o cérebro normal pesa 1400 g e contém 75 cc de LCR e 75 cc de sangue. O crânio pode absorver um fluido adicional de 100-150 cc antes que a PCI comece a subir – esta capacidade de conformar aumenta à medida que os pacientes envelhecem (o volume pode encolher até 30%). O LCR é produzido a 400-500 cc / dia.ao contrário da maioria dos sistemas de órgãos, cuja pressão de perfusão é dependente da diferença entre mapa e CVP, o cérebro é muitas vezes dependente da pressão intracraniana (PCI). Por quê?, Porque se a pic excede a CVP, a” força motriz ” do sangue através das arteriolas intracranianas é MAP – ICP (e não MAP – CVP). O reconhecimento disto levou ao conceito de pressão de perfusão Cerebral, definida como MAP – ICP (ou CVP se for maior que ICP). A gestão de pacientes com lesões na cabeça se concentra na otimização da perfusão, ou seja, minimização do ICP e maximização do CPP. Complicando isso é o fato de que o edema cerebral excessivo pode causar hérnia, o que é fatal independente dos efeitos da CPP., Há, portanto, um debate considerável sobre se ICP ou CPP é um alvo mais importante (veja #ICP vs. CPP para mais).apesar de a autoregulação conduzir a alterações lineares de CVR com o PaCO2 de 20 – 80 mm Hg e CPP de 60 – 160 mm Hg, a autoregulação pode falhar após acidente vascular cerebral ou lesão cerebral traumática . Edema Cerebral após AVC ou TBI maximiza alguns dias após o incidente. A fim de avaliar aproximadamente a conformidade do cérebro, olhe para a inclinação da forma de onda do PCI.,

Resultados e da Pressão Intracraniana

os Dados do Traumatic Coma Data Bank sugerem que ICPs mais de 20 mm Hg, particularmente se for sustentado, levar a resultados piores – isso foi corroborado por diversos outros estudos , mais recentemente, uma análise de 846 TBI pacientes, que mostrou que a taxa de mortalidade foi de 14%, se o ICP foi < 20 mm Hg por 48 horas, mas 34% se o ICP foi > 30 mm de Hg em 48 horas ., Dito isto, a recomendação da Fundação para iniciar a redução da pressão intracraniana nos limiares de pressão intracraniana de 20 mm Hg é apenas uma recomendação de Nível II

estudos recentes têm mostrado que a oxigenação e metabolismo do tecido cerebral são adversamente afetados pela CPP de menos de 60-70 mm Hg – onde nesta faixa A CPP precisa permanecer é controversa, com um consenso de que a faixa deve ser de 60-70 ., O Brain Trauma Foundation Diretrizes fornecem nenhum Nível I recomendações sobre o assunto, fornecer um Nível II recomendação que tenta exceder um CPP de 70 mm Hg são contraproducentes, e fornecer um Nível III recomendação de um CPP de < 50 mm Hg devem ser evitados

Andrews recomenda o monitoramento contínuo de temperatura (conservar < 38C), além de variáveis hemodinâmicas.,

tratamento da pressão intracraniana elevada

a utilização de sedativos para reduzir a pressão intracraniana é controversa – na ausência de agitação ou ansiedade não há evidência clara de que a paralisia ou sedação são benéficas. Na verdade, dados do banco de dados de Coma traumático sugerem que o uso geral de sedação não melhorou os resultados, mas aumentou as complicações e prolongou a permanência na UCI . Por outro lado, a ansiedade, a agitação ou a postura espontânea podem aumentar a pressão intracraniana e devem ser tratadas com morfina a doses de 2-5 mg/kg/h e vecurónio a doses de 10 mg/h.,

a drenagem do LCR

LCR pode ser altamente eficaz, mesmo que apenas uma pequena quantidade seja removida. A drenagem contínua não é recomendada, uma vez que impede a monitorização da PCI e demonstrou aumentar o risco de mau funcionamento do cateter (secundário a paredes ventriculares fechadas).os bólus de manitol a 0, 25-1g/kg são preferidos sobre a perfusão contínua, uma vez que a perfusão aumenta a captação no tecido cerebral, invertendo o gradiente osmótico e causando potencialmente danos., O manitol funciona tanto por gradiente osmótico melhorado quanto por reologia-estudos demonstraram que o manitol aumenta o CBF em até 20% e diminui o CBF após lesão cerebral , embora recentemente tenha sido mostrado não afetar a oxigenação do tecido cerebral . Observe que há algumas evidências de que o Osm > 320 irá prejudicar a função renal , e a maioria das pessoas irá realizar manitol de > 155-160, no entanto, os dados que apóiam um desses não é forte.uma série de 8 doentes que entraram em ARF S/p manitol apresentaram falência dentro de 3.5 +/- 1.,1 dias após a administração de doses de manitol 189 +/- 64 g diariamente (626 +/- 270 g total). A lacuna osmolal de pico foi 74 +/- 39 mOsm / kg de água. Em doentes com função renal basal normal, desenvolveu-se ARF após a administração de doses totais de manitol de 1171 +/- 376 G. O pico de gap osmolal foi 107 +/- 17 (ou seja, osmolalidade sérica medida 376). Nos doentes com compromisso renal subjacente, a função renal agravou-se após uma dose total de manitol 295 +/- 143 G. Dados limitados sugerem que OSM prolongados > 320 mOsm/L estão associados a uma maior mortalidade .,

muito disto é refutado por um estudo retrospectivo recente de 98 doentes a tomar manitol em WUSTL, cuja análise multivariato demonstrou que APACHE II e história de ICC foram os únicos factores preditivos que levaram à insuficiência renal induzida por manitol. A diferença de osmolalidade e a dose de manitol não tinham qualquer correlação., Além disso, todos os casos de MI-RF Loop invertido diuréticos de alça, são úteis, mas também são recomendados apenas quando Osm < 320 < 155

Hiperventilação

a Hiperventilação é conhecido por diminuir o ICP no entanto CBF gotas de 3 a 4% para cada 1 mm de Hg de redução na PCO2 – isso é perigoso, como a CBF pode cair em até 50% após a TBI . A hiperventilação é altamente controversa, com a revisão da Base de dados Cochrane de 2007 concluindo que há dados inadequados para avaliar se o benefício ou dano existe ., A Fundação de trauma cerebral recomenda contra hiperventilação crónica-Andrews recomenda 35 mm Hg.

Barbitúricos

os Barbitúricos têm sido estudados por vários prospectivos, randomizados e ensaios clínicos com nenhum deles, mostrando uma clara benefício , no entanto sugerido um benefício em pacientes nos quais barbitúricos reduzido ICP – 2000 base de Dados Cochrane de Revisão, no entanto, concluiu que “não há evidências de que os barbitúricos terapia em pacientes com aguda grave ferimento na cabeça, melhora o resultado. A terapêutica com barbiturato resulta numa diminuição da pressão arterial em 1 em 4 doentes tratados., O efeito hipotensor da terapia barbitúrica irá compensar qualquer efeito de redução do ICP na pressão de perfusão cerebral” . Se os pacientes são testados em barbitúricos, desmame – os o mais rápido possível para evitar complicações do miocárdio, bem como pneumonia, para o qual estes pacientes estão em alto risco.há alguns dados que sugerem que a hipotermia moderada (32-33C) pode reduzir a ICP ., Um estudo sugeriu um benefício em termos de resultados iniciais, mas este dissipada por 12 meses

Pontos-Chave: Pressão intracraniana

  • Vários estudos confirmam que o sustenta ICP > 20 mm Hg piora resultado
  • tecido Cerebral, oxigenação e metabolismo são afetados negativamente pelo CPP < 60-70 mm Hg
  • Elevar a cabeça da cama e evitar a obstrução da drenagem venosa
  • A sedação deve ser usado apenas no agitado ou ansioso (a) paciente
  • Manitol 0.25-1.,0 g / kg em bolus reduz o ICP e melhora o CBF, no entanto o requisito Osm < 320 e Na < 155 não se baseia em dados sólidos. Dados mais recentes sugerem que o manitol induzida insuficiência renal é correlacionada com APACHE-II pontuação e CHF, e não tem nada a ver com osmole lacuna ou manitol dose
  • a Hiperventilação é controversa, mais recomendo não inferior a 35 mm Hg
  • não Há dados de que os barbitúricos melhorar o resultado
  • não Há dados que a hipotermia melhora o resultado

ICP vs., CPP

A retrospective look at 427 in the NMDA antagonist Selfotel trial found that the most powerful predictor of neurological piora was ICP 20 mm Hg either initially or during neurological deterioration. Não houve correlação com a CPP desde que a CPP fosse > 60 mm Hg

a única evidência de classe II sobre este assunto é um ensaio clínico aleatorizado de 189 adultos em comatose S/p com lesões graves na cabeça., Todos os pacientes mantiveram ICP < 20 mm Hg, a diferença estava em como isso foi alcançado – na CBF-grupo-alvo (MAP > 90 mm Hg, CPP > 70 mmhg e PaCO2 ~ 35 mm Hg) Os mapas foram mantidos > 90 mm Hg e a hiperventilação não foi utilizado. Na ICP-grupo-alvo (MAP > 70 mm Hg, e CPP > 50 mm Hg), hiperventilação para uma PaCO2 de 25 a 30 mm Hg utilizados e os Mapas foram mantidos > 70 mm Hg., O protocolo CBF reduziu a dessaturação jugular de 50, 6% para 30% (p = 0, 006). Quando a frequência de desaturação jugular foi ajustada para todos os factores de confusão significativos, o risco de isquemia cerebral foi 2, 4 vezes maior com o protocolo Pic-alvo. Apesar da redução dos insultos isquêmicos secundários, não houve diferença no resultado neurológico, provavelmente porque 1) a desaturação jugular é facilmente tratada e 2) o grupo CBF sofreu um aumento de cinco vezes na frequência de SDRA

orientações da Fundação para Trauma cerebral

CPP normal adulto é de 50 mm Hg., As Diretrizes da Fundação para Trauma cerebral afirmam o seguinte-não há nenhuma evidência de classe I para fazer quaisquer recomendações. A evidência de classe II sugere evitar CPP > 70 mm Hg (o risco de edema pulmonar é muito alto)., Classe III as evidências sugerem que CPP < 50 mm Hg devem ser evitados

Pontos-Chave: CPP vs ICP em Lesão Cerebral Traumática

  • Enquanto CPP > 60 mm Hg, ICP controle parece ser mais importante do que aumenta ainda mais no CPP (Classe III de dados, )
  • a fim de manter ICP < 20 mm Hg, MAPA de 90/CPP 70 vs. MAPA de 70/CPP 50 não são diferentes em termos de resultado neurológico