1. Présentation du cas

Une femme de race blanche de 58 ans s’est présentée aux urgences avec des plaintes de céphalée intense, diffuse et lancinante, sans radiations, qui s’est aggravée en position assise ou debout et a été partiellement soulagée en position couchée. Elle avait été bien jusqu’à quelques semaines plus tôt quand elle a remarqué des épisodes similaires mais plus doux de maux de tête intermittents et de vision floue transitoire. Elle a également signalé des palpitations occasionnelles. Son examen des systèmes était par ailleurs négatif., Les antécédents médicaux étaient significatifs pour l’hypertension et le diabète sucré de type 2 (DM) mal contrôlé, tous deux diagnostiqués il y a environ plus de 10 ans. Ses médicaments comprenaient le glipizide, la metformine et l’hydrochlorothiazide. Elle a signalé une mauvaise observance de ses médicaments et n’a pas eu de suivi de soins primaires pendant une longue période. Il n’y avait pas d’antécédents familiaux de migraines ou de céphalées en grappe., Son examen physique initial a été remarquable pour une pression artérielle élevée de 196/94 mmHg en décubitus dorsal, 208/98 mmHg assis et 236/118 mmHg debout, et pour une fréquence cardiaque de 85, 88 et 96 battements par minute, respectivement. Quelques mesures manuelles ultérieures de la pression artérielle obtenues dans les deux bras étaient compatibles avec une augmentation orthostatique de la pression artérielle. L’examen fundoscopique a révélé un léger rétrécissement artériolaire (Grade 1). Le reste de l’examen systémique était en grande partie banal., Elle a reçu du labétalol et de la morphine par voie intraveineuse aux urgences et a signalé un léger soulagement de ses symptômes de maux de tête. La pression artérielle répétée était de 178/90 mmHg (en décubitus dorsal) et de 204/96 mmHg (Assis). Les études de laboratoire de Routine, y compris l’hémogramme, le panel métabolique de base et les tests de la fonction hépatique, n’étaient pas remarquables, sauf un taux de glucose sérique aléatoire de 190 mg/dL et un taux de filtration glomérulaire de 58 mL/min/1,73 m2, suggérant une maladie rénale chronique de grade 3. La radiographie pulmonaire et l’électrocardiogramme étaient en grande partie banals., La tomographie informatisée (TDM) de la tête et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) de la tête et du cou au moment de l’admission étaient banales. Au lieu de son hémodynamique labile, elle a ensuite été admise à l’Unité de soins intensifs pour une surveillance plus étroite., Pendant son séjour, elle a continué à prendre sa dose à domicile d’hydrochlorothiazide et a commencé à prendre d’autres antihypertenseurs oraux, notamment le lisinopril, le métoprolol et l’amlodipine, qui ont été progressivement titrés au schéma posologique optimal au cours des deux jours (et le labétalol IV a été progressivement arrêté); cependant, le contrôle de la pression artérielle est resté médiocre malgré quatre antihypertenseurs et la patiente a continué à présenter des fluctuations orthostatiques importantes (augmentation) de sa pression artérielle associées aux symptômes.,

D’autres analyses diagnostiques ont révélé un profil normal de la fonction thyroïdienne et des taux sériques de cortisol. HbA1c était de 11%. L’échocardiogramme transthoracique (TTE) n’était pas remarquable, sauf des signes de régurgitation mitrale légère et d’hypertrophie ventriculaire gauche. Les taux urinaires de catécholamines sur 24 heures ont été obtenus dans le cadre de l’évaluation de l’hypertension résistante, qui est revenue dans la plage de référence normale: noradrénaline, 60 µg; épinéphrine, 3 µg; normétanéphrine, 284 µg; et métanéphrine, 124 µg., Les taux plasmatiques de catécholamines se situaient également dans la plage normale et présentaient une augmentation appropriée avec un changement postural: avec le patient après 30 min de repos en décubitus dorsal et après un temps debout de 5 et 10 min, les taux de noradrénaline étaient respectivement de 0,78, 1,39 et 1,37 nmol/L (normal au repos, 0,7–3,9 nmol/L), et les taux d’épinéphrine étaient de 84, 89 et 56 pmol/l (normal au repos, <270 pmol/l). Les taux urinaires d’acide 5-hydroxyindoléacétique (5-HIAA) sur 24 heures étaient normaux (5 mg)., Le taux plasmatique d’aldostérone, l’activité plasmatique de la rénine et le rapport Aldostérone/Rénine étaient normaux en position couchée (4 ng/dL, 0,8 ng/mL/h et 5 ng/dl par ng / (mL–h), respectivement). L’imagerie par résonance magnétique / angiographie (IRM/A) de l’abdomen réalisée pour exclure une cause rénovasculaire d’hypertension résistante a montré des preuves de seulement un petit kyste rénal droit simple., Un test de presseur à froid en décubitus dorsal a révélé une augmentation modérée de la pression artérielle systolique et diastolique: sa pression artérielle est passée de 162/84 (référence) à 188/102 et 180/96 mm Hg à 1 et 2 min, respectivement, d’immersion de la main dans de l’eau glacée. La surveillance hémodynamique mini-invasive effectuée par un capteur Flo Trac a révélé un changement postural marqué de sa pression artérielle: 146/90 (en décubitus dorsal), 170/98 (assis) et 178/102 mmHg (debout). Cela a été respectivement associé à des changements dans le débit cardiaque (5,8, 6,2 et 5.,9 L / min); Fréquence cardiaque (84, 88 et 92/min) et résistance vasculaire systémique (SVR) (1428, 1584 et 1704 dynes/cm5). Les résultats de la surveillance hémodynamique ont suggéré une contribution significative de la SVR principalement accrue à l’hypertension orthostatique plutôt qu’une réponse à une réduction transitoire du débit cardiaque. Il a également suggéré une hypersensibilité exquise aux récepteurs alpha-adrénergiques.,

elle a ensuite été mise sous clonidine à faible dose dans le but d’offrir un effet sympatholytique central: elle a provoqué une baisse significative de la pression artérielle de l’ordre de 130-160/80-100 mm Hg avec une augmentation orthostatique persistante mais moins sévère de sa pression artérielle allant d’environ 12 à 20 mm Hg. Elle a également signalé un soulagement modéré de ses maux de tête. La prazosine a ensuite été ajoutée au régime thérapeutique, ce qui a entraîné une nette amélioration des céphalées et des variations de la pression artérielle., On lui a offert une référence pour un test pharmacologique de la fonction nerveuse autonome pour le système cardiovasculaire, qui a toutefois été refusé par la patiente, étant donné sa réponse clinique significative au schéma thérapeutique.

elle a été libérée après 48 h de surveillance supplémentaire; sa tension artérielle est restée stable en grande partie (allant de 130 à 146 / 70 à 90 mmHg) avec des variations orthostatiques minimes de la pression artérielle allant de 10 à 15 mmHg. Elle était en grande partie asymptomatique au moment de la sortie.