Êtes-vous sûr que votre patient a une polypose adénomateuse familiale? Quels sont les résultats typiques de cette maladie?
la polypose adénomateuse familiale (FAP) est un syndrome autosomique dominant avec une pénétrance presque complète par laquelle des centaines à des milliers de polypes se développent dans le côlon. Sans traitement, 90% des patients développeront un cancer du côlon à l’âge de 40 ans.
la majorité des enfants et des adolescents atteints de FAP ne présentent aucun symptôme gastro-intestinal., Parfois, les enfants atteints de FAP peuvent présenter des saignements rectaux parfois associés à du mucus. Lorsqu’ils sont présents, les symptômes gastro-intestinaux se développent généralement au cours de la deuxième ou de la troisième décennie de la vie chez les patients atteints de FAP.
le patient pédiatrique peut avoir une gamme de polypes allant de zéro à des milliers. Les patients pédiatriques qui présentent des symptômes ont très probablement un phénotype de polypose sévère. Les Patients atteints de FAP atténuée (AFAP) développent moins de polypes à un âge plus avancé et ont donc un phénotype de polypose plus léger.,
pratiquement tous les patients atteints de FAP finiront par développer un adénocarcinome du côlon ou du rectum s’ils ne sont pas traités. Rarement, les jeunes patients atteints de FAP peuvent présenter des tumeurs extra-intestinales associées à la FAP. Les tumeurs bénignes extracoloniques comprennent les kystes sébacés, les tumeurs desmoïdes et les ostéomes de la mâchoire.
développement des polypes
les polypes dans le FAP classique se développent au cours de la première et de la deuxième décennie de la vie. Le développement de polype dans le FAP classique se produit dans le rectosigmoïde. Les polypes de moins de 2 mm sont souvent difficiles à voir sans pulvérisation de colorant.,
dépistage de la PPA
Si le dépistage génétique chez un membre de la famille atteint de la PPA est informatif (mutation APC identifiée), des conseils génétiques et des tests génétiques peuvent être offerts aux autres membres de la famille à risque. La plupart des centres proposent le génotypage à partir de 10 à 12 ans. Les tests de Mutation permettent d’identifier les porteurs de gènes et d’éviter une surveillance inutile chez les non-porteurs.
Au moins la moitié des enfants et des adolescents évalués pour la PAF sont identifiés dans le contexte d’antécédents familiaux postifs de PAF., Les recommandations actuelles de dépistage clinique pour tous les parents au premier degré de patients atteints de FAP comprennent la sigmoïdscopie annuelle à partir de 10 à 12 ans. Une fois les polypes identifiés, une coloscopie annuelle est recommandée. Endoscopie supérieure à partir de l’âge adulte.
dans les kindreds avec AFAP les recommandations de dépistage sont différentes. Contrairement à la FAP classique où les polypes se développent généralement dans le côlon sigmoïde initialement, les polypes de L’AFAP se développent initialement dans le côlon droit. Par conséquent, une coloscopie complète est nécessaire pour évaluer le côlon droit à partir de 16 à 18 ans ou l’apparition des symptômes., Coloscopie annuelle recommandée dans L’AFAP après l’identification des polypes.
la reconnaissance d’une hypertrophie congénitale bilatérale caractéristique de l’épithélium pigmenté rétinien (CHRPE) lors d’une évaluation ophtalmologique de routine peut soulever la suspicion d’une FAP sous-jacente. Cependant, les personnes sans FAP peuvent également être trouvées avec CHRPE et pas tous les patients de FAP ont CHRPE.
quelle autre maladie / condition partage certains de ces symptômes?
la majorité des enfants et des adolescents atteints de FAP sont asymptomatiques bien que les patients puissent présenter des saignements rectaux., Généralement, ces patients ont un phénotype sévère avec une polypose étendue. Avant le diagnostic à la coloscopie, le tableau clinique peut être évocateur d’une maladie inflammatoire de l’intestin.
la présence de polypes adénomateux chez un enfant ou un adolescent doit soulever la question d’une prédisposition génétique sous-jacente au cancer colorectal. On trouve également des polypes adénomateux dans la polypose associée à la MYH (MAP). Très rarement, des enfants et des adolescents ont été signalés avec des polypes et une MAP. À ce jour, la majorité des patients atteints de MYHmutations et de polypes sont des adultes., À mesure que davantage de données phénotypiques prospectives seront collectées pour évaluer les jeunes patients atteints de mutations MYH, notre compréhension de la MAP s’élargira.
D’autres conditions rares avec des polypes adénomateux multiples dans l’enfance ou le jeune âge adulte incluent des patients avec des mutations Bialléliques de Lynch. Ces patients ont généralement des macules de café-au-lait et sont à risque d’un nouveau syndrome de cancer infantile associé à des gènes de réparation de l’inadéquation de l’ADN bi-allélique (ROR). Le syndrome distinct est caractérisé par des tumeurs cérébrales, des leucémies, des lymphomes et un cancer colorectal précoce., Les familles n’ont souvent pas d’antécédents familiaux immédiats de cancers liés au syndrome de Lynch et la consanguinité est fréquente.
très rarement, le cancer colorectal peut se présenter avec des saignements rectaux pendant l’adolescence. Tout cancer colorectal chez un patient pédiatrique doit être considéré comme une cause génétique sous-jacente.
Qu’est-ce qui a causé le développement de cette maladie à ce moment?
la FAP est une maladie héréditaire autosomique dominante avec une pénétrance presque complète. Les antécédents familiaux peuvent inclure un cancer colorectal précoce ou des antécédents de polypose étendue, éventuellement sur plusieurs générations., Chez certains patients, l’évaluation ophtalmologique de routine peut identifier une hypertrophie congénitale de l’épithélium pigmentaire rétinien (CHRPE), ce qui soulève la question d’une éventuelle paf. Les Patients présentant des mutations plus graves peuvent se présenter plus tôt avec des saignements rectaux. L’examen physique est généralement banal. Parfois, des kystes sébacés ou une tumeur desmoïde peuvent être trouvés à l’examen. Le génotypage est recommandé s’il existe une mutation connue chez la famille.
génétique
le gène de la polypose coli adénomateuse (APC) est situé sur le chromosome 5 et est un gène suppresseur de tumeur., La plupart des mutations sont de petites délétions ou insertions qui entraînent la production d’une protéine APC tronquée. Dans la FAP, une mutation de la lignée germinale inactive l’un des deux allèles APC qui sous-tendent la prédisposition à la formation d’adénomes. Plus de 730 mutations de la lignée germinale APC ont été identifiées. Environ 25% des patients atteints de FAP sans antécédents familiaux de la maladie semblent avoir de « nouvelles mutations”.
de nombreuses recherches ont évalué les corrélations génotype-phénotype dans le FAP. Les Mutations aux codons 1309 expliquent un phénotype de polypose colique plus sévère et l’apparition plus précoce du cancer colorectal., Les Mutations plus couramment associées à la formation de tumeurs desmoïdes dans le FAP ont tendance à avoir un phénotype de polypose moins sévère. Corrélation génotype-phénotype n’est pas absolue. Au sein de kindreds, il existe une variation phénotypique suggérant que des facteurs autres que le génotype affectent l’expression ultime de la maladie.
Il est difficile d’identifier des mutations APC qui sont des variants génétiques non classifiés ou des variants d’importance inconnue.
quelles études de laboratoire devriez-vous demander pour aider à confirmer le diagnostic? Comment devez-vous interpréter les résultats?,
Le diagnostic nécessite une coloscopie avec polypectomie et / ou une biopsie des polypes. L’examen histologique des polypes par le pathologiste confirmera la présence de polypes adénomateux bien qu’il puisse être difficile de déterminer le degré de dysplasie. Par définition, tout polype adénomateux a une « dysplasie de bas grade ».
Le FAP est caractérisé par des centaines à des milliers de polypes adénomateux dans le côlon et le rectum. Le FAP atténué (AFAP) est un phénotype moins sévère avec moins de polypes se développant initialement dans le côlon droit., Si L’AFAP est suspectée, une coloscopie est nécessaire pour évaluer le côlon droit car la charge polype dans le rectum / sigmoïde peut être absente ou minime.
les études d’imagerie seraient-elles utiles? Si oui, lesquels?
actuellement, l’évaluation endoscopique du côlon et la polypectomie et / ou la biopsie des polypes sont recommandées. Endoscopie supérieure à partir de l’âge adulte avec fréquence de surveillance basée sur les résultats endoscopiques. L’EMR et l’endoscopie en capsule pour évaluer l’intestin grêle sont actuellement à l’étude. Les masses des extrémités peuvent être évaluées par IRM pour évaluer la desmoïde.,
si vous êtes en mesure de confirmer que le patient a une polypose adénomateuse familiale, quel traitement doit être initié?
L’éducation du patient et de sa famille au sujet de la maladie, de sa thérapie, de ses implications à long terme associées et de la nécessité d’un suivi chronique est essentielle. Le conseil génétique et le soutien psychosocial sont également cruciaux.
renvoi à un gastro-entérologue pour déterminer si une coloscopie annuelle avec polypectomie est une option.
renvoi à un chirurgien pour examen d’une colectomie possible si le patient présente un phénotype sévère avec une charge de polype importante., Le moment de la colectomie est un jugement difficile et est basé sur la gravité du phénotype de la polypose.
Les inhibiteurs de la cyclooxygénase-2 ont montré une certaine promesse dans la gestion de la charge de polype chez les adultes atteints de FAP, mais peu de données à ce sujet sont disponibles chez les patients pédiatriques. Un essai contrôlé du traitement par inhibiteur de la cyclooxygénase – 2 en pédiatrie est actuellement en cours.
Options de prise en charge
la colectomie est le seul traitement efficace pour prévenir le cancer colorectal. Chez les patients atteints de dysplasie de haut grade ou de centaines de polypes, la colectomie est recommandée.,
chez les patients présentant un phénotype de polypose légère et des antécédents familiaux de tumeur desmoïde, la plupart des experts préconisent de retarder la colectomie car la chirurgie intra-abdominale augmente le risque de développement desmoïde. Chez ces patients, la coloscopie annuelle et la polypectomie peuvent retarder la colectomie.
Les options chirurgicales comprennent la colectomie sous-totale avec anastomose iléo-rectale, ou la proctocolectomie réparatrice avec anastomose iléo-anale (procédure de poche). Les Patients atteints d’anastomose iléorectale nécessitent une surveillance continue du rectum car le rectum est à risque de cancer., Il est préférable de laisser la décision chirurgicale aux chirurgiens ayant de l’expérience dans la gestion des patients atteints de FAP.
quelles sont les conséquences possibles de la polypose adénomateuse familiale?
la surveillance endoscopique et la colectomie prophylactique dans le FAP ont réduit la mortalité par cancer colorectal et amélioré la survie. Par conséquent, la recherche se concentre maintenant sur les stratégies de surveillance pour prévenir le cancer duodénal dans le FAP. L’endoscopie supérieure est recommandée à partir de l’âge adulte. Des polypes des glandes fundiques sont rapportés chez 20% à 84% des patients adultes.
quelles sont les causes de cette maladie et à quelle fréquence est-elle?,
la fréquence du FAP dans la population générale est de 1:13 528. Présence de FAP dans les cas d’incident de cancer colorectal 0,07%.
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