plan de soins pour l’AVC

plan de soins pour l’AVC par Manar Alrashdan

données subjectives:

1.1. Engourdissement

1.4. Difficulté à avaler

1.8. Vertiges

données objectives:

2.1. Hémiparésie

2.5. Visage s’affaisser

2.9. La dysarthrie

2.11. Augmentation des sécrétions

3.1. Résultats souhaités

3.1.1. Maintenir un niveau habituel/amélioré de conscience, de cognition et de fonction motrice/sensorielle.

3.1.2., Démontrer des signes vitaux stables et l’absence de signes d’augmentation du pic.

3.1.3. Ne pas afficher de nouvelle détérioration / récurrence des déficits

3.2. Interventions infirmières

3.2.1. Évaluer les facteurs liés à la situation individuelle pour la diminution de la perfusion cérébrale et le potentiel d’augmentation du pic.

3.2.2. Évaluer et surveiller de près l’état neurologique fréquemment et comparer avec le niveau de référence.

3.2.3. Surveiller les signes vitaux:

3.2.3.1. changements dans la pression artérielle, comparez les lectures de ta dans les deux bras.

3.2.3.2. Fréquence cardiaque et rythme, évaluer les murmures.

3.2.3.3., Respirations, notant les schémas et le rythme (périodes d’apnée après hyperventilation), respiration de Cheyne-Stokes.

3.2.4. Évaluer les élèves, en notant la taille, la forme, l’égalité, la réactivité à la lumière.

3.2.5. Documenter les changements de vision: rapports de vision floue, altérations du champ visuel, perception de la profondeur.

3.2.6. Évaluer les fonctions supérieures, y compris la parole, si le patient est alerte.

3.2.7. Position avec la tête légèrement surélevée et en position neutre.

3.2.8. Maintenir le repos, fournir un environnement calme et relaxant, restreindre les visiteurs et les activités., Regrouper les interventions infirmières et prévoir des périodes de repos entre les activités de soins. Limiter la durée des procédures.

3.2.9. Éviter de forcer les selles, en retenant la respiration.

3.2.10. Administrer de l’oxygène supplémentaire comme indiqué.

3.2.12. Surveiller les études de laboratoire comme indiqué: temps de prothrombine (PT) et / ou temps de thromboplastine partielle activée (aPTT), taux de Dilantin.

4.1. Résultats souhaités

4.1.1. Maintenir / augmenter la force et la fonction de la partie du corps affectée ou compensatoire.

4.1.2., Maintenir une position optimale de la fonction comme en témoigne l’absence de contractures, la chute du pied.

4.1.3. Démontrer des techniques / comportements qui permettent la reprise des activités.

4.1.4. Maintenir l’intégrité de la peau.

4.2. Interventions infirmières

4.2.1. Évaluer l’étendue de la déficience au départ et régulièrement. Classer selon l’échelle 0-4.

4.2.2. Changez de position au moins toutes les 2 heures (en décubitus dorsal, côté couché) et peut-être plus souvent si vous êtes placé du côté affecté.

4.2.3. Position en position couchée une ou deux fois par jour si le patient peut tolérer.

4.2.4., Prop extrémités en position fonctionnelle; utiliser le marchepied pendant la période de paralysie flasque. Maintenir la position neutre de la tête.

4.2.5. Utilisez l’élingue de bras lorsque le patient est en position verticale, comme indiqué.

4.2.6. Évaluer le besoin d’aides positionnelles et/ou d’attelles pendant la paralysie spastique:

4.2.7. Placer l’oreiller sous l’aisselle pour enlever le bras

4.2.8. Élever le bras et la main

4.2.9. Placez les rouleaux durs dans la paume avec les doigts et le pouce opposés.

4.2.10. Cesser l’utilisation du pied de lit, le cas échéant.

4.2.11., Observez le côté affecté pour la couleur, l’œdème ou d’autres signes de circulation compromise.

4.2.12. Inspectez régulièrement la peau, en particulier sur les protubérances osseuses. Masser doucement les zones rougies et fournir des aides telles que des coussinets en peau de mouton si nécessaire.

4.2.13. Fournir un matelas à oeufs, un lit d’eau, un dispositif de flottaison ou des lits spécialisés, comme indiqué.

5.1. Résultats souhaités

5.1.1. Indiquer une compréhension des problèmes de communication.

5.1.2. Établir une méthode de communication dans laquelle les besoins peuvent être exprimés.

5.1.3. Utilisez les ressources de manière appropriée.

5.2., Interventions infirmières

5.2.1. Évaluer l’étendue du dysfonctionnement: le patient ne peut pas comprendre les mots ou a de la difficulté à parler ou à se faire comprendre. Différencier l’aphasie de la dysarthrie.

5.2.2. Écoutez les erreurs dans la conversation et fournissez des commentaires.

5.2.3. Demandez au patient de suivre des commandes simples (”fermez et ouvrez les yeux »,” levez la main »); répétez des mots ou des phrases simples;

5.2.4. Pointez sur des objets et demandez au patient de les nommer.

5.2.5. Demandez au patient de produire des sons simples (”chien »,” Miaou »,”Chut »).

5.2.6. Demander au patient d’écrire son nom et une courte phrase., S’il est incapable d’écrire, demandez au patient de lire une courte phrase.

5.2.7. Rédigez un avis au poste des infirmières et dans la chambre du patient concernant les troubles de la parole. Fournissez une cloche d’appel spéciale qui peut être activée par une pression minimale si nécessaire.

5.2.8. Fournir des méthodes alternatives de communication: écriture, images.

5.2.9. Parlez directement au patient, en parlant lentement et distinctement. Phrase questions à répondre simplement par oui ou non. Progrès dans la complexité à mesure que le patient réagit.

5.2.10. Parlez dans des tons normaux et évitez de parler trop vite. Donnez au patient suffisamment de temps pour répondre., Évitez d’appuyer pour obtenir une réponse.

5.2.11. Discuter de sujets familiers, par exemple, la météo, la famille, les loisirs, les emplois.

5.2.12. Respectez les capacités de pré-témoignage du patient; évitez de « parler » au patient ou de faire des remarques condescendantes.

5.2.13. Consulter et orienter le patient vers un orthophoniste.

6.1. Résultats souhaités

6.1.1. Retrouver / maintenir le niveau habituel de conscience et de fonctionnement perceptuel.

6.1.2. Reconnaître les changements dans la capacité et la présence d’une implication résiduelle.

6.1.3. Démontrer des comportements pour compenser / surmonter les déficits.

6.2., Interventions infirmières

6.2.1. Observez les réponses comportementales: pleurs, affect inapproprié, agitation, hostilité, agitation, hallucination.

6.2.2. Établir et maintenir la communication avec le patient. Mettre en place une méthode simple de communication des besoins de base. N’oubliez pas de formuler vos questions afin qu’il puisse répondre à l’aide de ce système. Répétez-vous tranquillement et calmement et utilisez des gestes si nécessaire pour aider à comprendre.

6.2.3. Éliminez les bruits parasites et les stimuli si nécessaire.

6.2.4. Parlez d’une voix calme, réconfortante et calme, en utilisant de courtes phrases., Maintenir le contact avec les yeux.

6.2.5. Vérifier les perceptions du patient. Réorienter le patient fréquemment vers l’environnement, le personnel, les procédures.

6.2.6. Évaluer les déficits visuels. Notez la perte de champ visuel, les changements dans la perception de la profondeur (plans horizontaux et/ou verticaux), la présence de diplopie (vision double).

6.2.7. Notez l’inattention aux parties du corps, aux segments de l’environnement, le manque de reconnaissance des objets/personnes familiers.