d Kelly1, G Crotty1, J O 'Mullane2, m Stapleton2, B Sweeney1, SS o' Sullivan1

Departments of 1neurology and 2BIOCHEMISTRY, Cork University Hospital, Wilton, Cork

Abstract

the first step in badanie przesiewowe w kierunku potencjalnej choroby Wilsona polega na badaniu ceruloplazminy w surowicy, przy czym stężenie poniżej 0,2 g/l wskazuje na chorobę., Naszym celem było określenie, jaki odsetek populacji irlandzkiej miał niski poziom ceruloplazminy, czy niskie Pomiary były odpowiednio monitorowane i jakie były wyniki kliniczne. Przeprowadziliśmy retrospektywny przegląd wszystkich pomiarów ceruloplazminy w surowicy między sierpniem 2003 a październikiem 2009 w dużym ośrodku skierowania trzeciorzędowego w Południowej Irlandii. Wszystkie dane kliniczne, Ceruloplazmina w surowicy, testy czynnościowe wątroby, miedź w moczu i raporty z biopsji wątroby były rejestrowane, o ile były dostępne. W 7-letnim okresie badania u 1573 pacjentów wykonano pomiar ceruloplazminy w surowicy. 96 pacjentów (6 .,1%) poziom ceruloplazminy <0,2 g/L, a spośród nich tylko 3 pacjentów miało chorobę Wilsona. Była tylko 1 nowa diagnoza. Tylko u 27 pacjentów (28,1%) wykonano pewne badania potwierdzające. Z doświadczeń naszego centrum wynika, że dodatnia wartość prognostyczna znacznie niskiego poziomu ceruloplazminy wynosi 11,1% (95% CI 2,91-30,3%). W praktyce, po niskim stężeniu ceruloplazminy w surowicy często nie wykonuje się odpowiednich badań potwierdzających., Pomiar ceruloplazminy w surowicy jako pojedynczego testu diagnostycznego w kierunku choroby Wilsona lub jako część zestawu niezbieranych testów przesiewowych wątroby jest nieodpowiedni i mało wydajny.

wprowadzenie

choroba Wilsona (WD) jest rzadką autosomalną recesywną wadą transportu miedzi w wątrobie występującą u 3 na 100 000 osob1. Może prowadzić do przewlekłego odkładania się miedzi w wątrobie, mózgu i innych tkankach, co prowadzi do hepatotoksyczności i następstw neuropsychiatrycznych2., American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) zaleca przeprowadzanie badań przesiewowych w kierunku WD u każdej osoby w wieku od 3 do 55 lat z zaburzeniami czynności wątroby o niepewnej przyczynie, zwłaszcza u osób ze współistniejącymi niewyjaśnionymi zaburzeniami neurologicznymi3. Pierwszym etapem badań przesiewowych w kierunku potencjalnego WD jest pomiar ceruloplazminy w surowicy, ponieważ około 85 do 90% pacjentów z WD ma niski poziom ceruloplazminy w surowicy 4., Jednak niska ceruloplasmina nie jest specyficzna dla WD; może wynikać z złego wchłaniania, innych chorób wątroby,enteropatii tracących białko, nabytego niedoboru miedzi i dziedzicznej aceruloplasminemia5. Ceruloplazmina jest również reaktantem ostrej fazy i może być podwyższona w stanach zapalnych, w tym u pacjentów z aktywnym zapaleniem hepatitis6. Stany hiper-estrogenne, w tym ciąża lub stosowanie doustnych tabletek antykoncepcyjnych, mogą również zwiększyć poziom ceruloplasminy, ponieważ mRNA ceruloplasminy ma wrażliwy na estrogen region upstream dla jego transkrypcji7. Poziom ceruloplazminy poniżej 0.,W jednym z badań wykazano, że czułość 2g/L wynosi ponad 98%, swoistość ponad 55% i dodatnią wartość prognostyczną ponad 48% w diagnostyce WD u pacjentów zweryfikowanych pod kątem genotypu8.

jednak inne badania sugerują, że dodatnia wartość prognostyczna ceruloplasminy < 0,2 g / L, gdy jest stosowana w monoterapii u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, może wynosić nawet 5,9% 1. Z tego powodu wytyczne zalecają szereg badań potwierdzających, w tym badanie lampą szczelinową w celu wykrycia pierścieni Kaysera-Fleischera (KF) i 24-godzinną ocenę miedzi z moczem 3., U osób z nieokreślonymi wynikami mogą być wymagane dodatkowe badania, w tym biopsja wątroby w celu określenia stężenia miedzi w wątrobie lub badania molekularne w kierunku mutacji ATP7B9, 10. Wytyczne European Association for the Study of the Liver (EASL) clinical practice guidelines uznają również ograniczenia pomiaru ceruloplazminy w surowicy jako pojedynczego testu i zalecają stosowanie kombinacji testów odzwierciedlających „zaburzony metabolizm miedzi” z systemem punktacji diagnostycznej opartym na ich wynikach11., W naszym badaniu oceniono częstość występowania niskiego poziomu ceruloplazminy w populacji i wskazania kliniczne do badań. Ustaliliśmy, czy przeprowadzono dalsze badania diagnostyczne i jakie było znaczenie kliniczne tych wyników.

metody

przeprowadziliśmy retrospektywny przegląd wszystkich pomiarów ceruloplazminy w laboratorium klinicznym Szpitala Uniwersyteckiego w Cork, które obsługuje dużą sieć podstawowej opieki zdrowotnej, kliniki specjalistyczne i 800-łóżkowe trzeciorzędowe centrum neurologiczne i hepatologiczne między sierpniem 2003 a październikiem 2009., Okres czasu został wybrany, aby uwzględnić maksymalne dostępne dane. Badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki szpitala. Wszystkie dane kliniczne, Ceruloplazmina w surowicy, testy czynnościowe wątroby, miedź w moczu i raporty z biopsji wątroby były rejestrowane, o ile były dostępne. Nefelometria była techniką stosowaną w laboratorium referencyjnym do pomiaru ceruloplazminy w surowicy w okresie badania. Wartości ceruloplazminy poniżej 0,2 g/L potraktowaliśmy jako potencjalnie dodatnie dla WD zgodnie z opublikowanymi wytycznami3., Rozpoznanie WD ustalono na podstawie wyników badań potwierdzających (mocz i miedź wątrobowa, badania okulistyczne) oraz dokumentacji medycznej. Wyniki badań genetycznych były rejestrowane, jeśli były dostępne. Heterozygoty WD zdefiniowano jako te z tylko jedną mutacją powodującą chorobę przy braku innych cech wspomagających. Dane analizowano przy użyciu SPSS w wersji 21.

wyniki

dane demograficzne badanej populacji

Nasze laboratorium w Cork city w Irlandii służy jako ponadregionalne centrum dla całkowitej populacji 1,1 mln osób., W laboratoryjnej bazie danych było 1573 pacjentów, u których podczas 7-letniego okresu badania wykonano pomiar ceruloplazminy w surowicy. Tabela 1 przedstawia dane demograficzne i źródło skierowania według specjalności klinicznej. U pacjentów w wieku poniżej 3 lat lub powyżej 55 lat uporządkowano łącznie 476 stężeń ceruloplazminy w surowicy (30,3%), w grupie poza zaleceniami AASLD3. Zakres stężeń ceruloplazminy w całej populacji przedstawiono na rysunku 1. Mediana poziomu ceruloplazminy wynosiła 0,28 g/L (5.centyl = 0,18, 95. centyl = 0,5 g / L)., Stwierdzono znamienną różnicę w medianie poziomu u mężczyzn i kobiet odpowiednio 0, 27 g/L i 0, 3 g/L (p<0, 05). Stwierdzono słabą dodatnią korelację między wiekiem a poziomem ceruloplazminy, z niższym wiekiem związanym z niższym poziomem ceruloplazminy, r =.124, n = 1573, p <.0005.

Tabela 1:

dodatnie wyniki badań nad ceruloplazminą

u 96 pacjentów (Mężczyźni:Kobiety = 72%:28%) z całej kohorty (6,1%) stwierdzono poziom ceruloplazminy

= „fe8aa00a18” > 0.,2g / L(patrz rysunek 1). Najczęstszymi wskazaniami do przeprowadzenia badań były nieprawidłowości w testach czynnościowych wątroby (61,5%), zaburzenia ruchu (18,8%) i zaburzenia psychiczne (7,3%). U 40,6% pacjentów ostatecznie zdiagnozowano chorobę wątroby, z której najczęstszą była alkoholowa choroba wątroby (14,6%), a następnie bezalkoholowa stłuszczenie wątroby (8,3%). Tylko 3 z 96 pacjentów (3,1%) miało WD. Dwóch z tych pacjentów zostało wcześniej zdiagnozowanych i ponownie przebadanych pod kątem monitorowania choroby. U jednego pacjenta wykryto WD w okresie badania., Podwyższone 24-godzinne wydalanie miedzi z moczem, pierścienie Kaysera-Fleishera oraz niski poziom ceruloplazminy w surowicy potwierdziły diagnozę. U wszystkich 3 pacjentów z WD stwierdzono ceruloplazminę < 0,05 g/L. ponadto 1 osoba z drżeniem została zidentyfikowana jako nosiciel WD z tylko jedną mutacją ATP7B. Jego analiza genetyczna nie była zgodna ze złożoną heterozygotyką i nigdy nie rozwinął żadnych dalszych objawów klinicznych.

badania potwierdzające w kierunku choroby Wilsona

Po dodatnim / sugerującym wyniku ceruloplazminy, 27/96 pacjentów (28.,1%) przeprowadzono badania potwierdzające obecność WD. 14 pacjentów (14,5%) przebadano okulistycznie na obecność pierścieni Kayser-Fleisher. U 10 pacjentów (10,4%) wykonano biopsję wątroby w celu oznaczenia ilościowego miedzi w wątrobie. U 23 pacjentów (24%) oznaczono stężenie miedzi w moczu. Średni okres obserwacji od czasu pierwszych badań wynosił 51,4 miesiąca (SD = 30,3 miesiąca). Podgatunki spoza neurologii/gastroenterologii były znacznie mniej prawdopodobne, aby wykonywać badania kontrolne. (p<0.01). Tylko 4 z 27 pacjentów (14.,8%), u których przeprowadzono dalsze badania, pozostawało pod opieką podgrupy nie-neurologicznej/Gastroenterologicznej.

Ceruloplazmina jako przesiewowy test diagnostyczny

dyskusja

pomiar ceruloplazminy jest często motywowany w ocenie i leczeniu pacjenta z podwyższeniem aktywności enzymów wątrobowych. W naszym przeglądzie 7 lat wzorców zamawiania ceruloplasminy znaleźliśmy słabe przestrzeganie wytycznych AASLD. Znaczna część badanej populacji znajdowała się poza przedziałem wiekowym zalecanym przez AASLD. Bardzo rzadko występuje choroba Wilsona po 4012 roku życia., W dużym przeglądzie retrospektywnym stężeń ceruloplazminy u 5023 pacjentów liczba konieczna do badania w kierunku późnego wystąpienia choroby Wilsona (>w wieku 40 lat) w celu uzyskania 1 nowej diagnozy wynosiła 284713. W wielu przypadkach zaburzenia czynności wątroby nie były o niepewnej etiologii, a bardziej powszechne choroby nie były jeszcze wykluczone. Kilka osób z niskim stężeniem ceruloplazminy miało przewlekłe zapalenie wątroby lub wywołane alkoholem choroby wątroby-stany związane z fałszywie dodatnimi wynikami wtórnymi do złej funkcji syntetycznej wątroby1., U mniej niż 30% badanej populacji przeprowadzono odpowiednie badania kontrolne w celu uzyskania pozytywnego wyniku ceruloplazminy, takie jak badanie okulistyczne w kierunku pierścieni KF lub biopsja wątroby w kierunku barwienia miedzi. Pomiary ceruloplazminy były wymagane przez różne podgatunki, najczęściej były to Gastroenterologia, Neurologia i interniści. Najczęstszą przyczyną badań była ocena zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych lub stwierdzona choroba wątroby. Lekarze, którzy nie byli gastroenterologami ani neurologami, rzadziej wykonywali badania potwierdzające (p<0, 01)., Sugeruje to brak znajomości z innymi podgatunkami algorytmu diagnostycznego badań niezbędnych do potwierdzenia lub wykluczenia WD.

pomiar ceruloplazminy w surowicy o poziomie odcięcia poniżej 0,2 g/L miał niski PPV dla WD w naszym badaniu, podobnie jak wcześniej opublikowane pracy1. Wiąże się to z niskim prawdopodobieństwem diagnozy przed badaniem w populacji bezwyznaniowej z dużą częstością występowania chorób wątroby o znanej etiologii. Obniżenie zakresu odniesienia do 0,14 poprawiłoby wydajność testu bez negatywnego wpływu na czułość., Większą dokładność diagnostyczną przy tym niższym progu odnotowano w poprzednich badaniach z koniecznym zastrzeżeniem lokalnej walidacji 8. W tym badaniu stężenia ceruloplazminy w surowicy poniżej 0,20, 0,14 i 0,10 G / L wykazały pozytywne wartości prognostyczne, odpowiednio 48,3%, 100% i 100%, w grupie walidacyjnej, próg ceruloplazminy w surowicy wynoszący 0,14 g / L zapewniał 100% czułość i swoistość. Możliwe jest jednak, że nie każdy pacjent z WD został zarejestrowany na podstawie tego testu przesiewowego., Jak już wcześniej wspomniano, w przypadku zakażenia lub zapalenia WD mogą wystąpić fałszywie ujemne wyniki14. Ciąża i uzupełniająca terapia estrogenowa mogą mieć podobny wpływ15. Przyszłe wnioski/interpretacje dotyczące badań powinny uwzględniać takie łagodzące czynniki kliniczne. Metoda badania może mieć wpływ na wyniki. Ceruloplazmina w surowicy może być oznaczana enzymatycznie przez aktywność oksydazy zależnej od miedzi w kierunku określonych substratów lub przez testy zależne od przeciwciał. Te ostatnie obejmują nefelometrię, badanie radioimmunologiczne i immunodyfuzję promieniową., Wyniki są na ogół podobne, z wyjątkiem testu zależnego od przeciwciał i testu immunodyfuzji, który może przecenić poziom ceruloplazminy. Przeszacowanie może wystąpić, ponieważ dwie metody badania nie różnicują między apoceruloplasminą (ceruloplasminą niezwiązaną z miedzią)i holoceruloplasminą (ceruloplasminą z pełnym dopełnieniem 6 atomów miedzi na cząsteczkę) 16. Nefelometria była techniką stosowaną konsekwentnie przez cały okres nauki.

było kilka ograniczeń w tym badaniu. Nie obserwowaliśmy pacjentów z prawidłową czynnością (>0.,2 g/L) stężenia ceruloplazminy w surowicy, aby upewnić się, że nie rozwinęła się WD. W ten sposób możemy nie uchwycić właściwości testowych wszystkich dotkniętych pacjentów. Nasza zdolność do oceny ceruloplazminy jako testu diagnostycznego była ograniczona, ponieważ mogliśmy uwzględnić tylko pomiary, w których przeprowadzono ostateczne testy potwierdzające. Ponadto możliwe jest, że zidentyfikowany przez nas nośnik heterozygot miał WD o mniej ciężkim fenotypie., Biorąc pod uwagę, że większość pacjentów WD to heterozygoty złożone i że istnieje wiele mutacji specyficznych dla choroby, może być trudno odróżnić zdrowego nosiciela od chorego osobnika17. Rutynowe badania przesiewowe u wszystkich pacjentów mają ograniczoną przydatność kliniczną, a ceruloplazminy nie należy stosować jako części empirycznego zestawu testów tworzących ekran wątroby. Bardziej rozsądne stosowanie ceruloplazminy w wybranej populacji o wyższym prawdopodobieństwie wystąpienia choroby Wilsona może zwiększyć jej użyteczność jako narzędzia przesiewowego., Diagnostyczne systemy punktacji, takie jak proponowane przez easl11, mogą pomóc w stratyfikacji ryzyka lub kontekstualizacji wyniku niskiej zawartości ceruloplazminy w surowicy. Istnieje wyraźna potrzeba zwiększenia edukacji w zakresie odpowiednich wskazań do badania ceruloplazminy we wszystkich powiązanych specjalnościach klinicznych, ale w szczególności ze źródłami spoza neurologa i spoza gastroenterologii. Wyniki badania mogą ulec poprawie dzięki lokalnie zwalidowanym niższym zakresom odniesienia, przestrzeganiu wytycznych i stosowaniu w bardziej wybranej populacji.,

korespondencja: S O 'Sullivan

Department of Neurology, Cork University Hospital, Cork

E-mail:

finansowanie

S O' Sullivan otrzymał wsparcie od Eisai Pharma, UCB, AbbVie, Lundbeck Pharma and Teva Pharma

  1. Cauza E, Maier-Dobersberger T, Polli C, Kaserer K, Kramer L, Ferenci P. choroba Wilsona u pacjentów z chorobami wątroby wywołanymi Ceruloplazminą w surowicy. Journal of hepatology. 1997;27:358-62.
  2. Medici V, Rossaro L, Sturniolo GC. Choroba Wilsona-praktyczne podejście do diagnostyki, leczenia i obserwacji., Choroby przewodu pokarmowego i wątroby: Dziennik Urzędowy Włoskiego Towarzystwa Gastroenterologii i Włoskiego Towarzystwa Badania wątroby. 2007;39:601-9.
  3. Diagnostyka i leczenie choroby Wilsona: aktualizacja. Hepatologia (Baltimore, Md). 2008;47:2089-111.
  4. Stremmel w, MEYERROSE KW, Niederau C, Hefter H, Kreuzpaintner G, Strohmeyer G. Wilson disease: clinical presentation, treatment, and survival. Annals of internal medicine. 1991;115:720-6.
  5. Hellman NE, Gitlin JD. Ceruloplasminy metabolizm i funkcja. Coroczny przegląd żywienia., 2002;22:439-58.
  6. Scott J, Gollan JL, Samourian s, Sherlock S. Wilson ' s disease, presenting as chronic active hepatitis. Gastroenterologia. 1978;74:645-51.
  7. Niemiecki JL, 3rd, Bearn AG. Wpływ estrogenów na metabolizm miedzi w chorobie Wilsona. Journal of clinical investigation. 1961;40:445-53.
  8. mak CM, Lam CW, Tam S. dokładność diagnostyczna ceruloplazminy w surowicy krwi w chorobie Wilsona: wyznaczanie czułości i swoistości metodą analizy krzywej ROC wśród pacjentów z genotypem ATP7B. Chemia kliniczna. 2008;54:1356-62.,
  9. Ferenci P, Steindl-Munda P, Vogel W, Jessner w, Gschwantler M, Stauber R, Datz C, Hackl F, Wrba F, Bauer P, Lorenz O. wartość diagnostyczna ilościowego oznaczania miedzi w wątrobie u pacjentów z chorobą Wilsona. Clinical gastroenterology and hepatology: The official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association. 2005;3:811-8.
  10. Shah AB, Chernov I, Zhang HT, Ross BM, Das K, Lutsenko S, Pavone L, Evgrafov O, Ivanova-Smolenskaya IA, Annerén G, Westermark K, Urrutia FH, Penchaszadeh GK, Sternlieb I, Scheinberg IH, Gilliam TC, Petrukhin K., Identyfikacja i analiza mutacji w genie choroby Wilsona (ATP7B): częstość występowania populacji, korelacja genotyp-fenotyp oraz analizy funkcjonalne. American journal of human genetics. 1997;61:317-28.
  11. EASL Clinical Practice Guidelines: Wilson ' s disease. Journal of hepatology. 2012;56:671-85.
  12. Gow PJ, Smallwood RA, Angus PW, Smith AL, Wall AJ ,Sewell RB. Diagnoza choroby Wilsona: doświadczenie ponad trzy dekady. Gut. 2000;46:415-9.
  13. Tapper EB, Rahni DO, Arnaout R, Lai M. the overuse of serum ceruloplasmin measurement. American journal of medicine., 2013;126:926.e1-5.
  14. Goldstein im, Kaplan HB, Edelson HS, Weissmann G. Ceruloplasmin: reagent ostrej fazy, który usuwa wolne rodniki pochodzące z tlenu. Annals of the New York Academy of Sciences. 1982;389:368-79.
  15. Arredondo M, Nunez H, Lopez G, Pizarro F, Ayala M, Araya M. wpływ estrogenów na wskaźniki miedzi: badania in vivo i in vitro. Biologiczne badania pierwiastków śladowych. 2010;134:252-64.
  16. Gastroenterologia. 1997;113:348-50.

17. Schilsky ML. Ala A., Badania genetyczne w chorobie Wilsona: dostępność i użyteczność. Aktualne raporty gastroenterologii. 2010;12:57-61.

strona 341