INTRODUCERE

În ultimii douăzeci de ani au văzut gamă tot mai mare de supapa de leziune etiologii transforma nonvalvular condițiile în principal cauze de regurgitare aortică (RA) în Spania.1 valvele prezintă leziuni relativ mici ale pliantelor și dilatarea concomitentă a aortei ascendente (AA) cu AR, care poate fi explicată datorită cunoașterii îmbunătățite a rolului rădăcinii aortice (AOR) în funcția valvei.,2 relațiile geometrice și comportamentul dinamic al componentelor AoR au fost văzute pentru a asigura competența supapei atunci când pliantele nu au leziuni structurale.3 sinusurile Valsalvei (SV), joncțiunea sinotubulară (STJ) și comisurile sunt structuri extrem de specializate: un aparat aortic autentic „supravalvular”.4,5 în consecință, în anevrismele AA care au evoluat pe o perioadă lungă de timp, când apar modificări geometrice care distorsionează inserțiile pliantelor, condițiile în care acestea se deschid și se închid sunt modificate făcându-le incompetente.,6 ca răspuns la aceasta, tehnicile chirurgicale care economisesc valvele (VSS) au fost dezvoltate în chirurgia anevrismului aortic. Mai mult, interesul pentru repararea AR a crescut până la punctul în care este oferit în prezent ca alternativă la înlocuirea valvei cu proteze.7,8 până în prezent, deciziile privind VSS și/sau repararea valvei în AR s-au bazat pe leziunile anatomice găsite de chirurg în sala de operație, cu pacientul în stop cardiac indus și aorta goală., Cu toate acestea, dezvoltarea ecocardiografiei transesofagiene intraoperatorii oferă o vedere în timp real a rădăcinii aortice și a valvei înainte de toracotomie.9 obiectivul nostru este de a efectua analiza in vivo a anatomiei funcționale AR folosind ecocardiografia transesofagiană (TEE). Scopul nostru este de a descrie leziunile și mecanismele de bază, de a studia precizia diagnostică a TEE prin comparație cu inspecția chirurgicală directă și de a stabili valoarea acesteia în identificarea candidaților optimi pentru VSS aortic., populația de studiu am operat 335 de pacienți consecutivi diagnosticați cu boală de valvă aortică și/sau dilatare AA la centrul nostru între ianuarie 2002 și ianuarie 2005. În prezentul studiu, am inclus 66 care au îndeplinit următoarele criterii: a) izolate de grad ≥2 AR cu b) indicație pentru intervenție chirurgicală pe motive de severe AR sau proximală a aortei dimensiuni; c) explorarea chirurgicală cu aortotomy și direct, independent chirurgicale de inspecție de leziuni; și d) disponibilitatea de obișnuiește preoperatorie sau intraoperatorie ecocardiografia transesofagiană studiu., Am exclus pacienții supuși unei intervenții chirurgicale urgente pentru AR sau care prezintă sindrom aortic acut. Nu am exclus niciun pacient pe motive de vârstă, disfuncție ventriculară stângă, cauză cronică de AR sau intervenții chirurgicale concomitente de valvă mitrală sau arteră coronariană. Anatomia chirurgicală a regurgitării aortice leziunile anatomice au fost diagnosticate conform criteriilor stabilite anterior pentru inspecția directă și macroscopică.,10 descrieri ale leziunilor și mecanismelor au fost transcrise, nemodificate, din rapoartele chirurgului sau de către unul dintre autori (PGG) pe baza comunicărilor personale furnizate de chirurg atunci când efectuează o inspecție chirurgicală. inspecția sistematică a AoR a fost efectuată în toate cazurile., Chirurg de rapoarte furnizate date privind: formă anatomică de AA dilatare, numărul de cuspizi, prospect leziuni (calcifiere, commissural fuziune și îngroșarea indicând boli reumatice, liniare fenestrations și îngroșarea gratuit de frontieră din comisuri, vegeta sau perforații, absența unei leziuni structurale și prolaps), clapa sau disecție și aorta, ruptura de perete.,

chirurgul clasificate mecanismele de regurgitare în patru grupe: a) funcțională, dacă nu există nici o leziune organică sau prolaps, dar funcționale aortice tricuspide (STJ și/sau tricuspide) dilatarea există, ca în cazul pacienților cu AA sau AoR anevrism; b) restrictive prospect circulație cu destul de extinse macroscopic leziuni structurale; c) perforații; și d) prolaps, definită prin diferențele gratuit de frontieră lungime de fiecare prospect, când 1 sau 2 din aceste depășească restul., Prolapsul este subclasificat ca absolut (marginea liberă a prospectului este sub inserția sa în peretele SV) și relativă (marginea liberă a prospectului este la același nivel cu inserția sa în peretele SV, dar sub nivelul marginii libere a pliantelor rămase). deși chirurgii știau că au fost efectuate studii ecocardiografice, nu au fost conștienți de studiul comparativ în curs. Decizia de a încerca VSS aortic sa bazat pe constatări chirurgicale și nu ecocardiografice., În celelalte cazuri, sau atunci când chirurgie funcțională nu a reușit, înlocuire de valvă aortică (cu sau fără combinate de înlocuire a AA cu supracoronary tub) sau AA înlocuit de un valve conductă folosind Bentall procedură, au fost utilizate la chirurg criteriu. toți pacienții au suferit TEE Doppler color preoperator sau intraoperator., Ecocardiografia transesofagiană a fost realizată cu echipamente Acuson Siemens-Sequoia C-256 (Mountain View, California, SUA), Image Point HX (Philips, Andover, Massachusetts, SUA) sau EnVisor C (Philips, Andover, Massachusetts, SUA) utilizând sonde multiplane transesofagiene de 5-7 MHz. Imaginile în mișcare și statice au fost salvate în format DICOM. Toate studiile au fost înregistrate pe disc magneto-optic și în format digital. Rapoartele au fost de 2 dintre autori înainte ca pacientul să intre în stop cardiocirculator. Fiecare parametru a fost măsurat de 3 ori, iar media a fost utilizată pentru analiza statistică., am obținut imagini standard de proiecție mid-esofagian cu axă scurtă a valvei aortice și imagini de proiecție mid-esofagian cu axă lungă a AA și a valvei aortice, rotind unghiul la 120º-145°. În ambele cazuri, am analizat numărul și absența sau prezența leziunilor organice pe cuspe. Am considerat că prolapsul aortic a avut loc în prezența unor pliante sinuoase sau redundante ale valvei libere atunci când acestea au apărut normal în sistol, dar în diastolă au prezentat eversiune completă a prospectului sau proeminență diastolică în tractul de ieșire ventriculară., Am măsurat annulus, SV, STJ, și AA dimensiuni și geometrice legătură între ele, cum ar fi STJ coeficient: annulus (normal,

Figura 1. Mid-esofagian lungă axă de proiecție imagine a rădăcinii aortice Vom identifica annulus și sinotubular comun (STJ) și dimensiunile geometrice legătură între ele: STJ:annulus, annulus-STJ distanta de relații sau înălțimea de sinusuri Valsalva (c), înălțimea efectivă de fiecare prospect (b) și înălțimea de campare (a). (AoAn indică inelul aortic.,)

analiza statistică

variabilele cantitative sunt exprimate ca medie (SD) și variabile categorice ca procente de frecvențe. Pentru variabile cantitative, am comparat grupurile folosind ANOVA pentru distribuții normale și Kruskal-Wallis pentru distribuții non-normale; pentru variabile categorice, am folosit #C2 sau testul exact Fisher., Luând inspecția chirurgicală ca punct de referință, am determinat sensibilitatea, specificitatea, valorile predictive pozitive și negative și precizia sau precizia generală a diagnosticului TEE pentru a diagnostica mecanismele și leziunile care stau la baza cuspelor sau distorsiunea geometrică a AoR și AA. Valorile diagnostice sunt exprimate în procente cu intervale de încredere (IÎ) de 95% și valorile kappa corespunzătoare.

am folosit coeficientul Cohen kappa pentru a determina nivelul de acord între deciziile bazate pe TEE privind repararea sau înlocuirea valvei și deciziile bazate pe inspecția chirurgicală.,

am analizat retrospectiv relația dintre mecanismul ecocardiografic, direcția jetului și relațiile geometrice (Figura 1) și succesul tehnicilor VSS aortic și procedura de înlocuire AA., Am folosit testul Fisher exact pentru variabilele categoriale și Mann-Whitney U test sau Scheffé comparații multiple test pentru variabile cantitative analiza Multivariată a fost de regresie logistică pentru variabile cu P

REZULTATE

dilatare Aortică, indiferent dacă este sau nu este asociat cu degenerative boala valvei, este cauza principală de izolat AR la pacienții indicat pentru operație în spital, centru de referință în zona geografica pentru aortică condiții (53%)., Până la 40% din pacienții cu arteriosclerotice anevrism de AA și 7/16 pacienții cu annuloaortic ectasia, am găsit fibroelastic degenerare de pliante asociate cu anevrism aortic. Cauzele mai puțin frecvente au fost leziunile valvei, cum ar fi boala congenitală a valvei aortice (21, 2%), endocardita infecțioasă (4%) și boala reumatică (4, 5%). La numai 2 pacienți etiologia a fost considerată neclară (3%). inspecția chirurgicală ne-a permis să caracterizăm 35 de pacienți pe care i-am grupat sub eticheta cauzei nonvalvulare AR., Aceasta a fost caracterizată de AR fără o leziune structurală macroscopică aparentă a pliantelor și/sau >2,1 cm / m2 dilatarea diametrului aortei la nivelul SV sau AA. am descris 3 forme anatomice de dilatare aortică: anevrismul AA( tip 1), când dilatarea aortei are loc distal față de geometria STJ și SV (9 pacienți); anevrismul rădăcinii aortice (tip 2), când dilatarea sinusurilor are loc cu sau fără dilatarea AA, dar inelul aortic este de 25 mm (18 pacienți)., La numai 2 pacienți cu AR nonvalvulară, AA și AoR au fost normale, cu dilatarea inelulului și STJ ca singurele distorsiuni geometrice. în seria noastră, în chirurgie au fost găsite 2 mecanisme ar de cauză nonvalvulară (Figura 2): legarea funcțională sau a pliantelor macroscopice normale datorită dilatării STJ (14 pacienți; 41,2%) și prolapsul valvei (19 pacienți; 55,9%). Acesta din urmă a fost clasificat de chirurg ca fiind absolut la 6/19 și relativ la 13/19 pacienți., Mecanismul de fond a fost considerat a fi un lineal ferestrelor de liber frontieră, paracommissural, doar în 2 cazuri (2,9%) și relativ mici calcifieri de pliante în 1 (

Figura 2. Proiecția pe axa lungă a imaginilor ecocardiografice ale aortei care prezintă mecanismele de bază ale regurgitării aortice nonvalvulare. R: funcțional, în care dilatarea articulației sinotubulare deplasează comisurile spre exterior, restricționează mișcarea pliantelor și evită coaptarea lor în centru în diastolă., B: prolapsul relativ și anevrismul rădăcinii aortice.valoarea diagnostică a ecocardiografiei transesofagiene Tabelul 1 rezumă valorile diagnostice ale TEE în clasificarea leziunilor specifice la toți cei 66 de pacienți. Precizia generală de diagnostic a TEE pentru clasificarea etiologiei (87%; 95% CI, 78-95; kappa = 0,82) și caracterizarea formelor anatomice ale dilatării aortice (>88%; 95% CI, 80-96; kappa =0,83) este excelentă., Cu toate acestea, în descrierea detaliată a leziunilor anatomice ale pliantelor, deși precizia bună a diagnosticului nu este optimă (83%; 95% CI, 73-92; Kappa =0,778). Descrierea mecanismului AR atins un nivel adecvat de acord între grupuri (Kappa =0,8), care, în ceea ce privește precizia de diagnostic înseamnă 85% (95% CI, 77-94). Prolapsul valvei a fost discrepanța de principiu în evaluarea anatomică și funcțională a AR prin TEE (23/27). Alte fals negative diagnostice au fost fenestrațiile graniței libere care se prezintă în condiții degenerative (7/9)., În ambele cazuri, diagnosticul ecocardiografic fals al mecanismului de regurgitare a fost legarea pliantelor valvei datorită dilatării AA.

Estimarea Reparabilitatea Cu Ecocardiografia Transesofagiană

Am efectuat aortică VSS pe 32/66 pacienți și supapă de înlocuire pe 34/66. Tee intraoperatorie prezisă VSS aortic a fost aplicabilă, asociată sau nu cu tehnici de reparare a valvei, ca procedură chirurgicală inițială într-un procent ridicat de cazuri (90%). De asemenea, a prezis succesul procedurii în 80%., În mod similar, tee a prezis corect înlocuirea valvei în majoritatea cazurilor în care inspecția chirurgicală inițială a exclus în mod clar încercarea VSS (25/34). utilizarea TEE în clasificarea anatomică și funcțională a leziunilor asociate semnificativ cu aplicabilitatea VSS aortic (PPP=.03).

În seria noastră, utilizarea de TEE la descried mecanismul a fost parametrul care cel mai facilitat de predicție a AoR reparabilitatea (P

În nonvalvular AR, împreună cu mecanismul și direcția de regurgitarea jet (central, 71% succes vs 29% de cazuri; P=.,001), simetria sau absența diferențelor în înălțimea efectivă a prospectului (diferența de succes b, 0, vs eșec, 2.8; P=.005) a fost variabila care a fost asociată în mod independent cu posibilul succes al chirurgiei de remodelare fără repararea broșurilor (Tabelul 2). în cele din urmă, am găsit o asociere semnificativă statistic între diferitele forme anatomico-clinice ale anevrismului și procedura de înlocuire AA (P=.,004): de tip 1, supracoronary conductă, cu sau fără proteză valvulară (13/19); remodelare de radacina de tip 2 (3/5), sau reimplantare de valvă nativă într-o lucrare protetică conduit în subvalvulară poziție sau implantarea unei valve conductă folosind Bentall este procedura în tipul 3 sau în sindromul Marfan cu orice formă anatomică de dilatare (19/24) (Figura 3).

Figura 3. Imagini ecocardiografice transesofagiene ale diferitelor forme anatomico-clinice ale dilatării aortei ascendente a: dilatarea supratubulară., B: dilatarea rădăcinii aortice. C: ectazia anuloaortică.managementul chirurgical al AR s-a schimbat pe măsură ce formele nonvalvulare asociate cu afecțiunile AA au devenit cele mai frecvente cauze.1 într-o mare măsură, succesul cu aceste tehnici depinde de Anatomia funcțională a rădăcinii și a valvelor aortice, ceea ce subliniază importanța diagnosticului leziunii preoperatorii., Studiul nostru arată că, la fel ca în valva mitrala insuficienta, TEE este de mare valoare în evaluarea preoperatorie a mecanismelor subiacente și leziuni anatomice ale valvulare și nonvalvular că AR și, în special, în cea mai bună selecție a candidaților pentru aortică VSS tehnici. când analizăm valoarea diagnostică a TEE preoperatorie pentru fiecare formă specifică de AR, găsim cifre optime pentru sensibilitate și specificitate (>95%) a descrierilor anevrismului AA și a leziunilor cauzate de valvulare ., Mai mult, toate cazurile de supape bicuspide au fost corect diagnosticate de TEE. Aceasta coincide cu datele publicate recent de Alegret et al.11 cu toate acestea, am găsit discrepanțe în AR nonvalvular. În principal, acestea au apărut în diagnosticul de prolaps relativ și fenestrații libere la frontieră. În aceste cazuri, leziunea valvei a fost diagnosticată incorect ca pliante normale și insuficiență funcțională.

în anevrismul rădăcinii, dilatarea SV poate provoca remodelarea țesuturilor., Această remodelare este o încercare de a compensa supraîncărcarea mecanică a prospectului atunci când aorta își pierde geometria și are loc prelungirea și îngroșarea graniței libere.12 prin urmare, prolapsul relativ este o leziune frecventă la acești pacienți. În multe dintre ele, care au suferit inspecții chirurgicale și ecocardiografice în condiții clar diferite de umplere aortică, leziunea broșurii cauzată de întinderea foarte subtilă poate trece neobservată în tee și dilatarea AA poate fi diagnosticată incorect ca singura leziune., În seria noastră, deși în ambele mecanisme înălțimea tenting crește, simetria înălțimii efective a prospectului poate ajuta la diferențierea entităților. identificarea prolapsului este esențială în contextul VSS aortic. Nu corectarea preexistente prolapsul este cauza principală de eșec timpuriu de repetare a supapei de implantare sau rădăcină de remodelare procedures13 și eficientă scăzută lipirea înălțime în reparate supape-i identifica pe cei care progresul a regurgitare și necesită repeta de intervenție.,14 Recent, in seria AR foarte asemănător cu al nostru, Le Polain de Waroux et al15 și El Khoury et al16-au descris o leziune de tip, care constituie principiul de diagnosticare erori de ecocardiografie. Acestea se caracterizează printr-un jet regurgitant cu o direcție excentrică. În seria noastră, Direcția centrală a jetului este asociată cu succesul VSS aortic., Prin urmare, prezența unui jet excentric în nonvalvular AR, încă, în absența aparentă structurale prospect leziune, obligă pe chirurg să exploreze cu atenție anatomia și lungimea gratuit de frontieră de pliante pentru a diagnostica prolapses sau fenestrations care ar putea trece neobservate. una dintre principalele contribuții ale ecocardiografiei în boala valvulară este că facilitează obținerea unor imagini detaliate ale funcționării valvei și AoR în condiții fiziologice cu tensiune arterială., În AR, nu există încă un criteriu unanim acceptat pentru o selecție adecvată a pacienților. Deciziile privind VSS și/ sau repararea valvei se iau pe baza leziunilor anatomice găsite de chirurg în teatru, cu inima în stop și aorta goală. Cu toate acestea, nu putem ignora efectul presiunii arteriale in vivo asupra comportamentului prospectului sau aortei cu modificări ale elasticității (așa cum se întâmplă în condiții degenerative)., Dezvoltarea TEE intraoperatorie ne-a permis să facem o aproximare sistematică a interrelațiilor structural—funcționale—adică a mecanismelor de regurgitare-înainte de toracotomie. Rezultatele noastre arată relația semnificativă dintre diagnosticul ecocardiografic al mecanismului AR și succesul cu aceste tehnici chirurgicale. Pacienții cu AR funcțional datorită dilatării STJ cu tethering prospect sunt cei mai buni candidați pentru VSS aortic., Prin urmare, ca Le Polain et al15 arată, în aortice repararea rolul de TEE în diagnosticarea mecanismului poate fi crucial pentru chirurg atunci când se determină probabilitatea de aplicarea cu succes aortică VSS în tratamentul chirurgical al AA anevrism. diagnosticul Reparabilității în chirurgia anevrismului aortic, o probabilitate mare de succes în VSS aortic este un stimulent pentru aplicarea timpurie a tehnicilor, înainte ca dimensiunile extreme ale aortei17 și AR severe să limiteze rezultatele.,18 în ciuda faptului că puțini pacienți sunt supuși tehnicilor VSS, clasificarea anatomică și funcțională a leziunilor la pacienții noștri asociată semnificativ cu aplicabilitatea VSS aortic.

calitatea țesutului pliantei este un factor de principiu care garantează reparabilitatea.19 mai Mult decât atât, în lipsa unor ample prospect leziuni, direcția de jet regurgitant a fost considerat principiul ecocardiografic criteriu care distinge funcțional AR din valvulare AR, în ambele ecocardiografic series15 și chirurgicale clasificări.,16,20 cu toate Acestea, Belgian ecocardiografice și chirurgicale series15,16 și franceză funcționale classification20 nu sunt de acord cu privire la semnificația jet de direcție. Lansac et al20 consideră că jetul central este caracteristic AR atunci când acest lucru se datorează dilatării inelului funcțional; belgienii au găsit, de asemenea, un jet central în AR secundar bolii restrictive a pliantelor. Parametrii geometrici de relație ai pliantelor cu SV pe care îl propunem ne permit să explicăm aceste constatări divergente., Numai înălțimea efectivă diferită a pliantelor a atins o semnificație statistică în analiza multivariată. Prin urmare, se confruntă cu un jet excentric în absența unei leziuni structurale de pliante, deși TEE pot indica posibile diastolice tenting de valve,21 trebuie să confirme simetria lor pentru a diagnostica prolapses care altfel ar trece neobservate. pentru a trata anevrismul aortic, au fost dezvoltate diferite tehnici VSS aortice (remodelare și reimplantare). Obiectivul lor este de a repara AR corectarea leziunilor și păstrarea dinamicii AoR.,22 studiul de față arată că există o relație strânsă între descrierea ecocardiografică a diferitelor forme anatomico-clinice de dilatare AA și alegerea procedurii de înlocuire a aortei. Cu toate acestea, pacienții cu sindrom Marfan23 sau antecedente familiale de disecție au suferit reimplantarea valvei, indiferent de morfologia anevrismului. Prin urmare, alegerea unei proceduri sau a alteia depinde—împreună cu experiența chirurgului—de boala de bază și de forma anatomică a anevrismului., TEE intraoperatorie permite descrierea precisă a leziunilor valvei și a AoR și a mecanismelor de incompetență a valvei, în toate formele de AR. În general coincide cu observațiile chirurgicale, prezice în mod adecvat aplicabilitatea tehnicilor VSS aortice și a procedurii de înlocuire AA. Ar funcțional Nonvalvular, secundar anevrismului aortic cu pliante fără leziuni structurale, este cel mai bun candidat pentru tehnicile de conservare a valvei aortice cu sau fără repararea pliantelor.,

ABREVIERI
AA: aorta ascendentă
AoR: rădăcinii aortice
AR: regurgitare aortică
STJ: sinotubular joncțiune
SV: sinusuri Valsalva
TEE: ecocardiografia transesofagiană
VSS: supapa care economisesc operație

a se Vedea editorial pe paginile 513-5