Discussion

un test réactif CSF-VDRL est un diagnostic de neurosyphilis, et le test CSF-VDRL est généralement considéré comme le test « étalon-or”. Cependant, la méthode de test CSF-VDRL est techniquement lourde. Il nécessite un équipement spécialisé, y compris un microscope optique, et l’antigène pour le test ne peut être utilisé que pendant deux heures, après quoi il doit être refait., Bien qu’une étude rapportée en 1986 ait suggéré que les tests CSF-RPR et CSF-TRUST, qui sont moins compliqués sur le plan logistique que le test CSF-VDRL, ne devraient pas être utilisés pour diagnostiquer la neurosyphilis (1), deux études plus récentes ont suggéré que le CSF-RPR ou le CSF-TRUST pourraient être des alternatives appropriées au CSF-VDRL, signalant des spécificités proches de 100% pour la neurosyphilis définie en laboratoire (5, 6)., Nous avons également constaté que le CSF-RPR réalisé en utilisant la méthode recommandée pour le sérum ou adaptée pour refléter la méthode utilisée pour le CSF-VDRL (CSF-RPR-V) était hautement spécifique pour le diagnostic de neurosyphilis définie en laboratoire. La spécificité était plus faible pour les trois tests non représentatifs du LCR pour le diagnostic de neurosyphilis symptomatique. Néanmoins, la spécificité du CSF-RPR pour le diagnostic de la maladie symptomatique était significativement meilleure que le CSF-VDRL.

à première vue, nos données pourraient être interprétées comme soutenant l’utilisation du CSF-RPR en remplacement du CSF-VDRL., Cependant, plusieurs de nos constatations supplémentaires devraient tempérer cette conclusion. Le fait que le LCR-RPR soit significativement plus spécifique que le LCR-VDRL signifie qu’il est plus susceptible d’être négatif que le LCR-VDRL chez un patient sans neurosyphilis. Cette constatation est frappante d’un point de vue statistique, mais est-elle cliniquement pertinente? Les résultats faussement positifs du LCR-LV sont rares et reflètent généralement une contamination sanguine du LCR (10); ils ne représentent pas un problème clinique majeur. D’autre part, L’un des principaux inconvénients du CSF-VDRL est son manque de sensibilité diagnostique., Dans notre étude, le LCR-VDRL présentait une sensibilité de 71,8% pour le diagnostic de neurosyphilis définie en laboratoire et de 80,2% pour le diagnostic de neurosyphilis symptomatique. Nous avons constaté que, par rapport au CSF-VDRL, le CSF-RPR était faussement négatif dans 35,6% des cas et le CSF-RPR-V était faussement négatif dans 17,8% des cas. Ce taux élevé de faux négatifs se reflète dans leur sensibilité diagnostique plus faible pour la neurosyphilis diagnostiquée en laboratoire et symptomatique., Bien que les sensibilités des tests CSF-VDRL et RPR sur CSF ne diffèrent pas significativement, d’un point de vue clinique, les différences que nous avons observées sont impressionnantes. Si nous préconisions de remplacer le CSF-VDRL par le CSF-RPR ou le CSF-RPR-V, nous suggérerions de commencer par un test (le CSF-VDRL) qui souffre de faux négatifs et de le remplacer par un test qui, par rapport au CSF-VDRL, est en outre faussement négatif environ un cinquième à un tiers du temps.

dans notre étude, il y avait deux fois plus de faux négatifs avec le CSF-RPR que le CSF-RPR-V., Le LCR-RPR était plus susceptible d’être faussement négatif lorsqu’il y avait moins d’inflammation méningée, comme en témoignent les concentrations plus faibles de LCR dans le LCR. Les tests non répétitifs dépendent de la formation de complexes entre l’antigène de cholestérol cardiolipine-lécithine et les IgG et les IgM; la formation dépend d’un rapport optimal des composants. Les concentrations D’IgG et D’IgM dans le LCR sont environ 1000 fois inférieures à celles du sérum (2). Il est donc probable que ce rapport était sous-optimal pour le LCR-RPR, expliquant le taux de faux négatifs plus élevé et la dépendance d’un résultat positif à une inflammation plus importante du LCR., Cependant, même lorsque l’antigène a été dilué et qu’un volume plus petit a été utilisé pour le test CSF-RPR-V, comme c’est le cas pour le CSF-VDRL, il y avait encore des faux négatifs, et les titres CSF-RPR et CSF-RPR-V étaient significativement plus faibles que les titres CSF-VDRL. Cette différence est notable car elle est à l’opposé de ce qui est généralement observé dans le sérum, où le titre RPR pour un échantillon de sérum donné peut être 2 à 4 fois supérieur au titre VDRL (4). Il est donc probable que la modification du CSF-RPR pour imiter le CSF-VDRL n’ait pas été suffisante pour optimiser complètement le test.,

notre étude devrait être interprétée dans le contexte de recherches similaires. Nous n’avons trouvé aucun cas où le CSF-VDRL n’était pas réactif, mais le CSF-RPR ou le CSF-RPR-V était réactif. En revanche, Larsen et ses collègues ont identifié un (16,7%) des six patients atteints de syphilis secondaire et 12 (27,2%) des 44 patients atteints de syphilis traitée (1) et Castro a identifié trois (12,5%) des 24 patients atteints de neurosyphilis asymptomatique ou symptomatique (5) qui avaient un LCR-VDRL non réactif mais un LCR-RPR réactif. Notre taux de faux négatif CSF-RPR (16 (35.,6%) sur 45) était similaire à celle identifiée par Larsen et ses collègues (2 (20,0%) sur 10), mais supérieure à celle identifiée par Castro et ses collègues (1 (5,8%) sur 17). Notre étude a bénéficié d’un plus grand nombre de patients atteints de neurosyphilis que ces études précédentes. De plus, dans notre étude, les trois tests non représentatifs du LCR ont été effectués sur le même échantillon le même jour par le même observateur, ce qui pourrait avoir diminué la variabilité des résultats des tests.

notre étude a des limites qui devraient être prises en compte dans l’interprétation de nos résultats., Contrairement à d’autres études, la plupart de nos échantillons de LCR provenaient de patients également infectés par le VIH. Il est possible, bien que non prouvé, que les patients infectés par le VIH aient des réponses anticorps altérées à l’antigène utilisé dans les tests VDRL et RPR sur le LCR. Cependant, il n’y a aucune raison de penser que le VIH aurait un impact différent sur les résultats des tests individuels, qui utilisent le même antigène. De plus, la sensibilité et la spécificité du LCR-VDRL pour le diagnostic de la neurosyphilis dans cette étude sont comparables à celles décrites chez les personnes non infectées par le VIH (1)., Notre définition de la neurosyphilis définie en laboratoire comprenait les patients qui présentaient ou non des symptômes neurologiques, et notre définition de la neurosyphilis symptomatique comprenait les personnes qui présentaient ou non des anomalies du LCR., Cependant, la répétition de nos analyses limitant la définition de la neurosyphilis définie en laboratoire aux personnes sans perte de vision ou d’audition et limitant la définition de la neurosyphilis symptomatique à celles qui avaient également un test réactif CSF-FTA-ABS et CSF WBCS > 20/ul n’a pas modifié nos conclusions concernant les sensibilités des trois tests (données non présentées).

les Estimations de la sensibilité et de spécificité des tests de diagnostic varient en fonction de la définition de l’étalon-or. Nos résultats illustrent ce fait., Alors que la sensibilité des tests RPR sur CSF pour la neurosyphilis définie en laboratoire ne différait pas significativement de celle du CSF-VDRL lorsque l’étalon-or était réactif CSF-FTA-ABS et CSF WBCs > 20/ul, La sensibilité diagnostique du CSF-RPR était significativement pire que celle du CSF-VDRL lorsque l’étalon-or a été révisé pour inclure un CSF-FTA-ABS réactif et CSF WBCS > 10/ul., La conclusion importante de cette étude, et qui est indépendante des définitions de la neurosyphilis, est que le CSF-RPR avait un taux élevé de faux négatifs, ne fournissant aucune amélioration de cette limitation connue du CSF-VDRL. L’adaptation de la procédure RPR pour imiter le CSF-VDRL a diminué, mais n’a pas éliminé, le nombre de faux négatifs et n’a pas évité toutes les complications logistiques du CSF-VDRL. Les travaux futurs devraient se concentrer sur la mise au point d’un test de diagnostic spécifique et précis de la neurosyphilis au point de service du LCR., D’ici là, les cliniciens doivent être conscients que le test VDRL est plus précis que le test RPR pour la détection d’anticorps non réponémaux dans le LCR.