Rebleeding and Outcome in Patients with Symptomatic Brain Stem Cavernomas

Abstract

but: nous avons cherché à évaluer les résultats fonctionnels à long terme et à identifier les facteurs de risque potentiels de rebleeding in patients with brain stem cavernous malformations (BCMs) who presented with hemorrhages and were surgically or conservatively treated and prospectively monitored., Méthodes: de janvier 1990 à juillet 2015, nous avons inclus des patients présentant des premiers épisodes hémorragiques secondaires à un seul BCMs. Le score de Rankin modifié (mRS) a été utilisé pour l’évaluation de l’état neurologique. Des statistiques de régression univariées et multivariées ont été utilisées pour identifier les facteurs de risque de réensemencement. Résultats: un total de 99 patients présentant des hémorragies BCMs ont été inclus (59 femmes, âge moyen 37± 13 ans). Comme traitements initiaux, 37 patients (37,4%) ont subi une intervention chirurgicale et 62 (62,6%) ont reçu un traitement conservateur. Le suivi médian était de 3,33 ans (intervalle interquartile de 1,16 à 7 ans; 408.,3 patients/années). Le taux de réensemencement par patient/année était de 10% chez les patients traités de façon conservatrice. La détérioration était significativement plus fréquente chez les patients présentant un nouveau saignement (p = 0,0001). À la fin du suivi, les mRS étaient favorables chez 49 patients (65,3%) sans réensemencement, alors que seulement 8 (33,3%) avec réensemencement ont évolué vers des résultats favorables (p = 0,006). Taille de la lésion >18 mm (rapport de danger, HR 3,34, IC à 95% 1,54-7,26; p = 0,0001) et emplacement ventral ou franchissement du point médian du tronc cérébral (HR 2,5, IC à 95% 1,14-5,46; p = 0.,022) ont été associés à un risque majeur de Ré-ensemencement dans l’analyse univariée, mais seule une lésion >18 mm est restée statistiquement significative (HR 2,7, IC à 95% 1,2-6,21; p = 0,016) dans l’analyse multivariée. Conclusion: Une taille de lésion > 18 mm était le principal facteur associé à la récurrence de l’hémorragie. Le résultat fonctionnel global était bon. Cependant, une morbidité importante était attribuable au réensemencement.

© 2017 S., Karger AG, Basel

contexte

Les malformations caverneuses du tronc cérébral (MBC) représentent 8 à 35% des malformations caverneuses intracrâniennes . Les MBC suscitent un intérêt particulier parce que même des changements légers ou indétectables dans les lésions peuvent entraîner des symptômes ou des déficits importants et qu’ils ont un taux de rupture apparemment plus élevé . L’emplacement du tronc cérébral rend l’intervention chirurgicale difficile sans morbidité postopératoire significative, et il n’y a actuellement aucun consensus sur le meilleur traitement ., Les séries qui ont examiné l’histoire naturelle des BCMs non traités ont rapporté de grandes variations dans le taux d’hémorragie et de réblédage . Cependant, il existe un consensus relativement fort sur le fait que les patients présentant des déficits neurologiques importants doivent être traités chirurgicalement si la lésion atteint une surface chirurgicale et que les patients présentant des lésions profondes sont candidats à un traitement conservateur. Malheureusement, il n’existe pas de facteurs bien définis pour prédire l’évolution des patients individuels ou identifier les patients présentant un risque accru d’hémorragies récurrentes dévastatrices du tronc cérébral., Certaines séries ont identifié le sexe féminin, l’Âge, Les lésions plus importantes, les localisations Non lobaires et les hémorragies initiales comme facteurs de risque de récidive d’hémorragie, mais ces études ont inclus des patients présentant des lésions le long du système nerveux central, ce qui rend les résultats difficiles à extrapoler aux patients atteints de SMC sole . Les facteurs de risque de Ré-ensemencement chez les patients atteints de MCB hémorragique et les résultats fonctionnels à long terme restent flous., L’objectif principal de notre série était d’évaluer les résultats fonctionnels à long terme et d’identifier les facteurs de risque potentiels de réensemencement dans une cohorte sélectionnée de patients présentant une hémorragie et ayant été traités chirurgicalement ou de manière conservatrice et suivis prospectivement.

méthodes

Population de l’étude

de janvier 1990 à juillet 2015, nous avons inclus des patients présentant un premier épisode hémorragique secondaire à un seul BCM confirmé qui ont été traités à L’Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de Mexico, qui est un centre neurologique tertiaire., Comme publié précédemment, toutes les données des patients ont été enregistrées de manière prospective dans notre base de données, qui capture un protocole standardisé de 186 variables, y compris les données démographiques, les facteurs de risque vasculaire, les résultats cliniques, les résultats de laboratoire de routine et les résultats d’imagerie, ainsi que les complications post-hospitalisation et les résultats fonctionnels . Le point de départ a été le diagnostic du premier épisode d’hémorragie du tronc cérébral dû à la MCB., Un premier épisode d’hémorragie a été défini comme l’apparition aiguë ou subaiguë de maux de tête ou d’une altération de la conscience ou un nouveau déficit neurologique focal attribuable à la lésion anatomique du BCM, confirmé par des preuves radiologiques de la présence d’une hémorragie à l’intérieur ou à l’extérieur de la lésion . Les Patients présentant des lésions asymptomatiques, des lésions avec seulement un anneau d’hémosidérine ou des cours cliniques lentement progressifs n’ont pas été considérés comme présentant des événements hémorragiques.

Tous les patients ont subi une IRM au cours de la première semaine des premiers symptômes., Au moins 2 des auteurs qui ont été aveuglés aux traitements et aux résultats des patients ont évalué la taille en millimètres et l’emplacement du BCM sur les images IRM pondérées par T1 et T2. Les images T1 ont été utilisées pour le diagnostic, la mesure de la taille et de l’emplacement du MCB et pour évaluer de nouveaux symptômes. Le Gadolinium n’a pas été utilisé systématiquement et, dans tous les cas, une corrélation étroite a été établie entre les résultats cliniques et radiologiques. Pour les MBC ayant des emplacements partagés (c.-à-d. le mésencéphale et le PONS ou le Pons et la moelle), l’emplacement prédominant a été attribué., Nous avons également évalué si le BCM était ventral ou en position traversant le point médian du tronc cérébral .

approbation du Protocole Standard, enregistrement et consentement du Patient

ce protocole a été enregistré et approuvé par notre Comité D’éthique local. En raison de la nature rétrospective de cette étude, nous n’avons pas besoin d’un consentement écrit pour les analyses des dossiers cliniques. Au moment des procédures, le consentement écrit a été obtenu pour toutes les procédures interventionnelles.,

Variables

Traitement

Les traitements ont été déterminées en fonction d’un consensus avec le patient et le médecin traitant en termes de traitement conservateur et chirurgical. Une prise en charge conservatrice a été recommandée dans les conditions suivantes: la lésion était inaccessible ou petite, des symptômes légers se sont produits avec une récupération rapide et le risque de chirurgie impliquait un grave compromis de la fonction neurologique. La prise en charge conservatrice pourrait inclure les éléments suivants: hospitalisation, vigilance en cas de déficit neurologique, Unité de soins intensifs et soutien nutritionnel en cas de dysphagie sévère., L’approche chirurgicale a été recommandée si les conditions suivantes étaient remplies: un effet de masse était présent au moment de l’hémorragie, une récidive de l’hémorragie s’est produite et la lésion était accessible. Le temps de la chirurgie était laissé à la discrétion du chirurgien mais était de préférence effectué dans les 8 premières semaines si l’état du patient le permettait. Si nécessaire, des interventions supplémentaires, telles que le placement du shunt ventriculaire, ont été effectuées.

suivi

le suivi comprenait des évaluations cliniques semestrielles pour la première année et des suivis annuels par la suite., Si une détérioration neurologique s’est produite avant la prochaine évaluation clinique, le patient a été invité à consulter notre service d’urgence et une nouvelle IRM a été réalisée.

chaque visite consistait en un examen physique et neurologique approfondi qui a été effectué pour établir l’état clinique du patient. Si de nouveaux résultats anormaux ont été trouvés, une nouvelle IRM a été obtenue pour exclure un nouveau saignement ou des lésions persistantes/nouvelles dans les groupes conservateur et chirurgical.,

Si un nouveau saignement survenait pendant le suivi, le patient était admissible à recevoir un premier ou un deuxième traitement chirurgical ou conservateur à la discrétion de son médecin traitant.

l’hémorragie récurrente a été définie en utilisant les mêmes critères décrits précédemment pour le premier épisode d’hémorragie, mais si le patient avait un déficit résiduel du premier événement, l’aggravation de ce déficit a également été incluse .,

résultat

une hémorragie récurrente a été définie comme une aggravation soudaine d’un déficit neurologique clinique, accompagnée d’une nouvelle hémorragie ou d’une imagerie par résonance magnétique (5.13). Dans tous les cas de réblème, une corrélation étroite a été établie entre les résultats cliniques et radiologiques. Si un nouveau saignement s’est produit pendant le suivi, le patient était admissible à recevoir un premier ou un deuxième traitement chirurgical ou conservateur à la discrétion du médecin traitant du patient et a été censuré/exclu pour les analyses ultérieures du nouveau saignement.,

Les principaux points de terminaison étaient le réensemencement et les résultats fonctionnels estimés selon le score de Rankin modifié (mRS). Les pronostics favorables ont été définis comme mRS 0-2, et les pronostics défavorables ont été définis comme mRS 3-5. De plus, ces résultats ont été évalués en personne ou par téléphone à la suite d’une entrevue préétablie par 2 enquêteurs qui ont été aveuglés au traitement. Dans les cas traités chirurgicalement, le SMR a été évalué après et avant les chirurgies et pendant le suivi.,

le taux d’hémorragie annuelle récurrente prospective a été calculé comme le nombre d’hémorragies divisé par la durée en années du suivi pendant la période du risque de nouveau saignement. Cette période a commencé à la date de la première présentation de l’hémorragie et s’est terminée à la date de la première réensemencement, de la résection chirurgicale ou de la dernière évaluation de suivi ou du décès, selon la première éventualité. Nous avons également calculé le risque cumulatif annuel de réensemencement.

l’Analyse Statistique

Les fréquences des variables catégorielles ont été calculés., Pour les variables quantitatives, la moyenne ou la médiane avec L’écart-type ou l’intervalle interquartile (IQR) ont été estimées. Des analyses univariées ont été effectuées, au moyen de tests χ2, de tests exacts de Fisher et de tests de Student T, selon le type de données comparées. Les analyses multivariées liées aux risques de réensemencement ont été effectuées à l’aide d’analyses de régression de Cox, qui ont été illustrées davantage à l’aide de la méthode de Kaplan-Meier., L’analyse de la survie sans saignement a commencé à la date de la première présentation de l’hémorragie et s’est terminée à la date du premier saignement ou à la date de la censure, qui s’est produite lors de la dernière évaluation de suivi, du décès ou de la résection. Les changements dans la mRS initiale et finale selon le traitement ont été comparés en utilisant Wilcoxon Rank sum tests. Tous les tests étaient recto-verso et p < 0,05 était considéré comme significatif. Nous avons utilisé le progiciel statistique SPSS version 20.0. Pour le risque cumulatif annuel de réensemencement, nous avons utilisé la méthode actuarielle.,

résultats

résultats démographiques

suivi et réensemencement

le suivi médian était de 3,33 ans (IQR 1,16-7 ans; 408,3 patients / années). Vingt-quatre patients ont présenté une récidive au cours du suivi, dont 13 (54%) au cours des 2 premières années. Le risque cumulatif de nouveau semis à 1, 2 et 5 ans était de 12,2, 13,8 et 19,8%, respectivement. Les caractéristiques démographiques, les antécédents médicaux, les caractéristiques des lésions, les manifestations cliniques, le traitement et le pronostic des Patients avec et sans Nouveau saignement sont illustrés dans le tableau 1. Aucune différence d’âge et de sexe n’a été constatée., Les antécédents médicaux étaient similaires dans les deux groupes. La localisation pontine était la localisation la plus fréquente chez les patients atteints de réblème, bien qu’aucun emplacement ne présentait un risque significativement plus élevé d’épisodes hémorragiques (p = 0,69). La localisation ventrale ou la traversée du milieu du tronc cérébral de la BCM était présente chez 14 (58,3%) patients atteints de réblème (p = 0,04). La taille du BCM était plus grande chez les patients avec rébléage (médiane 18 mm; IQR 12,75-22,75 mm) que chez les patients sans rébléage (médiane 15 mm; IQR 10-18 mm; p = 0,035)., Aucune manifestation clinique n’était significativement différente entre les groupes; cependant, il y avait une tendance à des troubles de l’état mental plus fréquents chez les patients atteints de réblème (p = 0,064). Vingt (83,3%) patients présentant des récidives ont subi un traitement conservateur; pendant ce temps, 4 (16,7%) patients ont subi une intervention chirurgicale. Les récidives hémorragiques étaient plus fréquentes chez les patients traités de façon conservatrice (p = 0,028), le taux de réensemencement de patients par an étant de 10%.,

facteurs de risque de récidive hémorragique

les Résultats Selon le Traitement Final

Onze (17.,4%) des patients du groupe conservateur ont subi une intervention chirurgicale en raison d’un nouveau saignement, et 3 (8%) des patients du groupe chirurgical ont présenté de nouveaux déficits neurologiques et ont nécessité de nouvelles interventions. À la fin du suivi; 51 patients ont reçu un traitement conservateur et 48 patients ont subi des interventions chirurgicales. Chez les patients traités par chirurgie, la localisation BCM était le mésencéphale chez 14 (29,2%), le pons chez 29 (60,4%) et la moelle chez 5 (10,4%). La Figure 2 illustre le SRM selon le traitement.

la mortalité dans le groupe non chirurgical était de 9,8% (5 patients) contre 1 (2,1%) dans le groupe chirurgical (p = 0,2).

Discussion

Les MCB sont généralement associés à des déficits neurologiques graves dus à des hémorragies répétées. Une fois que les cavernomes saignent, le taux de Ré-ensemencement augmente à 45% par personne et par an ., Le traitement optimal de ces lésions reste un sujet de débat, et la façon d’identifier les cavernomes qui sont à haut risque de développer des récidives hémorragiques ou de produire des déficits neurologiques graves reste incertaine. La meilleure compréhension de l’histoire naturelle du BMC élargira les indications de traitement conservateur ou chirurgical de ces lésions rares.

dans notre série, le taux annuel de récidive hémorragique était plus élevé chez les patients sous traitement conservateur (10%), ce qui est plus élevé que chez une série de patients présentant des lésions asymptomatiques ., Nous reconnaissons qu’il existe des biais inhérents dans le calcul du taux annuel de récidive d’hémorragie, puisque le taux de réensemencement après un saignement est plus élevé que dans le BCM détecté accidentellement . Dans de nombreux rapports chirurgicaux, les taux annuels de Ré-hémorragie ont été variables et généralement élevés, allant de 15 à 60%. Hauck et coll. et Pandey et coll. taux déclarés de 45 et 31,5%, respectivement., Dans certaines séries, le taux de saignement peut avoir été surestimé parce que les taux ont été calculés sur la base d’analyses rétrospectives des taux de saignement basées sur l’hypothèse que les malformations caverneuses sont des lésions congénitales . Dans d’autres séries, les taux de réensemencement ont été calculés en fonction de la période d’observation, qui est définie comme la période allant du premier saignement au moment de la chirurgie. Par conséquent, seuls les patients traités chirurgicalement ont été inclus. Dans une méta-analyse récente de l’histoire naturelle des malformations cérébrales caverneuses non traitées, 575 cas de BMC ont été inclus ., La localisation du tronc cérébral a été associée indépendamment à la survenue d’une hémorragie cérébrale intracrânienne (30,8% de saignement à 5 ans). Ces résultats sont cohérents avec d’autres séries et confirment que les BMC ont un taux de saignement plus élevé que les cavernomes dans d’autres endroits. Notre étude comprend une cohorte hautement sélectionnée de patients présentant des lésions symptomatiques ou une hémorragie récente, car une fois qu’ils commencent à saigner, un deuxième saignement est susceptible de se produire, et dans ces sites, cela pourrait être très nocif pour le patient., Contrairement à d’autres rapports, nous avons calculé le taux de saignement, divisé par le nombre d’hémorragies par la durée en années de suivi au cours de la période en termes de risque de récidive hémorragique.

Nous avons identifié les taux et les prédicteurs des hémorragies récurrentes et des résultats fonctionnels. Les lésions >18 mm constituaient un facteur de risque indépendant de réensemencement. Cette constatation concorde avec celles rapportées par d’autres auteurs. Porter et al. , Kupersmith et coll., trouvé que les tailles de lésions de >10 et > 20 mm sont des facteurs de risque indépendants de réblème . Bien qu’il ne s’agisse pas des mêmes tailles de lésions que celles considérées dans la présente étude, ces résultats suggèrent que des lésions plus étendues sont associées à des risques plus élevés de saignements récurrents. Nos données suggèrent que les patients présentant des lésions < 18 mm sont soumis à deux fois plus de temps de Ré-ensemencement libre que ceux présentant des lésions plus importantes., Cette découverte facilite l’identification des patients présentant un risque plus élevé de détérioration neurologique future.

Une autre conclusion importante de notre série est que la plupart des récidives se sont produites au cours des 5 premières années, avec une tendance claire à être plus fréquentes au cours des 2 premières années. Hauck et coll. rapporté à la première récidive dans 43 BCM dans un délai maximum de 4 ans, et Li et coll. 129 patients ont signalé une récidive, dont 110 (85,3%) au cours des 2 premières années., Cependant, nos données suggèrent que toutes les valeurs de BCM ne se présenteront pas avec des hémorragies et provoqueront des déficits neurologiques progressifs ou un nouveau saignement au cours d’une période de suivi de 5 ans. Étant donné que, lors du dernier suivi, 56,9% des patients traités de manière conservatrice et 58,4% des patients traités chirurgicalement avaient de bons résultats, les différences entre la mRS initiale et finale dans les deux groupes de traitement n’étaient pas significativement différentes. Les résultats étaient meilleurs chez les patients sans récidive et le réblème était très nocif pour les patients., Soixante-dix-sept pour cent des patients atteints de réblème ont développé de graves déficits neurologiques.

de nombreuses études ont identifié les effets néfastes du sexe féminin et d’un âge<40 ans . Cependant, notre étude n’a pas permis de confirmer ces facteurs de risque de réblème. Nous avons constaté que la taille des lésions > 18 mm et l’emplacement ventral et la traversée du point médian du tronc cérébral étaient les principaux facteurs de risque de récidive d’hémorragie, ce qui est important pour décider du meilleur traitement pour un patient individuel., Nos données suggèrent que les patients présentant des hémorragies secondaires au BCM > 18 mm et des hémorragies éloquentes devraient être envisagés pour un traitement chirurgical, bien qu’il soit toujours nécessaire de mener une étude prospective randomisée.

de nombreuses données décrites précédemment par d’autres auteurs ont été confirmées dans notre série: (1) la localisation pontique fréquente de la lésion (53.,5%); (2) le faible taux de complications et de mortalité chez les patients traités chirurgicalement; (3) le taux élevé de bons résultats postopératoires; (4) le bon résultat fonctionnel global pour tous les patients sans récidive d’hémorragie; et (5) la faible probabilité d’un mRS favorable après un nouveau semis.

la mortalité chez nos patients (6,1%) était similaire à la fourchette précédemment rapportée de 0 à 17% .,

Les principaux points forts de notre étude comprennent le suivi à long terme de tous nos patients, qui comprend l’une des plus grandes séries de patients hispaniques avec le plus grand suivi qui a été effectué jusqu’à présent. L’utilisation de critères cliniques et radiologiques pour confirmer la présence d’hémorragie garantit que tous les patients sont entrés dans l’étude en même temps dans l’histoire naturelle de la maladie, ce qui nous a aidés à analyser un groupe plus important de patients à risque que les précédentes séries publiées qui comprenaient des patients asymptomatiques., De plus, nous avons utilisé des évaluations aveugles et normalisées des résultats fonctionnels qui garantissaient des résultats sans biais.

Une limite de notre étude est la taille de l’échantillon. Néanmoins, nous avons une cohorte de 25 ans provenant d’un centre de référence tertiaire, qui est un échantillon de notre population locale. À notre connaissance, il s’agit de la plus grande cohorte de personnes Hispaniques atteintes de BCM et c’est probablement la plus grande étude axée sur les taux et les prédicteurs d’hémorragie récurrente. Bien que nous ayons inclus tous les patients qui ont été admis à notre hôpital, les patients avec les premiers événements mortels peuvent avoir été manqués., D’autres limites comprennent l’absence de randomisation des groupes de traitement; cependant, nous n’avons pas fait de comparaisons directes entre les 2 groupes de traitement pour éviter tout biais possible et la prudence est recommandée dans l’interprétation des conclusions sur l’efficacité des traitements. Les MCB sont des lésions rares et le biais de référence est courant dans les centres qui les traitent., Enfin, nous n’avons pas évalué le génotype de nos patients, ce qui est un facteur qui a été démontré peut expliquer les différentes formes d’expression de la gravité de la maladie

Conclusions

La taille des lésions >18 mm, ventral, ou en position traversant le point médian du tronc cérébral étaient les principaux facteurs associés à la récidive hémorragique. Le résultat fonctionnel global était bon. Cependant, une morbidité importante était attribuable au réensemencement.

Sources de Financement

Aucun.,

Déclaration

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.

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