cas D’ouverture: un résultat inattendu

Il était une fois un patient présentant un choc cardiogénique infarctus du myocarde. Bien que normotenseur, il ne perfusait pas ses reins. Son échocardiogramme a montré toutes les caractéristiques attendues du choc cardiogénique, y compris une fraction d’éjection sévèrement réduite et une veine cave inférieure dilatée., Il avait un cathéter Swan-Ganz qui présentait un débit cardiaque très faible, des pressions de remplissage élevées et une résistance vasculaire systémique élevée.

le nombre de cygnes et l’échocardiogramme du patient suggèrent qu’il devrait bien répondre à la milrinone, un médicament qui devrait augmenter sa fraction d’éjection tout en réduisant simultanément sa postcharge. Cela rapprocherait sa physiologie de la normale.

cependant, un certain temps après le début de la milrinone, la pression artérielle du patient a chuté à une pression artérielle systolique dans les années 60., Une perfusion d’épinéphrine à haute dose a été nécessaire pour augmenter sa pression artérielle jusqu’à ce que la milrinone disparaisse. Quel est le problème?

avec la milrinone, sa résistance vasculaire systémique a diminué, mais son débit cardiaque est resté inchangé, entraînant une chute de sa tension artérielle. Le débit cardiaque du patient n’était pas sensible à la milrinone. Son ventricule fonctionnait déjà à sa capacité maximale, dans le cadre d’un infarctus massif. Les données d’echo et de swan ont donné l’illusion que nous comprenions son hémodynamique, mais n’avons pas pu prédire comment il réagirait à la milrinone., Ils nous ont fait nous tromper de confiance, la combinaison la plus dangereuse en médecine (1).

Introduction

L’Utilisation du cathétérisme Swan-Ganz dans l’insuffisance cardiaque augmente, malgré les recommandations contraires fondées sur des preuves (Pandey 2016). Cette tendance pourrait refléter l’utilisation accrue de thérapies avancées dans l’insuffisance cardiaque (p. ex., LVADs). Avec une résurgence du Cygne, un résident m’a récemment demandé: pourquoi ne pas utiliser le Cygne pour guider la septicémie réanimation?, Répondre à cette question m’a forcé à reconnaître que de nombreux problèmes avec le Cygne continuent de nous hanter aujourd’hui lors de l’utilisation de notre nouveau chéri, l’échocardiographie de chevet.

première raison pour laquelle nous échouons: le défaut des moyennes

considérons une question simple: la dobutamine augmente-t-elle l’indice cardiaque en cas de choc septique? Une douzaine d’ECR prospectifs ont étudié cette question, une méta-analyse montrant que la dobutamine augmente l’indice cardiaque (Nadeem 2015). C’est aussi ce que dit chaque manuel et article de révision. Cela semble simple, non?,

Une lecture plus approfondie de la littérature hémodynamique donne une réponse plus complexe. Par exemple, Enrico 2012 a publié des données sur des patients atteints de choc septique traités avec de la dobutamine (ci-dessous). Chez certains patients, la dobutamine a augmenté le débit cardiaque, mais chez de nombreux patients, elle a eu peu d’effet:

malheureusement, la plupart des recherches sur l’hémodynamique se concentrent sur les données moyennes des patients, ignorant cette hétérogénéité. Les données moyennes peuvent être trompeuses., Par exemple, les données moyennes de cette même étude par Enrico 2012 montrent que la dobutamine augmente l’indice cardiaque (encadré rouge ci-dessous). Sans voir les données individuelles des patients, il existe une tendance naturelle à supposer que la dobutamine augmente le débit cardiaque chez tous les patients.

Beaucoup d’autres études ont également trouvé frappant hétérogénéité dans les réponses des patients septiques à la dobutamine., Par exemple, Kumar 2007 a constaté que les patients qui ont survécu étaient plus susceptibles de subir une augmentation du volume d’AVC en réponse à la dobutamine (figure adjacente).

Le défaut des moyennes fait référence à des hypothèses inappropriées selon lesquelles la moyenne s’applique à tous les cas. Cela nous met en difficulté cliniquement, car cela nous fait croire que nous pouvons prédire avec précision l’effet d’un médicament. Par exemple, dans le cas d’ouverture, nous étions sûrs que la milrinone augmenterait le débit cardiaque du patient car il s’agit de la réponse moyenne à la milrinone.,

deuxième raison pour laquelle nous échouons: La Malédiction du Cygne

le cygne ne fournit que des variables statiques

Le Cygne tente de nous donner un aperçu de l’hémodynamique du patient. Bien que cela contienne beaucoup d’informations, ce ne sont pas les informations dont nous avons besoin. Le Swan ne fournit que des mesures hémodynamiques statiques, qui ne nous aident pas réellement à déterminer comment traiter le patient. Les deux exemples suivants illustrent ce problème.,

exemple #1: Le Cygne n’aide pas à guider la gestion des fluides

historiquement, la première variable d’intérêt après le placement d’un cygne était la pression du coin capillaire pulmonaire. Idéalement, la pression du coin devrait refléter la précharge sur le ventricule gauche (2). Ainsi, la pression de coin a été utilisée comme outil pour guider la réanimation des fluides.

Malheureusement, cela ne fonctionne pas. Les problèmes techniques mis à part, les pressions de remplissage (p. ex. pression en coin, pression veineuse centrale) ne peuvent pas guider la réanimation des fluides car ce sont des variables statiques qui ne mesurent pas la réactivité des fluides.,

la réponse du patient au liquide dépend des interactions entre la précharge et la fonction cardiaque. Par exemple, un patient souffrant d’insuffisance cardiaque sévère peut atteindre un débit cardiaque maximal rapidement, même avec une faible pression capillaire pulmonaire (point B). Alternativement, un patient ayant une bonne fonction cardiaque pourrait être sensible aux fluides exactement à la même pression de coin (point A). Ainsi, la pression du Coin ne peut pas prédire la réactivité du fluide.,

exemple #2: Le Cygne n’aide pas à guider la thérapie inotrope

l’autre utilisation proposée d’un cygne dans un choc septique est d’identifier les patients ayant un faible débit cardiaque qui bénéficieraient d’un traitement inotrope (p. ex. dobutamine)(3). Malheureusement, cela ne fonctionne pas non plus.

Vallet 1993 a évalué la réponse de 50 patients présentant un choc septique à une perfusion de 10 mcg/min / kg de dobutamine. Seulement environ la moitié des patients ont bien répondu, avec une amélioration de la consommation d’oxygène et du débit cardiaque (5)., Les profils hémodynamiques de cygne des répondeurs et des non-répondeurs étaient identiques (tableau). Ainsi, un cygne ne peut pas prédire quels patients bénéficieront de la dobutamine. Cette constatation a été confirmée par Rhodes 1999.

L’incapacité du débit cardiaque à prédire la réactivité à la dobutamine peut être due à de nombreux facteurs. Cependant, une illustration simple de la façon dont cela pourrait se produire est la suivante. Considérons à nouveau deux patients septiques, dont l’un a une cardiomyopathie., Pour compenser la cardiomyopathie, L’activité sympathique endogène du Patient #2 est augmentée (de sorte que le Patient #2 commence au point B, avant d’administrer de la dobutamine). Ces deux patients ont le même débit cardiaque de base, mais seul le Patient #1 répondra bien à la dobutamine exogène.

Le Cygne pourrait-il être sauvé par des mesures en série?

théoriquement, en répétant fréquemment les nombres de cygnes, nous pourrions avoir une meilleure idée de la réactivité du système hémodynamique à diverses interventions., Malheureusement, dans la pratique clinique habituelle, Le Cygne n’est pas assez précis pour détecter de manière fiable les changements dans l’hémodynamique en série (Marik 2013). Entre-temps, lors de l’examen des différences entre les séries de données Swan, il est facile d’être induit en erreur par des variations aléatoires.

la malédiction du Cygne

La Malédiction du Cygne est que même si nous savons intellectuellement que les variables statiques ne prédisent pas la réactivité, il est extrêmement difficile de les ignorer., Nous voyons une pression de coin de 5 mm chez un patient atteint de septicémie, et même si nous savons que cela ne prédit pas la réactivité des fluides, nous voulons toujours donner des fluides. Bien que fausse, cette réponse est intuitive et presque irrésistible. Ceci explique pourquoi il est probablement plus sage de ne pas mesurer une pression de coin (ou un CVP) en premier lieu.

Chevet de l’échocardiographie: La malédiction continue

le Diagnostic vs surveillance hémodynamique

Actuellement, le Cygne a été largement remplacé par l’échocardiographie pour subir une évaluation hémodynamique., La capacité diagnostique de l’échocardiographie est largement supérieure au cygne. Par exemple, l’échocardiographie peut identifier immédiatement et définitivement une gamme de diagnostics hémodynamiques (par exemple, défaillance du RV, tamponnade, choc hypovolémique, régurgitation valvulaire).

L’échocardiographie est également utilisée pour guider la réanimation, en tant que moniteur hémodynamique. Bien que cela montre une promesse considérable, il souffre également de plusieurs des mêmes pièges que le Cygne. La plupart des résultats de l’échocardiographie sont, encore une fois, des variables statiques.,

le diamètre IVC est le nouveau CVP

L’exemple le plus notable est peut-être le diamètre IVC. Certains cliniciens qui se moquent de L’utilisation de CVP pour guider la réanimation septique infuseront néanmoins cristalloïde jusqu’à ce que L’IVC est distendu. Cependant, le diamètre D’IVC est en grande partie un reflet de CVP:

une erreur commune suppose qu’un petit IVC indique l’épuisement de volume. La taille de la CIV et la CVP ne sont pas des mesures de l’état du volume, mais plutôt elles sont déterminées par l’interaction de la fonction cardiaque et de l’état du volume (par exemple, une petite CIV peut être causée par une vasodilatation)., Ainsi, en supposant qu’un patient avec un petit IVC a besoin de liquide est faux pour deux raisons:

  1. Un petit IVC ne signifie pas nécessairement que le patient est épuisé par le volume
  2. comme CVP, la taille du IVC ne prédit pas la réactivité du volume.

malheureusement, un IVC sous-rempli est visuellement frappant, il est assis juste là et il semble vide. Indépendamment de notre compréhension intellectuelle de l’hémodynamique, nous nous sentons obligés de remplir L’IVC. La malédiction continue (4).,

la fraction D’éjection est le nouvel indice cardiaque

la fraction D’éjection peut présenter des problèmes similaires à ceux de l’indice cardiaque. Par exemple, rappelez-vous le patient ci-dessus avec un choc cardiogénique qui a été presque tué par milrinone? Ce patient avait une fraction d’éjection sévèrement réduite, ce qui pourrait suggérer un avantage de la milrinone. Malheureusement, l’échocardiographie de base ne révèle pas la réactivité de la fraction d’éjection à la milrinone. Ainsi, une technologie plus récente peut générer les mêmes erreurs que celles rencontrées précédemment avec le Swan (5).,

réactivité: le remède à la malédiction du Cygne

Le Remède aux variables statiques est la compréhension des variables dynamiques. Des progrès considérables ont été réalisés au cours des dernières années dans la compréhension de la réactivité des fluides (exploré dans un podcast épique par Scott Weingart).

en plus de la réactivité des fluides, nous devrons peut-être accorder plus d’attention à la réactivité des vasopresseurs et à la réactivité des inotropes. La réponse des patients individuels est plus hétérogène et imprévisible que ce que suggèrent les manuels., Par conséquent, plutôt que de supposer que le patient répondra de manière moyenne, nous devrons peut-être administrer soigneusement un médicament et surveiller la réponse du patient individuel.

à suivre this il s’agit de la troisième partie d’une série en quatre parties sur l’hémodynamique.

  • bien que l’échocardiographie soit plus sûre que le cathétérisme Swan-Ganz, elle est sensible à certaines des mêmes erreurs cognitives.
  • notre compréhension de la façon dont les médicaments affectent l’hémodynamique est basée sur la réponse moyenne des groupes de patients., Malheureusement, il peut être incorrect de supposer qu’un patient individuel répondra de la même manière à la moyenne (« défaut des moyennes”).
  • la plupart des variables obtenues par cathétérisme Swan-Ganz ou échocardiographie de chevet sont des variables statiques. Ceux-ci décrivent l’état actuel de l’hémodynamique du patient, mais ne prédisent pas comment le patient réagira à diverses interventions. Malheureusement, il existe une tendance naturelle à fonder les décisions thérapeutiques sur des variables statiques facilement observables (« malédiction du Cygne”).