Technique

la réalisation de L’ostéotomie LeFort 1 peut être l’une des procédures les plus agréables et les plus efficaces en chirurgie orthognathique. Une préparation orthodontique appropriée doit être effectuée avant toute intervention chirurgicale. Cela inclut l’orthodontie préopératoire pour la décompensation dentaire ainsi qu’une évaluation globale du visage pour l’esthétique du visage.10 une séquence opératoire cohérente devrait être suivie pour accélérer la procédure et éliminer les pertes de temps inutiles.,

le patient est placé en décubitus dorsal avec un rouleau d’épaule pour une position de tête neutre. L’intubation nasotrachéale est préférée chez ces patients afin que l’occlusion puisse être vérifiée sans difficulté. Le tube est généralement fixé avec une suture en soie 2.0 à la partie membraneuse du septum caudal ou au cuir chevelu antérieur. Cela permet au tube d’être préparé dans le champ chirurgical et l’empêche de se déloger pendant la chirurgie., Les repères faciaux externes sont importants à établir avant de commencer la procédure afin que le mouvement du maxillaire puisse être mesuré par rapport au squelette crânien. Cela se fait généralement via un tatouage au niveau du canthus médial ou un fil K placé au niveau de la jonction nasofrontale. Une fois ce point de repère établi, des mesures préopératoires du maxillaire à partir des dents ou des supports orthodontiques doivent être obtenues à gauche et à droite. L’anesthésie locale est ensuite injectée dans le sillon gingivobuccal de la lèvre supérieure pour aider à l’hémostase.,

l’incision est faite dans le but de laisser une manchette saine de la gencive coulissante. Avec la lèvre supérieure rétractée, la quantité de manchette gingivale coulissante laissée sur le maxillaire doit être exagérée pour compenser la quantité d’étirement des tissus mous qui se produit. Le brassard apparaîtra toujours plus court après avoir été coupé. C’est une étape importante dans l’opération car elle aidera le chirurgien à éviter la complication embarrassante du matériel exposé en raison d’une fermeture inadéquate., La plupart des chirurgiens recommanderont un brassard de 5 mm; cependant, selon notre expérience, ajouter quelques millimètres de plus à l’incision laissera une quantité appropriée de tissu pour une fermeture facile et étanche. L’incision peut être faite avec une lame #15 ou avec électrocautérisation sur un réglage bas.

Une fois à travers la muqueuse et dans le tissu aréolaire lâche dans le plan sous-muqueux, la dissection doit se poursuivre directement jusqu’à l’OS. Il est important de ne pas quitter cet avion et de disséquer dans la musculature faciale. Cela entraînera des saignements et un gonflement inutiles., L’incision est faite de la première molaire à la première molaire, pour exposer à la fois les contreforts latéraux et médiaux du maxillaire.

lorsque le périoste est identifié, il doit être marqué avec électrocautérisation sur toute la longueur de l’incision. La dissection sous-périostée avec un ascenseur est réalisée pour exposer la surface antérieure du maxillaire. La Dissection autour du niveau de l’ouverture piriforme doit tenir compte de la muqueuse nasale et de la muqueuse. Une attention particulière doit être prise pour essayer d’éviter toute perforation dans la muqueuse nasale., Le plancher du nez et la cloison nasale doivent être exposés au niveau du palais postérieur afin que la surface supérieure du palais puisse être visualisée. Au-dessus, la dissection s’arrête au niveau des nerfs infraorbitaux. Latéralement, la dissection est réalisée autour du contrefort maxillaire latéral. Des précautions doivent être prises pour rester dans un plan sous-périosté latéralement et ne pas disséquer dans les tissus mous. Cela empêchera l’exposition du coussinet adipeux buccal, ce qui peut être une nuisance pour se rétracter. La dissection latérale doit se terminer une fois la jonction ptérygomaxillaire rencontrée.,

Après l’exposition du maxillaire, des points de référence doivent être établis sur le maxillaire pour aider à atteindre le plan préopératoire. Les besoins esthétiques du patient aideront à déterminer où les ostéotomies médiales et latérales sont faites. L’ostéotomie doit ensuite être marquée sur le maxillaire avec un crayon stérile ou avec une fraise à grande vitesse. Lors de la conception de l’ostéotomie, il faut prendre soin d’éviter les racines des dents. En utilisant la canine maxillaire comme référence de racine de dent la plus longue (26 mm), les apex des autres dents peuvent être évités., Au niveau du piriforme, l’ostéotomie doit toujours être réalisée en dessous du niveau du cornet inférieur pour éviter d’endommager le système nasolacrymal.

l’ostéotomie est réalisée avec une scie alternative au niveau du contrefort maxillaire latéral et dirigée vers le rebord piriforme ipsilatéral. La même ostéotomie est réalisée du côté controlatéral. Un ostéotome mince est ensuite utilisé pour compléter les ostéotomies postérieures des contreforts maxillaires latéraux et médiaux. Un ostéotome en forme de U est utilisé pour séparer la cloison nasale du maxillaire., La paroi maxillaire postérieure est ensuite fracturée avec un ostéotome. Pour éviter les vaisseaux sanguins maxillaires internes, il faut veiller à ne pas plonger trop profondément avec cette corticotomie.11 pendant les corticotomies de contrefort maxillaire médial, il faut veiller à éviter la trompe nasotrachéale et un retard injustifié dans la procédure. Enfin, la jonction ptérygomaxillaire doit être séparée par des ostéotomes incurvés. En plaçant un doigt à l’intérieur de la bouche et en sentant l’hamulus, l’étendue médiale de l’ostéotomie peut être palpée pour assurer la bonne position., Une fois les ostéotomies terminées, la downfracture est réalisée avec une pression numérique. Si la pression numérique ne complète pas l’ostéotomie, un interrogatoire approfondi des ostéotomies précédentes doit être effectué. Le downfracture devrait être facile et ne devrait pas exiger une grande quantité de force. Une force Excessive peut provoquer une fracture défavorable et des complications.

la fracturation du maxillaire permettra une dissection plus poussée du plancher nasal et de la muqueuse nasale. Tous les trous dans la muqueuse nasale doivent être fermés pour éviter les saignements importants et assurer l’intégrité de la cavité nasale., Maintenant que le maxillaire est libre, les tissus mous doivent être étirés pour permettre une plus grande amplitude de mouvement. Cela peut être fait avec une pince de mobilisation ou avec une pression numérique. Au cours de la downfracture, le saignement des ostéotomies et de la muqueuse déchirée doit être contrôlé initialement avec l’emballage. Tout saignement pulsatile doit être contrôlé par électrocautérisation bipolaire. L’apport sanguin au segment LeFort 1 est assuré par la branche Palatine ascendante de l’artère faciale et la branche antérieure de l’artère pharyngée ascendante., La Division de l’artère Palatine descendante pendant la fracture descendante n’entraînera pas de compromis vasculaire du maxillaire.12

Une fois la downfracture et la mobilisation terminées, les besoins esthétiques et la planification préopératoire détermineront la nouvelle position du maxillaire. Si une impaction est prévue, la quantité appropriée d’os maxillaire antérieur, de septum et de vomer doit être réduite pour fournir une base stable et prévenir la déviation de la septale nasale. Si de grands espaces sont créés pour de grands mouvements inférieurs ou horizontaux, les greffes osseuses doivent être considérées comme assurant un mouvement plus stable., Ces greffes osseuses peuvent être prélevées localement à partir des os du visage, du crâne via une greffe crânienne fendue ou de la crête iliaque.

Les mouvements souhaités sont effectués par rapport aux points de référence externes mesurés en préopératoire. Si une attelle chirurgicale a été façonnée préopératoire, elle est ensuite utilisée pour positionner le maxillaire en plaçant le patient en fixation maxillomandibulaire (MMF). Cela devrait être fait avec les condyles mandibulaires correctement assis dans leur fosse, afin de ne pas créer de malocclusion postopératoire.,13 Une fois dans la bonne position, le maxillaire doit être fixé avec des plaques et des vis en titane. Pour la stabilité, des plaques en forme de l de 2 mm, placées sur chacun des contreforts maxillaires, sont utilisées. Ils sont pliés dans une orientation qui assure la position souhaitée du maxillaire.

le patient est libéré de la MMF et l’occlusion est vérifiée. La ligne médiane maxillaire est vérifiée par rapport aux points de référence externes et les incisives centrales sont vérifiées par rapport aux incisives mandibulaires., La relation centrée et l’occlusion sont vérifiées en manipulant la mandibule par rapport à la position du nouveau maxillaire. Il est extrêmement important d’asseoir correctement les condyles mandibulaires avant de vérifier la nouvelle occlusion.

Après avoir assuré une occlusion appropriée, l’incision est fermée avec une suture résorbable. Cela se fait avec une suture Vicryl 3.0 ou 4.0 de manière horizontale de type matelas pour assurer une fermeture étanche. Certains chirurgiens préfèrent un point Alar-cinch pour recréer les insertions détachées du muscle nasal. Ceci est fait pour aider à prévenir tout élargissement de la base nasale., Un avancement V-Y du tissu muqueux peut être fait pour aider à empêcher une lèvre supérieure plate. Cela aide à recréer la moue de la lèvre supérieure surtout après un grand mouvement horizontal.14

Après L’opération, une sonde nasogastrique (NG) est maintenue pendant 24 heures pour aider à prévenir les nausées. Le patient est placé en position tête haute et reçoit une aspiration à main. Pour une chirurgie LeFort 1 monobloc, les patients ne sont généralement pas maintenus en MMF, mais peuvent être placés dans des élastiques de guidage pour aider à maintenir l’occlusion. Le patient passera une nuit à l’hôpital pour aider avec la douleur et la nausée., À 24 heures, le tube NG est retiré et le patient est libéré s’il tolère les liquides, se promène et que la douleur est contrôlée. Un régime mécanique doux est poursuivi pendant 4 à 6 semaines jusqu’à ce que l’union osseuse soit atteinte.