O Doamna, 39 de ani, căsătorită, mamă a 3 copii în vârstă de 5 ani, 3 ani și 8 săptămâni au prezentat la urgență psihiatrică servicii (PES), cu plângeri de gândurile intruzive de rău ea și copiii ei, agravarea anxietate, si depresie. Ea a raportat că anxietatea ei a început atunci când a aflat că ea a fost însărcinată și a durat prin – out sarcina ei, care a fost neplanificat., Ea a îngrijorat în mod constant cu privire la modul în care ea ar părinte în mod eficient 3 copii și modul în care ea și soțul ei ar face față financiar.

de la nașterea copilului, ea a fost confruntă cu ruminations obsesive constante despre abilitățile ei de mamă săraci și despre a nu fi capabil de a menține casa curată. În ultima săptămână, aceste gânduri o țineau noaptea: somnul ei scăzuse la 2 până la 3 ore pe noapte. De asemenea, a început să aibă gânduri intruzive pe care le-a descris ca fiind „străine” pentru ea. Gândurile includeau dorința de a se răni pe ea însăși, pe copil și pe ceilalți copii ai ei., Deși a spus că își iubește copiii și a simțit că nu poate face niciodată nimic pentru a-i răni, aceste gânduri începeau să o sperie.

începea să creadă că copiii ei ar fi mai bine fără ea. S-a simțit „scăpată de sub control”, a fost sfâșietoare și, uneori, a avut dificultăți de respirație și disconfort toracic. Ea a fost alăptarea, care a contribuit, de asemenea, la perturbarea ei de somn. Ea a declarat că a început să se simtă deprimată și fără speranță, gândindu-se că „nu va fi niciodată bet-ter.”Ea a negat simptomele maniacale sau psihotice.,la momentul prezentării, preocuparea principală a pacientului a fost anxietatea. Prin urmare, după interviu, am început procesul de diagnosticare cu considerente de tulburare de anxietate generalizată (GAD), tulburare de panică și tulburare obsesiv-compulsivă (toc). GAD a fost prima considerație, deoarece anxietatea ei excesivă a apărut de mai bine de 6 luni și a depășit temerile materne normale cu privire la nașterea unui copil., Ea nu a avut atacuri de panică recurente sau temerile de recurență a unui atac în ciuda unui atac de anxietate severă ocazionale atunci când ea a descris îngrijorătoare ei ca „a scăpa de sub control.pentru a exclude TOC, a trebuit să determinăm dacă gândurile ei intruzive erau ego-distonice, dacă a încercat fără succes să le suprime și dacă i-au provocat anxietate semnificativă. În timp ce gândurile despre rănirea copiilor ei îndeplineau aceste criterii, ea a legat în mod clar debutul acestor gânduri în ultimele 2 săptămâni, când a început să experimenteze și simptome depresive., Simptomele ei depresive au constat în scăderea concentrației, pierderea interesului și scăderea energiei, scăderea somnului, starea depresivă, lipsa de speranță și vinovăția severă de a fi o mamă teribilă.înainte de a se trage concluzia că dna A a avut tulburare depresivă majoră (MDD) cu debut postpartum și GAD, a fost necesară o evaluare suplimentară pentru a exclude psihoza postpartum-și tulburarea bipolară în special. Aceste tulburări se pot masca ca anxietate și depresie, în special în perioada postpartum., Pentru a aborda pe deplin aceste și alte cauze posibile ale simptomelor sale severe, au fost necesare informații suplimentare cu privire la orice istoric al acestor simptome sau alte episoade; istoric familial; istoric medical; funcția tiroidiană; și consumul de droguri, cofeină, tutun și alcool. De asemenea, a fost necesară explorarea în continuare a factorilor psihosociali, inclusiv violența partenerului intim, care ar putea contribui la boala ei.în timpul evaluării ulterioare, Doamna a a raportat un istoric de 1 episod anterior de depresie când avea 22 de ani, care s-a rezolvat în 6 luni cu ajutorul consilierii de susținere., Nu a avut antecedente de depresie postpartum, dar a raportat că mama ei a suferit de depresie postpartum care a necesitat o perioadă de spitalizare psihiatrică.

Doamna A a recunoscut că este o „perfecționistă” și a fost adesea preocupată de planificare și de întocmirea listelor. Ea a spus că a reușit să „țină totul împreună” până la a treia sarcină. La începutul sarcinii, soțul ei și-a exprimat îngrijorarea că nu vor putea face față financiar sarcinii suplimentare a unui al treilea copil. Ea și-a amintit că acesta a fost momentul în care rumegările ei anxioase au devenit insuportabile., Obstetricianul ei ia prescris paroxetina în timpul celei de-a șaptea luni de sarcină, când a raportat că a început să se simtă mai „disperată” din cauza agravării anxietății. S-a temut de efectele medicamentelor asupra copilului ei în curs de dezvoltare și a întrerupt medicamentul după 1 săptămână. Obstetricianul ei ia prescris sertralina, 50 mg / zi, din cauza plângerii crescute cu 1 săptămână înainte de prezentarea pacientului la PES. Nu credea că medicamentul ajută și se temea de efectele asupra copilului ei care alăptează.,

o evaluare amănunțită, inclusiv un număr complet de celule sanguine, analize de chimie a sângelui, teste ale funcției tiroidiene, teste ale nivelurilor de vitamina B12 și folat și un examen fizic, nu a fost contributivă.au fost revizuite opțiunile de tratament pentru MDD și GAD. Ca parte a unei analize aprofundate risc-beneficiu, riscurile de anxietate și depresie tratate inadecvat au fost discutate cu pacientul și soțul ei, precum și riscurile medicamentelor pentru mamă și sugarul care alăptează., Pacientul și soțul ei au fost de acord că nivelul ridicat de anxietate, severitatea stresului, lipsa somnului și gândurile agresive au fost de mare îngrijorare și au justificat o atenție imediată.opțiunile pentru tratament au inclus spitalizarea voluntară în spitalizare, admiterea la unitatea de observare extinsă în PES, spitalizarea parțială sau tratamentul ambulatoriu., Din cauza incapacității de a funcționa, a întreruperii severe a somnului, a gândurilor agresive și a anxietății severe, a fost internată la unitatea de observare extinsă, unde a primit ajustări de medicamente sub supraveghere într-un mediu sigur. A fost evaluată zilnic timp de 3 zile. Dacă simptomele ei nu s-ar fi îmbunătățit până în ziua 3, ar fi fost necesară internarea în unitatea psihiatrică internată.opțiunile de medicație au fost, de asemenea, discutate cu pacientul. Prima recomandare a fost creșterea sertralinei la un nivel terapeutic., Sa explicat că, deși nu a simțit încă niciun efect, ar putea beneficia de o creștere a dozei. Doamna A dorea să continue alăptarea și era îngrijorată de o astfel de creștere. A fost realizată o discuție risc-beneficiu care a revizuit datele actuale privind efectele depresiei și anxietății postpartum netratate asupra dezvoltării sugarului, beneficiile și efectele secundare ale medicamentelor pentru mamă și datele limitate privind consecințele pe termen scurt și lung pentru un sugar alăptat în urma expunerii la medicamente., Pacientul a fost de acord să-și crească doza de sertralină la 100 mg/d. au fost discutate, de asemenea, riscurile, beneficiile și efectele secundare ale benzodiazepinelor în timpul perioadei de alăptare. S-a luat decizia de a utiliza clonazepam, 0, 25 mg de 3 ori pe zi, pentru o perioadă scurtă de timp.simptomele pacientului au scăzut semnificativ în timpul șederii sale prelungite de observare. A practicat tehnici de relaxare, cum ar fi respirația profundă, cu un medic de asistență psihiatrică. Somnul ei sa normalizat; gândurile intruzive despre rănirea copiilor ei au devenit mai puțin frecvente și mai puțin proeminente., Nu se mai temea că va acționa asupra acestor gânduri. Deși ea a continuat să aibă griji, ea a fost orientată spre viitor. Ea și soțul ei au decis ca mama ei să vină să stea cu familia pentru a ajuta copiii, iar soțul ei a fost de acord să ajute mai mult în casă.din cauza gradului de simptome la externare, pacientul a fost referit la Programul de spitalizare parțială (PHP)., În acest program, ea a putut să se întoarcă acasă și să petreacă timp cu familia ei seara și în weekend, dar a beneficiat de sprijinul sporit, structura, psihoterapia intensivă, grupurile psihoeducaționale și grupurile de construire a abilităților oferite prin PHP. De asemenea, i s-a dat numărul de telefon al unui grup de sprijin postpartum din comunitate.în perioada postpartum, femeile sunt deosebit de vulnerabile la tulburări psihiatrice, în special la depresie și tulburări de anxietate.,3,4 aceste femei se confruntă adesea cu dilema dacă să utilizeze medicamente psihotrope în timp ce continuă să-și alăpteze sugarii. Sănătatea mintală a mamei este extrem de importantă pentru a proteja în astfel de cazuri. Trebuie abordat impactul negativ potențial al bolii psihice materne netratate asupra atașamentului și dezvoltării sugarului și efectele bolii netratate asupra mamei.,Deși beneficiile laptelui matern pentru sugarii în curs de dezvoltare sunt bine documentate, femeile trebuie să fie conștiente de alternative la alăptare, cum ar fi suplimentarea cu formulă și pomparea și dumpingul în timpul nivelurilor maxime de medicamente pentru laptele matern. Înțelegerea alternativelor este primordială, deoarece alăptarea necesită ca mama să fie „de gardă” 24 de ore pe zi. Acest lucru poate pune o presiune crescută asupra mamei, precum și poate perturba ciclul de somn. Discutarea acestui lucru cu femeile poate ajuta la ameliorarea vinovăției și le poate da „permisiunea” de a nu-și alăpta copilul sau de a nu face acest lucru exclusiv.,

Date dintr-o analiză recentă de Weissman și colleagues6 sugerează că copiii alăptați expuse la nortriptilina, paroxetina, sau sertralina pare puțin probabil să fi detectabile sau nivele plasmatice crescute de a dezvolta, în timp ce copiii expuși la fluoxetina par a fi la risc mai mare pentru nivelurile crescute în curs de dezvoltare, în special după expunerea prenatală sau dacă concentrațiilor de medicament sunt mari în laptele matern (Tabelul 1). Citalopramul poate produce niveluri ridicate la unii sugari, mai ales dacă doza maternă sau nivelul laptelui matern este ridicat., Efectele adverse pe termen scurt, dar potențial grave, ale expunerii alăptării la antidepresive au fost observate în rapoartele individuale de caz.6 puține studii abordează efectele pe termen lung și impactul asupra dezvoltării creierului sugarilor expuși la antidepresive prin laptele matern.6

riscul alăptării în timpul utilizării benzodiazepinelor rămâne un subiect controversat și insuficient căutat. Conform datelor limitate disponibile, diazepamul nu este recomandat în timpul alăptării, deoarece se poate acumula la Sugar și poate provoca letargie, sedare și scădere în greutate (Tabelul 2).,7 datele privind clonazepamul și lorazepamul sugerează că utilizarea lor este relativ sigură în timpul alăptării, dar preocupările legate de sedarea infantilă și maternă rămân un risc care trebuie discutat.7 Comitetul pentru medicamente al Academiei Americane de Pediatrie a clasificat multe medicamente anxiolitice și antidepresive drept „medicamente pentru care efectul asupra sugarilor care alăptează nu este cunoscut, dar poate fi îngrijorător.”8 mame trebuie să primească aceste informații, inclusiv efectele necunoscute, dar posibile asupra neurodezvoltării infantile, pentru a lua o decizie în cunoștință de cauză.,multe mame se tem că, dacă sunt sedate în vreun fel, nu vor auzi copilul plângând. Prin urmare, multe mame refuză să utilizeze medicamentele chiar și pe termen scurt. O recomandare este ca mama să încerce medicamentul atunci când partenerul sau alt sprijin este disponibil pentru a participa la copil în cazul în care devine sedat. Dacă se întâmplă acest lucru, doza poate fi adaptată pentru a reduce anxietatea sau pentru a îmbunătăți somnul matern fără supradoză., Pentru tulburările de depresie și anxietate, tratamentul nonfarmacologic, cum ar fi terapia cognitiv-comportamentală, tehnicile de relaxare și psihoterapia interpersonală, arată promisiunea ca augmentare sau ca tratament primar în perioada postpartum.9

în cazurile de depresie și anxietate postpartum severe, cum ar fi acest caz, tratamentul ambulatoriu poate să nu asigure suficient siguranța pacientului sau a altora., Noile mame prezente frecvent la PES în primejdie și care au nevoie de un nivel mai ridicat de îngrijire, dar este important să se ia în considerare impactul spitalizării prelungite a mamei asupra dezvoltării și atașamentului copilului. Observarea pentru câteva zile oferă o alternativă sigură: mama poate scăpa de stresorii acasă pentru o perioadă scurtă de timp și poate fi dezvoltat un plan de creștere a suporturilor.,spitalizarea parțială sau îngrijirea spitalicească de zi este adesea refuzată de noile mame, deoarece astfel de programe separă mama și sugarul, complică alăptarea și plasează responsabilitatea îngrijirii copilului și a altor copii pe soț și familie extinsă. Majoritatea programelor nu sunt concepute pentru femeile peripartum și, prin urmare, nu pot aborda direct problemele speciale ale femeilor însărcinate și postpartum, cum ar fi dificultatea de a crește nou-născuții și de a delimita ceea ce este adaptarea normală la un nou copil., Acesta este un alt motiv pentru care femeile pot refuza sau înceta participarea la un program de tratament de zi. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că aceste programe pot oferi mamei o structură și un sprijin atât de necesar, în timp ce simptomele ei sunt acute și pot evita admiterea în spitalizare. Când simptomele ei se stabilizează, ea poate continua în tratament ambulatoriu mai puțin intensiv.câteva programe unice oferă programe de tratament de zi materne-copil., Extinderea acestor programe ar trebui să fie luate în considerare, deoarece acestea oferă o oportunitate pentru mame de a lega cu copiii lor într-un mediu sigur și de susținere, permițând în același timp, de asemenea, profesioniști pentru a observa parinti de mama. Aceste programe pot include, de asemenea, grupuri de părinți, precum și grupuri de dezvoltare a copilului și pot oferi sprijinul necesar altor femei care se confruntă cu același moment al depresiei și anxietății lor. *

1. Wisner KL, Peindl KS, Gigliotti t, Hanusa BH. Obsesii și compulsii la femeile cu depresie postpartum. J Clin Psychiatry. 1999;60:176-180.,

2. Hendrick V, Altshuler L, Strouse T, Grosser S. depresia Postpartum și nonpostpartum: diferențe de prezentare și răspuns la tratamentul farmacologic. Deprimă Anxietatea. 2000;11:66-72.

3. Davidson J, Robertson E. Un studiu de urmărire a bolii post partum, 1946-1978. Acta Psychiatr Scand. 1985;71:451-457.

5. Cogill SR, Caplan HL, Alexandra H, și colab. Impactul depresiei postnatale materne asupra dezvoltării cognitive a copiilor mici. Br Med J (Clin Res Ed). 1986;292:1165-1167.

6. Weissman AM, Levy BT, Hartz AJ și colab., Analiza cumulată a nivelurilor antidepresive la mamele care alăptează, laptele matern și sugarii care alăptează. Am J Psihiatrie. 2004;161:1066-1078.

8. Academia Americană de Pediatrie Comitetul pentru droguri. Transferul de medicamente și alte substanțe chimice în laptele uman. Pediatrie. 2001;108:776-789.

9. Dennis CL. Tratamentul depresiei postpartum, partea 2: o revizuire critică a intervențiilor nonbiologice. J Clin Psychiatry. 2004;65:1252-1265.