Juncional e arritmias ventriculares

arritmias Cardíacas que se originam no ou abaixo do nó AV são classificados como juncional (nó AV ou feixe de His) ou ventricular (fração de tecidos condutores ou miocárdio), respectivamente. Determinar a origem exata do impulso anormal pode ser difícil, mas ocasionalmente pode ser alcançado através de uma inspeção cuidadosa do complexo QRS. É mais provável que os impulsos juncionais resultem num complexo QRS estreito, relativamente normal (figura 3-34)., Complexos que se originam nos ventrículos, por contraste, são conduzidos anormalmente e mais lentamente, resultando em ondas t anómalas e amplas morfologicamente anormais (figuras 3-35 e 3-36). Algumas taquicárdias juncionais podem ser conduzidas de forma aberrante, resultando em complexos de QRS amplos e morfologicamente bizarros. Os ritmos ectópicos entreccionais e ventriculares podem produzir padrões anormais de ativação ventricular que podem ser eletricamente desestabilizando o flutter ventricular ou fibrilação (ver Figura 3-36, E).,o coração normal contém pacemakers cardíacos latentes (subsidiários) dentro dos tecidos especializados AV e ventricular. A actividade destes pacemakers potenciais pode manifestar-se durante períodos de bradicardia sinusal (ver parágrafos anteriores) ou bloqueio AV (ver parágrafos seguintes), levando a complexos de escape ou ritmos de escape. Ritmos de Escape são caracterizados por taxas ventriculares lentas, muitas vezes entre 15 a 25 batidas/min (ver parágrafos a seguir e figura 3-34, B)., A supressão antiarrítmica específica dos ritmos de escape geralmente não é necessária e está contra-indicada porque estes ritmos podem servir como o único mecanismo de resgate para o início da contracção ventricular. A gestão dos ritmos de escape deve ser para a determinação da causa da bradicardia sinusal ou bloqueio AV.ocasionalmente, os pacemakers subsidiários normais podem ser melhorados e descarregados a uma taxa igual ou ligeiramente superior à taxa SA (geralmente entre 60 e 80 batimentos/min)., O ritmo resultante é comumente referido como ritmo idionodal acelerado ou idioventricular ou taquicardia ventricular lenta (Ver figura 3-36, B). Condições que favorecem o desenvolvimento de ritmos idioventriculares acelerados incluem endotoxemia, desequilíbrio autonômico, distúrbios ácido-base e anormalidades eletrolíticas.254 algumas combinações de medicamentos preanestéticos tais como xilazina e detomidina e medicamentos anestésicos (halotano) suprimem a função SA, resultando potencialmente em bradicardia sinusal, ao mesmo tempo que aumentam os efeitos das catecolaminas nos pacemakers latentes juncionais e ventriculares.,255 ritmos Idioventriculares são frequentemente bastante regulares e podem ser mal diagnosticados como taquicardia sinusal durante auscultação ou palpação de pulsos periféricos. Taquicardia ligeira a moderada persistente, inexplicada, deve levar a uma avaliação ECG para determinar correctamente o ritmo cardíaco. A maioria dos ritmos idioventriculares geralmente têm pouca significância clínica (eletrofisiológica e hemodinâmica) e resolvem-se espontaneamente com tratamento apropriado ou resolução da doença subjacente., A suplementação electrolítica (potássio, magnésio) e a correcção dos défices de fluidos e das perturbações ácido-base podem ser benéficas. A terapêutica com lidocaína é por vezes administrada como adjuvante intra-operatório à anestesia geral ou como fármaco procinético no tratamento do íleo pós-operatório (ver Capítulo 22).complexos juncionais e ventriculares que surgem precocemente em relação ao próximo ciclo cardíaco normal são designados como complexos juncionais ou ventriculares prematuros (ver figuras 3-34, a, e 3-35, A). Eles são frequentemente associados com a administração de drogas (i.e.,* catecolaminas, digoxina, halotano), estimulação simpática, distúrbios electrolíticos (isto é, hipocaliemia, hipomagnesemia), doenças ácido-base, isquemia ou inflamação. Complexos prematuros podem ocorrer como eventos únicos, cupões (pares), trigêmeos ou curtos períodos. Um ritmo cardíaco caracterizado por batimentos sinusais seguidos em um intervalo de acoplamento fixo por batimentos ventriculares prematuros é referido como bigeminy ventricular (ver Figura 3-36, a). Complexos ectópicos repetitivos que ocorrem em pequenas rajadas ou corridas são denominados taquicárdicas ventriculares não-sustentadas ou paroxísticas., Podem também ocorrer taquicardia ventricular e juncional sustentada (ver figuras 3-35, C E D, e 3-36, C). As taquicárdias ventriculares são referidas como uniformes (monomórficas) se a morfologia QRS-T dos batimentos ectópicos for consistente ao longo da gravação e como multiforme (polimórfica) se duas ou Mais configurações anormais de QRS-T puderem ser identificadas (ver Figura 3-36, D). Torsades de pointes representam uma forma específica de taquicardia ventricular polimórfica caracterizada por mudanças progressivas na direção QRS, levando a uma ondulação constante no eixo QRS., O flutter Ventricular e a fibrilação são caracterizados por um padrão caótico de ativação ventricular, levando a ondulações descoordenadas da linha de base elétrica (figura 3-36, E).complexos prematuros ventriculares e arritmias junccionais são geralmente considerados anormais no cavalo, embora complexos ectópicos isolados ventriculares possam ser mais comuns do que os reconhecidos em estudos ECG de rotina.127.256 o significado clínico de um complexo prematuro ventricular ou juncional ocasional no cavalo é difícil de determinar., Ritmos juncionais ou ventriculares repetitivos ou persistentes são indicativos de doenças cardíacas, doenças sistêmicas ou uma anormalidade induzida por drogas do ritmo cardíaco. A taquicardia Ventricular pode ser fatal se a arritmia for rápida (por exemplo, acima de 180 batimentos/min), multiforme (polimórfica, incluindo torsades de pointes), ou caracterizada por um curto intervalo de acoplamento e fenômeno R-on-T (R-on-T refere-se a complexos prematuros que ocorrem no pico da onda T anterior)., Taquicardia Ventricular pode progredir para o flutter ventricular ou fibrilhação ventricular, ritmos que geralmente indicam eventos terminais (ver Figura 3-36, E).ritmos idionodais ou idioventriculares acelerados e taquicárdicas junccionais ou ventriculares normalmente causam interferência com a condução AV dos impulsos normais da SA, deixando a activação auricular não afectada. A coexistência (independente) resultante da atividade SA (onda P) e da atividade ventricular ectópica (QRS-T) é comumente referida como dissociação AV (ver figuras 3-34, a e B, 3-35, C E D, e 3-36, B)., As ondas P podem parecer “marchar para dentro e para fora” do complexo QRS quando a descarga independente do pacemaker auricular e ventricular em taxas semelhantes. Este fenómeno chama-se dissociação AV isorítmica e é ocasionalmente observado em cavalos adultos durante a anestesia por inalação; raramente requer terapêutica porque a taxa ventricular é mantida perto dos valores normais. É importante notar que os ritmos de escape associados com bradicardia sinusal ou bloqueio AV completo também causam dissociação AV (figura 3-37, C)., Assim, a dissociação AV é um termo puramente descritivo de um achado ECG e não caracteriza o tipo e o mecanismo fisiopatológico da arritmia nem determina a abordagem terapêutica.

a identificação das ondas P não-induzidas é comum durante as tachicárdicas prolongadas ou ventriculares (ver Figura 3-36). Algumas ondas P podem ser enterradas nos complexos ectópicos de QRS-T (especialmente durante os batimentos cardíacos mais rápidos), tornando sua identificação difícil. O uso de calipers ECG ajuda a determinar o intervalo P-P e pode facilitar muito a identificação de ondas P., Ocasionalmente impulsos atriais podem ser conduzidos normalmente, levando à captura de batidas ou batidas de fusão. As batidas de captura são caracterizadas por uma configuração p-QRS-T normal, resultante da ativação ventricular normal que ocorre antes das descargas ectópicas de foco (ver Figura 3-36, C). As batidas de fusão são observadas quando tanto o impulso conduzido quanto um impulso ectópico causam ativação ventricular simultânea. A morfologia QRS-T de uma batida de fusão representa a soma de uma batida normal e uma batida ectópica (ver Figura 3-36, B).,o ECG deve ser cuidadosamente monitorizado durante a indução e durante toda a manutenção da anestesia em cavalos com arritmias junccionais ou ventriculares (ver Capítulo 8). Sedativos e anestésicos devem ser escolhidos cuidadosamente para evitar a administração de medicamentos proarrítmicos (por exemplo, halotano). Devem estar disponíveis medicamentos antiarrítmicos (Ver Tabela 3-10).,As arritmias juncionais e ventriculares que se desenvolvem intraoperativamente devem ser tratadas quando complexos prematuros são frequentes, multiforme (polimórficos) ou rápidos (>100 a 120 batimentos/min); apresentam características R-on-T; ou há evidência de hipotensão. A lidocaína é frequentemente utilizada como tratamento para arritmias juncionais ou ventriculares em cavalos. A lidocaína é normalmente bem tolerada, mas as doses em bólus não devem exceder 2 mg/kg por via intravenosa., Doses excessivas de lidocaína podem produzir efeitos secundários neurotóxicos (desorientação, fasciculações musculares e convulsões) ou hipotensão em cavalos anestesiados. A Fluidoterapia e especialmente a manutenção da concentração sérica normal de potássio (4 a 5 mEq/L) são essenciais para que a terapêutica antiarrítmica seja eficaz. Pode ser benéfico um suplemento de magnésio (por exemplo, 25 a 150 mg/kg/dia por via intravenosa, diluído em solução isotónica poliiónica). As doses terapêuticas de magnésio são consideradas o tratamento de escolha para torsades de pointes (Ver Tabela 3-10)., A procainamida ou o gluconato de quinidina é uma terapêutica potencialmente eficaz para o tratamento das taquiarritmias ventriculares resistentes à lidocaína e ao magnésio. Ambos os fármacos podem causar hipotensão e diminuição da contractilidade do miocárdio e devem ser administrados com precaução. Os riscos-benefícios do tratamento antiarrítmico pré-operatório ou intra-operatório devem ser considerados cuidadosamente antes do início da terapêutica.O prognóstico é favorável para complexos ventriculares ectópicos únicos pouco frequentes, particularmente na ausência de outros sinais de doença cardíaca., O prognóstico para a taquicardia ventricular ou juncional sustentada é geralmente guardado, especialmente quando há evidência de doença cardíaca estrutural significativa ou insuficiência cardíaca congestiva. O prognóstico para taquicardia ventricular multiforme ou torsades de pointes é geralmente pobre.