismului. Diverse gene legate de limbaj se dovedesc a fi modificate. Modificările descrise au fost localizate în loci AUTS și includ gene implicate în dezvoltarea creierului. Locus AUTS3, localizat în regiunea 13q13.2-14.,1, conține gene pentru migrare neuronală și dezvoltare (NBEA, MAB21L1, DCAMKL1 și SMAD9). Locus AUTS1B (7q31) are cel puțin două gene care sunt asociate cu autismul. Printre gene candidate care afectează dezvoltarea sistemului nervos central, WNT2 (7q31-33) este studiat și sunt exprimate în talamus și FOXP2, care reglementează gene pentru limba și dezvoltarea vorbirii. În același loc sunt genele MET, al căror promotor alternativ reduce la jumătate expresia sa în autism, ceea ce afectează maturarea și creșterea neocortexului („cortexul nou” sau „cel mai recent cortex”).,

În 7q35, o altă genă esențială pentru dezvoltarea limbajului este găsit, CNTNAP2 de proteine asociate cu contactin de familie de neuroxins. Manifestările simptomelor autismului au fost observate la șoareci care nu exprimă această genă. Într-o manieră similară, scăderea expresiei acestei gene datorită variațiilor în regiunea promotorului său sau pierderea siturilor de metilare prezintă la unii indivizi autiști. Cu toate acestea, modificările acestei gene sunt legate de un număr mare de tulburări de dezvoltare neuronală.,37

locus AUTS1A (7q36) conține gene EN2 a cărei mutație implică reducerea celulelor Purkinje și hipoplazia cerebeloasă. Brațul lung al cromozomului 2 conține locus AUTS5, care este legată de întârziere pentru construirea de fraze și din care responsabil de gene nu a fost încă identificat, dar nu a fost asociat cu polimorfisme ale genei RAPGEF4 în 2q31-32. Regiunea 15q11-13 cu locus AUTS4 conține gene UBE3A, ATP10A, GABRB3, GABRA5, GABRG3., De asemenea, este supus tulburărilor în modelul său de metilare (amprenta genomică) care implică o tulburare de limbaj.38

genetica autismului dezvăluie participarea genelor implicate în dezvoltarea sistemului nervos central și implicațiile pentru dezvoltarea limbajului, socializarea, comportamentul și chiar tulburările neuronale., Noile instrumente moleculare, cum ar fi identificarea în variația numărului de copii, mutațiile de novo, microarrays de expresie genetică, secvențierea genomului și secvențierea masivă vor permite examinarea majorității cazurilor de autism idiopatic.39 identificarea genelor legate de dezvoltarea limbajului, socializării și comportamentului va permite stabilirea interacțiunilor dintre ele și stabilirea mecanismelor moleculare care participă la autism.40,41

5., Aspectele Neuroendocrine ale TSA

TSA sunt tulburări în neurodezvoltare caracterizate prin modificări în interacțiunea socială, comunicare și comportament repetitiv. Aceste tulburări afectează 1% din populație, iar prevalența acesteia este mai mare la bărbați. Din acest motiv, majoritatea studiilor au fost efectuate la bărbați. Neurobiologia autismului a fost studiată la nivel genetic, neurofiziologic, neurochimic și neuropatologic. Tehnicile neuroimagistice au demonstrat multiple anomalii structurale, dar acestea nu sunt foarte consistente., Modificările au fost găsite în sistemele serotoninergice, Gabaergice, catecolaminergice și colinergice, printre altele, deși fără specificitate sau valoare diagnostică.42 Bauman și Kemper, în 1985, au arătat constatările neuropatologice ale unui bărbat de 29 de ani.43 în 1998 au finalizat o serie de nouă cazuri, dintre care patru sufereau de epilepsie și cinci de dizabilități intelectuale, fără malformații evidente și mielinizare normală. Comparativ cu subiecții non-autiști au demonstrat o reducere a dimensiunii neuronale și creșterea densității celulare în sistemul limbic și cerebelos., De asemenea, au observat o scădere a extinderii ramurilor dendritice în neuronii piramidali CA1 și CA4 ai hipocampului.44

studii recente au stabilit că circumferința capului la nou-născuții autiști este normală la naștere, dar la vârsta de 2 ani prezintă alungirea capului, iar la 3 până la 4 ani crește ~5-10%.45,46 această creștere a circumferinței capului a fost asociată cu o scădere a straturilor corticale și maturarea cortexului. O altă teorie propune că există un răspuns secundar la evenimentele de remodelare neuronală care induce supraaglomerarea.,46 există, de asemenea, o disfuncție în zonele corticale, inclusiv lobul frontal, lobul temporal și cortexul cingulat, afectând și promovând probleme de atenție și de funcție executivă responsabilă de planificare și organizare, având ca rezultat lipsa autonomiei și luarea deciziilor, precum și dependența persoanelor autiste.Alți 47 de autori relatează disfuncția hipocampului și amigdalei (structurile lobului temporal medial), care afectează memoria sau recunoașterea și codificarea verbală, în funcție de severitatea autismului.,48

studiile efectuate de Lai și colegii de la Centrul de cercetare a autismului de la Universitatea Cambridge au sugerat că autismul afectează diferite părți ale creierului la femei și la bărbați. Folosind imagistica prin rezonanță magnetică, au descoperit că anatomia creierului unei persoane cu autism diferă în funcție de sex.49 acest lucru ar putea implica mecanisme fiziologice care duc la un dimorfism sexual, cum ar fi hormonii sexuali prenatali și mecanismele genetice legate de gen., Deoarece frecvența autismului la femei este mai mică decât la bărbați, această diferență este un exemplu important al diversității în cadrul „spectrului.”50

importanța unor neurotransmițători a fost demonstrată, cum ar fi serotonina, în tulburările de comportament. La copiii hiperkinetici care au niveluri plasmatice scăzute de serotonină, s-a dovedit că îmbunătățirea lor clinică depinde de creșterea serotoninei. În același mod, Schain și Freedman51 au legat o concentrație ridicată de serotonină (26%) la subiecții autiști studiați., Aceste niveluri de serotonină au scăzut atunci când conținutul de triptofan a fost restricționat (precursor de aminoacizi) în dietă. Pe această bază, un fenomen comun observat la subiecții cu TSA este hiperserotoninemia.52 cu toate acestea, tratamentul cu inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), cum ar fi fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina și venlafaxina au prezentat efecte pozitive în stereotipul comportamentelor repetitive, lipsa abilităților sociale și în problemele de comunicare.,53

pe de altă parte, sistemul dopaminei a fost legat de funcțiile de analiză, planificare și execuție, precum și de activitățile motorii, comportamentele sociale și de percepție. Barthelemy și colab. a analizat nivelurile de urină ale catecolaminelor la subiecții autiști și a găsit niveluri scăzute de dopamină și niveluri ridicate de noradrenalină, care induc comportamente pasive așa cum se observă la subiecții autiști.54 în creier, copiii cu autism au prezentat conexiuni slabe în zonele care eliberează dopamina ca răspuns la recompense în comparație cu copiii fără autism., În lobul stâng al creierului, copiii autiști au prezentat conexiuni slabe în nucleul accumbens și în zona tegmentală ventrală. În partea dreaptă a existat o legătură slabă cu amigdala, care procesează semnale emoționale.la persoanele cu TSA cu tratament cu antagoniști ai dopaminei, cum ar fi haloperidolul și risperidona, care sunt medicamente antipsihotice, sa observat o îmbunătățire a comportamentului iritabilității și hiperactivității.,55

pe de altă parte, în țesuturile postmortem ale subiecților autiști, a fost găsită o scădere a conexiunilor Gabaergice în celulele Purkinje în cerebel.43 studii recente au arătat o scădere a receptorilor și proteinelor (GABAA și GABAB) în zonele cerebeloase și corticale, sugerând o dereglare a sistemului inhibitor GABA în autism, care afectează reglarea circuitelor și a comportamentului.56,57

6., Principalele modificări metabolice ale unui fenotip autist sunt fenilcetonuria, modificări ale ciclului ureei, modificări ale metabolismului purinic și deficiențe ale enzimei succinat semialdehidă dehidrogenază., Unii autori au descoperit hiperuricemie la pacienții cu dizabilități intelectuale și cu tulburări de personalitate, precum și alte defecte biochimice care ar putea fi cauzate, nu numai de ingestia insuficientă a precursorilor săi, ci și de o absorbție defectuoasă, cum se poate observa în boala celiacă, care se caracterizează prin intoleranță la grăsimi și gluten., Intoleranța la gluten provoacă leziuni în epiteliul intestinal, rezultând scaune voluminoase din cauza grăsimilor și a altor substanțe care nu sunt absorbite (steatoree) în momentul în care se observă o tulburare de creștere la autiștii care suferă boala celiacă. Când acești copii au fost supuși unei diete fără gluten, simptomatologia bolii autiste a scăzut. Prezența a două boli la același pacient nu înseamnă neapărat că una este consecința celeilalte, ci că acestea pot avea aceeași bază genetică și, din acest motiv, apar în același timp.,în cele din urmă, neurotoxinele care traversează bariera placentară sunt periculoase. Roberts și colab. a raportat că, dacă mama este expusă pesticidelor în timpul sarcinii, cum ar fi în zonele agricole, există un risc crescut de șase ori ca fătul să dezvolte autism.58

7. Tratament

7.1. Până în prezent, nu există un tratament specific sau curativ pentru autism. Tratamentele existente pot fi împărțite în farmacologice și psihologice. Toate tratamentele medicamentoase sunt simptomatice., Multe medicamente au fost utilizate în gestionarea acestei afecțiuni,59-61, dar niciuna nu este acceptată în unanimitate sau care este utilă pentru toți pacienții. Haloperidol ar putea fi utile pentru diminuarea impulsivității și aggressiveness59,61 precum și stereotipurile și labilitate emoțională, dar este important să fie atent la posibilele sale timpurii și târzii efecte colaterale (diskinezie, sedare excesivă, etc.). Se recomandă ca acesta să fie utilizat intermitent sau pentru perioade scurte de timp., Alte rapoarte au arătat o eficacitate similară pentru risperidonă, deși cu efecte secundare mai puțin, motiv pentru care este cel mai utilizat medicament în prezent.62

există rapoarte care indică o activitate ridicată a opioidelor endogene în SNC a subiecților autiști,63,64 și acest lucru a determinat utilizarea antagonistului opiaceu naltrexonă.65,66 cu toate acestea, rezultatele au fost slabe și în prezent acest lucru este rar utilizat. În mod similar, se susține că există modificări ale metabolismului serotoninei cu o creștere semnificativă a concentrației de serotonină.,67 acest lucru a dus la utilizarea ISRS,cum ar fi fluvoxamina și sertralina68, 69 cu rezultate bune în scăderea gândurilor repetitive și a comportamentului ritualic, precum și o scădere a comportamentului agresiv și îmbunătățirea utilizării limbajului și a comportamentului social. Cu toate acestea, trebuie menționat că efectul benefic poate fi doar tranzitoriu.nu există medicamente care să acționeze asupra manifestărilor de bază ale autismului. Uneori trebuie tratate unele dintre problemele asociate. Epilepsia este tratată după principiile epilepsiei fără niciun aspect particular., Deoarece majoritatea crizelor sunt complexe focale, carbamazepina este unul dintre medicamentele indicate. Atunci când există tulburări de activitate cu deficit de atenție, ritalin poate fi utilizat (trei doze zilnice de 0,4-1 mg/kg). Pentru anxietate, buspirona (5 mg, de trei ori pe zi) ar putea fi utilizată. Pentru agresiune, s-a utilizat naltrexonă (0, 5 mg/kg și zi). În ultimii ani, au fost efectuate studii cu risperidonă, un antipsihotic atipic care blochează receptorii serotoninei postsinaptici. Acest lucru ar putea fi mai ușor deplasat de dopamina endogenă, ceea ce scade riscul efectelor neurologice colaterale., Doza utilizată este de 0,01-0,03 mg/kg în două doze zilnice pe parcursul perioadelor de 8 săptămâni. Efectul său favorabil asupra auto-și heteroagresivității, stereotipurilor, mișcărilor anormale, neatenției și hiperactivității este destul de vizibil. Efectele colaterale sunt somnolență moderată și stare generală de rău, în special la inițierea tratamentului. O problemă care uneori provoacă suspendarea medicamentelor este creșterea apetitului și creșterea semnificativă în greutate. La fete poate exista amenoree, o altă indicație pentru oprirea medicamentelor. Când se utilizează în doze > 3.,5 mg/zi și în perioade prelungite, pot apărea dischinezii și tremor.70

7, 2. Tratamentul psihologic joacă un rol central în tratamentul autismului. Cel mai acceptat management în prezent este inițierea unui tratament intensiv și multimodal cât mai curând posibil: logopedie, programe de socializare, stimulare senzorială multiplă (auditivă, vizuală și somatosenzorială), terapie recreativă etc., Din păcate, nu a fost mult escrocherie în acest domeniu, guised în pseudo baze, care aduce numai confuzie și speranțe false în rudele pacienților (delfin-terapie, terapie cabaline, utilizarea de alte animale de companie, aromoterapie, terapie prin muzică, printre altele).59-61, 71 unele tratamente utilizate cu subiecții autiști sunt programe educaționale și comportamentale, care sunt centrate pe dezvoltarea abilităților sociale, a vorbirii, a limbajului, a îngrijirii personale și a abilităților profesionale., Profesiile de sănătate mintală oferă consiliere, instruire și tratament în funcție de nevoile fiecărui copil, deoarece nu se pot face generalizări, deoarece fiecare caz are propriile caracteristici și nevoi speciale., Tratamentul Specific va fi determinată de către medic în funcție de următoarele criterii:

• Vârsta copilului, starea generală de sănătate, și istoricul medical

• Gradul de tulburare

• simptomele Copilului

• Toleranță a determinat medicamente sau terapii

• Așteptare pentru progresia bolii

• de Opinie sau de preferință de părinții

este important să păstrați în minte că de această tulburare va fi axat pe simptome particulare, cu scopul de a îmbunătăți aspecte care sunt deficitare la copii., Cu toate acestea, acest lucru nu înseamnă că tratamentul va elimina tulburarea sau va schimba comportamentul copilului.71

conflictul de interese

autorii nu declară conflicte de interese.

primit pentru publicare: 8-27-14;
acceptat pentru publicare: 1-15-15