le cerveau normal pèse 1400 g et contient 75 cc de LCR et 75 cc de sang. Le crâne peut absorber un liquide supplémentaire de 100-150 cc avant que le pic ne commence à augmenter – cette capacité à se conformer augmente à mesure que les patients vieillissent (le volume peut diminuer jusqu’à 30%). CSF est produit à 400-500 cc / jour.

contrairement à la plupart des systèmes d’organes, dont la pression de perfusion dépend de la différence entre la MAP et la CVP, le cerveau dépend souvent de la pression intracrânienne (ICP). Pourquoi?, Parce que si ICP dépasse CVP, la” force motrice  » du sang à travers les artérioles intracrâniennes est MAP – ICP (et non MAP – CVP). La reconnaissance de cela a conduit au concept de pression de Perfusion cérébrale, définie comme MAP – ICP (ou CVP si elle est supérieure à ICP). La prise en charge des patients souffrant de traumatismes crâniens se concentre sur l’optimisation de la perfusion, c’est-à-dire la minimisation du pic et la maximisation du RPC. Ce qui complique cela est le fait qu’un œdème cérébral excessif peut provoquer une hernie, qui est fatale indépendamment des effets du CPP., Il y a donc un débat considérable sur la question de savoir si le pic ou le RPC est une cible plus importante (voir #pic vs. RPC pour plus d’informations).

bien que L’autorégulation entraîne des changements linéaires de CVR avec PaCO2 de 20 à 80 mm Hg et CPP de 60 à 160 mm Hg, l’autorégulation peut échouer à la suite d’un accident vasculaire cérébral ou d’une lésion cérébrale traumatique . L’œdème cérébral suite à un accident vasculaire cérébral ou TBI maximise quelques jours après l’incident. Afin de mesurer grossièrement la conformité du cerveau, regardez la pente de la forme d’onde ICP.,

résultats et pression intracrânienne

Les données de la Banque de données sur le Coma traumatique suggèrent que les ICP supérieurs à 20 mm Hg, en particulier s’ils sont maintenus, entraînent des résultats pires – ceci a été corroboré par plusieurs autres grandes études , plus récemment une analyse de 846 patients atteints de TCC, qui a montré que les taux était > 30 mm Hg à 48 heures ., Cela dit, la recommandation de la Brain Trauma Foundation d’amorcer l’abaissement de la pression intracrânienne à des seuils de pic de 20 mm Hg n’est qu’une recommandation de niveau II

des études récentes ont montré que l’oxygénation et le métabolisme des tissus cérébraux sont affectés négativement par le RPC inférieur à 60-70 mm Hg – là où dans cette plage le RPC doit rester est controversé, avec un consensus selon lequel la plage devrait être de 60-70 ., Les lignes directrices de la Brain Trauma Foundation ne fournissent aucune recommandation de Niveau I sur le sujet, fournissent une recommandation de niveau II selon laquelle les tentatives de dépasser un CPP de 70 mm Hg sont contre-productives et fournissent une recommandation de niveau III selon laquelle un CPP de < 50 mm Hg devrait être évité

Andrews recommande variables.,

traitement de la pression intracrânienne élevée

l’utilisation de sédatifs pour abaisser le pic est controversée – en l’absence d’agitation ou d’anxiété, il n’y a aucune preuve claire que la paralysie ou la sédation sont bénéfiques. En fait, les données de la Banque de données sur le Coma traumatique suggèrent que l’utilisation générale de la sédation n’a pas amélioré les résultats, mais a augmenté les complications et prolongé le séjour aux soins intensifs . D’autre part, l’anxiété, l’agitation ou la posture spontanée peuvent augmenter le pic et doivent être traités avec de la morphine à 2-5 mg/kg/h et du vecuronium à 10 mg/h.,

Drainage du LCR

le drainage du LCR peut être très efficace, même si seule une petite quantité est éliminée. Le drainage continu n’est pas recommandé car il empêche la surveillance ICP et il a été démontré qu’il augmente le risque de dysfonctionnement du cathéter (secondaire à la paroi ventriculaire fermée).

Mannitol

Les bolus de Mannitol à 0,25-1 g / kg sont préférés à la perfusion continue car la perfusion augmente l’absorption dans le tissu cérébral, inversant le gradient osmotique et pouvant causer des dommages., Mannitol fonctionne à la fois par gradient osmotique amélioré et rhéologie-des études ont montré que le mannitol augmente CBF jusqu’à 20% et diminue CBF après une lésion cérébrale , bien qu’il ait été récemment montré ne pas affecter l’oxygénation des tissus cérébraux . Notez qu’il existe des preuves que Osm > 320 altérera la fonction rénale et que la plupart des gens conserveront du mannitol de > 155-160 , mais les données à l’appui de l’un ou l’autre de ces éléments ne sont pas solides.

une série de 8 patients qui sont entrés dans ARF S / P mannitol a montré l’échec dans 3.5 +/- 1.,1 jours après les doses de mannitol de 189 +/- 64 g par jour (626 +/- 270 g total). L’écart osmolal maximal était de 74 +/- 39 mOsm / kg d’eau. Chez les patients présentant une fonction rénale initiale normale ARF s’est développé après avoir reçu des doses totales de mannitol de 1171 +/- 376 G. l’écart osmolal maximal était 107 +/- 17 (c’est-à-dire l’osmolalité sérique mesurée 376). Chez les personnes présentant un compromis rénal sous-jacent, la fonction rénale s’est détériorée après une dose totale de mannitol de 295 +/- 143 G. Des données limitées suggèrent que les Osm prolongés > 320 mOsm/L sont associés à une mortalité plus élevée .,

Une grande partie de cela est réfutée par une étude rétrospective récente de 98 patients sous mannitol à WUSTL, dont l’analyse multivariée a montré que APACHE II et les antécédents D’ICC étaient les seuls facteurs prédictifs menant à une insuffisance rénale induite par le mannitol. L’écart d’osmolalité et la dose de mannitol n’avaient aucune corrélation., En outre, tous les cas de diurétiques de L’Anse inversée MI-RF sont également utiles, mais ne sont également recommandés que lorsque Osm < 320 et < 155

Hyperventilation

l’Hyperventilation est connue pour abaisser le pic mais CBF chute de 3-4% pour chaque diminution de 1 mm Hg de PCO2 – ceci est dangereux car CBF peut chuter Jusqu’à 50% après TBI . L’Hyperventilation est très controversée, L’examen de la base de données Cochrane de 2007 concluant qu’il existe des données inadéquates pour évaluer l’existence d’avantages ou de dommages ., La Brain Trauma Foundation recommande contre l’hyperventilation chronique-Andrews recommande 35 mm Hg.

barbituriques

Les barbituriques ont été étudiés par dans plusieurs essais cliniques prospectifs et randomisés, aucun d’entre eux ne montrant un bénéfice clair , mais un a suggéré un bénéfice chez les patients chez qui les barbituriques abaissaient ICP – un examen de la base de données Cochrane De 2000, cependant, a conclu qu ‘ « il n’y a aucune preuve que le traitement par les barbituriques Le traitement aux barbituriques entraîne une chute de la pression artérielle chez 1 patient traité sur 4., L’effet hypotenseur du traitement par les barbituriques compensera tout effet D’abaissement de L’ICP sur la pression de perfusion cérébrale” . Si les patients sont essayés sur des barbituriques, sevrez-les dès que possible pour éviter les complications myocardiques ainsi que la pneumonie, pour laquelle ces patients sont à haut risque.

hypothermie

certaines données suggèrent qu’une hypothermie modérée (32-33C) peut réduire le pic ., Un essai a suggéré un avantage en termes de résultats précoces, mais cela s’est dissipé en 12 Mois

points clés: pression intracrânienne

  • plusieurs études confirment que le pic soutenu > 20 mm Hg aggrave les résultats
  • l’oxygénation et le métabolisme des tissus cérébraux sont négativement affectés par le 60-70 mm Hg
  • élever la tête du lit et prévenir l’obstruction de l’écoulement veineux
  • la sédation ne doit être utilisée que chez le patient agité ou anxieux
  • mannitol 0,25-1.,0 g / kg dans les bolus abaisse ICP et améliore CBF, cependant L’exigence Osm < 320 et Na < 155 n’est pas basée sur des données solides. Des données plus récentes suggèrent que l’insuffisance rénale induite par le mannitol est corrélée avec le score APACHE-II et L’ICC, et n’a rien à voir avec l’écart d’osmole ou la dose de mannitol
  • L’Hyperventilation est controversée, la plupart recommandent pas moins de 35 mm Hg
  • Il n’y a aucune donnée selon laquelle, CPP

    un examen rétrospectif de 427 dans l’essai de L’antagoniste NMDA Selfotel a révélé que le prédicteur le plus puissant de l’aggravation neurologique était ICP 20 mm Hg au départ ou pendant la détérioration neurologique. Il n’y avait pas de corrélation avec le RPC tant que le RPC était > 60 mm Hg

    la seule preuve de classe II à ce sujet est un essai clinique randomisé de 189 adultes comateux S/P blessures graves à la tête., Tous les patients ont maintenu ICP < 20 mm Hg, la différence était dans la façon dont cela a été réalisé – dans le groupe ciblé par le CBF (carte > 90 mm Hg, CPP > 70 mm Hg et PaCO2 ~ 35 mm Hg) > 90 mm Hg et l’hyperventilation n’a pas été utilisée. Dans le groupe ciblé par le pic (MAP > 70 mm Hg, et CPP > 50 mm Hg), l’hyperventilation à un PaCO2 de 25-30 mm Hg utilisé et les cartes ont été conservées > 70 mm Hg., Le protocole CBF a réduit la désaturation jugulaire de 50,6% à 30% (p = 0,006). Lorsque la fréquence de désaturation jugulaire a été ajustée pour tous les facteurs de confusion significatifs, le risque d’ischémie cérébrale était 2,4 fois plus élevé avec le protocole ciblé par le pic. Malgré la réduction des insultes ischémiques secondaires, il n’y avait pas de différence dans les résultats neurologiques, probablement parce que 1) La désaturation jugulaire est facilement traitée et 2) le groupe CBF a subi une augmentation de cinq fois la fréquence des SDRA

    brain Trauma Foundation Guidelines

    le RPC adulte Normal est de 50 mm Hg., Les lignes directrices de la Brain Trauma Foundation affirment ce qui suit-il n’y a aucune preuve de classe I pour faire des recommandations. Les preuves de classe II suggèrent d’éviter le CPP > 70 mm Hg (le risque d’œdème pulmonaire est trop élevé)., Les preuves de classe III suggèrent que CPP < 50 mm Hg devraient être évités

    points clés: CPP vs ICP dans les lésions cérébrales traumatiques

    • tant que CPP > 60 mm Hg, le contrôle ICP semble être plus important que de nouvelles augmentations du CPP (données de classe III, )
    • afin de garder ICP < 20 mm Hg, map 90/CPP 70 vs map 70/CPP 50 ne sont pas différents en termes de résultats neurologiques