Servier – Phlebolymphology (Polski)

wśród 70 pacjentów, u których średnice żył miednicy wynosiły <5 mm, u 50 stwierdzono prawidłowy wynik TVUS, u 7 ognisk mięśniaków, które, na podstawie ich wielkości i wyglądu, mogły być przyczyną bólu w obrębie miednicy, u 11 stwierdzono skomplikowane torbiele jajników o średnicy >3 cm, a u 2 pacjentów stwierdzono retroverted uteri (ryc. załącznik

rycina 5: wyniki badań TVUS u pacjentów bez bólu w obrębie miednicy i zatorów w obrębie miednicy.,

średnia grubość endometrium wynosiła 9,2 mm u pacjentów z żylakami miednicy mniejszej i 6,7 mm u tych, którzy nie mieli żylaków. Średnia liczba porodów wynosiła 2 (Zakres, 0-7) w badanej grupie, która składała się z 5 nieparzystokopytnych Kobiet I 95 nieparzystokopytnych kobiet. Żylaki miednicy obserwowano u 18 z 63 pacjentów, którzy urodzili się mniej niż 2 razy i u 12 z 37 pacjentów, którzy mieli więcej niż 2 porody (Tabela 2). Nie stwierdzono statystycznej zależności pomiędzy żylakami w obrębie miednicy a średnią liczbą porodów (C=0,039; 79<2 0,95; 1=3,84).,

Tabela 2: Rozmieszczenie przypadków z żylakami miednicy i bez nich w zależności od liczby porodów.

dyskusja

przewlekły ból miednicy stanowi od 10% do 40% wszystkich wystąpień w poradni położniczo-ginekologicznej7,11,12. Ból miednicy u kobiet jest częstym stanem, który może mieć różne przyczyny. Najczęstsze przyczyny to żylaki w obrębie miednicy, endometrioza, zrosty w obrębie miednicy, nietypowy ból miesiączkowy, problemy urologiczne, zespół spastyczny jelita grubego i zaburzenia psychosomatyczne7., Rozszerzenie więzadeł szerokich i żył splotu jajnikowego oraz obecność niekompetentnej żyły jajnikowej stanowią specyficzny podmiot znany jako zespół przekrwienia miednicy (PCS) lub żylaki miednicy1. Stwierdzono, że żylaki powrózka nasiennego miednicy występują u 10% ogólnej populacji kobiet i u około połowy kobiet z przewlekłym bólem miednicy2, 7. Ból wtórny do przekrwienia miednicy zwiększa zmęczenie, współżycie i warunki, które zwiększają ciśnienie wewnątrzbrzuszne, takie jak chodzenie, zginanie, podnoszenie ciężarów i długotrwałe siedzenie w okresie napięcia przedmiesiączkowego., Przewlekły ból miednicy jest na ogół jednostronny2, 3, 8, 9. Przekrwienie miednicy jest diagnozowane głównie w wieloparasowych. W czasie ciąży żyła jajnikowa rozszerza się, umożliwiając 60-krotne zwiększenie przepływu krwi, co jest uważane za jedną z najważniejszych przyczyn niewydolności żylnej3,13. W naszej grupie badawczej, w której średnia liczba porodów wynosiła 2 (Zakres, 0-7), żylaki miednicy obserwowano u 18 (28,5%) z 63 kobiet, które miały <2 porody i u 12 (32,4%), które miały >2 porody., Analiza statystyczna nie wykazała żadnego istotnego związku między zatorami w obrębie miednicy a średnią liczbą urodzeń.

drenaż żylny żył jajnikowych odbywa się przez splot jajnikowy, który łączy się ze splotem macicznym na poziomie więzadła szerokiego. Ogólnie rzecz biorąc, pojedyncza żyła jajnikowa opuszcza splot jajnikowy i wznosi się nad przebiegiem mięśnia psoas i drenuje do lewej żyły nerkowej po lewej stronie, a do żyły głównej dolnej (IVC) po prawej stronie., Czasami więcej niż jedna żyła jajnikowa opuszcza splot jajnikowy i jednoczą się przed odprowadzeniem do żyły nerkowej IVC lub lewej. W serii autopsji zastawki w górnej części żył jajnika były nieobecne po prawej stronie u 6% i po lewej stronie u 15% badanej populacji. Uważa się, że obecność zatorów w obrębie miednicy u kobiet bezpłodnych jest związana z wrodzonym brakiem tych zastawek3., Chociaż metody inwazyjne, takie jak flebografia sromu, wenografia przezskórna, flebografia wsteczna i selektywna wenografia jajników zostały wykorzystane w diagnostyce zatorów w obrębie miednicy, wszystkie te metody, z wyjątkiem selektywnej wenografii jajników, zostały porzucone. Selektywna wenografia jajników jest stosowana tylko u pacjentów, którzy będą mieli wewnątrznaczyniową interwencję. Selektywna wenografia jajników jest wykonywana w znieczuleniu miejscowym. Po wykluczeniu możliwości zajścia w ciążę żyła udowa cewnikowana jest techniką Saldingera., Lewa żyła jajnikowa odprowadzana do lewej żyły nerkowej jest selektywnie cewnikowana fluoroskopowo i podaje się niejonizowany materiał kontrastowy o niskiej osmolalności. Zdjęcia radiologiczne wykonuje się z pacjentem w pozycji semierect. Taką samą procedurę stosuje się do żyły jajnikowej prawej, ponieważ może ona również odpływać do żyły nerkowej8.

w chwili obecnej, wykorzystanie ultrasonografii przezbrzusznej, TVUS, spiralnej tomografii komputerowej (CT) i rezonansu magnetycznego (MR) obrazowania wzrasta do celów diagnostycznych4, 8,13,14., Istnieją również badania, które donoszą, że refluks w lewej żyle jajnika może być wykazany z CT i MR imaging3, 15. Przy użyciu MULTIDETECTOR CT (MDCT), większy obszar może być obrazowane w tej samej fazie, w porównaniu z ct spiral. Refluks materiału kontrastowego do lewej żyły nerkowej występuje zazwyczaj w fazie kortykomedulary, czyli fazie tętniczej. Gdy materiał kontrastowy znajduje się w układzie tętniczym, a żyły nerkowe znajdują się w fazie tętniczej, jednoczesne zmętnienie żył jajnikowych wykazuje refluks do żyły jajnikowej., Nie jest dokładne zdiagnozowanie każdego przypadku, który pokazuje refluks do żyły jajnikowej w badaniach CT lub MR jako przekrwienie miednicy, ponieważ badania wykazały, że refluks znajduje się w 40% do 60% bezobjawowych kobiet3,16. Żylaki miednicy mogą być skutecznie wizualizowane w trójwymiarowych gradientowych sekwencjach ECHA Mr ważonych T1 po podaniu dożylnym gadolinu, a przepływ w żylakach miednicy pojawia się w wysokiej intensywności sygnału17.

patogeneza przekrwienia miednicy jest wieloczynnikowa., Hiromura i inni wykazali, że zwężenie lewej żyły nerkowej na poziomie aortomezenterycznym może powodować refluks do lewej żyły jajnikowej i rozwój żylnych struktur pobocznych 16. Zwężenie lewej żyły nerkowej na poziomie aortomezenterycznym może być również postrzegane jako wtórne do kompresji górnej tętnicy krezkowej, która jest znana jako zespół dziadka do orzechów, i charakteryzuje się przerywanym krwiomocz brutto wtórne do nadciśnienia lewej żyły nerkowej., Wzrost gradientu ciśnienia żylnego pomiędzy lewą żyłą nerkową a IVC powyżej 1-3 mm Hg powoduje rozwój żył pobocznych i odwrócony przepływ. W przypadku podejrzenia na podstawie badań USG, tomografii komputerowej i obrazowania MR rozpoznanie należy potwierdzić za pomocą wenografii wstecznej nerek, mierząc gradient ciśnienia pomiędzy lewą żyłą nerkową a IVC., Uważa się, że powodem, dla którego większość pacjentów pozostaje bezobjawowa w refluksie jajników wtórnym do zwężenia na poziomie aortomesenteric jest związane z faktem, że gradient ciśnienia żylnego nie zwiększa się, jak to ma miejsce w Dziadek do orzechów syndrome16.In ponadto, przekrwienie miednicy może również wystąpić wtórnie do żyły nerkowej lewej, w nadciśnieniu wrotnym i nabytym zespole żyły głównej dolnej <18.

przyczyna rozszerzenia żył miednicy nie została jasno określona., Czynniki hormonalne przyczyniają się do rozszerzenia naczyń krwionośnych, a żyły miednicy są narażone na wysokie dawki hormonów jajnikowych. Estrogen jest silnym lekiem rozszerzającym naczynia krwionośne. Efekt ten występuje przez różne mechanizmy, a receptory estrogenu na ludzkich komórkach naczyniowych są znane. Estrogen powoduje również wydzielanie kwasu azotowego, co powoduje rozluźnienie mięśni gładkich poprzez stymulację syntazy tlenku azotu. Tlenek azotu nie tylko rozszerza naczynia maciczne, ale także powoduje ból miednicy, który może być blokowany przez inhibitory tlenku azotu. Jednak nie ma dowodów związanych ze wzrostem estrogenu we krwi obwodowej., Istnieją pośrednie skutki estrogenu na narządy miednicy. Badania ultrasonograficzne wykazały znaczny wzrost grubości i wielkości endometrium w zagęszczeniu miednicy17. W niniejszym badaniu średnia grubość endometrium wynosiła 9,2 mm w grupie z żylakami miednicy i 6,7 mm w grupie bez żylaków miednicy. To popiera pogląd, że czynniki hormonalne są ważne w Zator miednicy.

TVUS jest szeroko stosowany, ponieważ jest tani i nieinwazyjny2., TVUS może być stosowany u pacjentów, którzy będą Obserwowani w przychodniach, a szczegółowe badanie można zakończyć w ciągu zaledwie 15 minut20. W TVUS, pełny pęcherz nie jest wymagane. TVUS, w porównaniu z sondowaniem przezbrzusznym, jest bardziej korzystny u pacjentów otyłych, pacjentów z blizną nacięciową i pacjentów histerektomizowanych 5. Struktury miednicy są badane w wyższej rozdzielczości ze względu na bliskość sondy pochwy do macicy i jajników., Żylaki miednicy są obserwowane w przypadku TVUS jako liczne rozszerzone żyły o średnicy>o średnicy 5 mm, znajdujące się w obrębie więzadła szerokiego macicy i posiadające różne żylne sygnały USG dopplerowskie. W badaniu z udziałem 35 kobiet, u których średnice żył adneksalnych mierzyły >5 mm w badaniu TVUS, Giacchetto i wsp.zidentyfikowali refluks w żyłach jajnika za pomocą wenografii wstecznej2. Z tego powodu zaleca się stosowanie TVUS jako nieinwazyjnej metody w diagnostyce zatorów miednicy i żylaków żylakowych1, 2.,

w niniejszym badaniu średnice żył miednicy u 30 ze 100 kobiet z bólem w obrębie miednicy wynosiły > 5 mm. u 24 z tych pacjentów (80%) nie stwierdzono żadnej innej patologii, która mogłaby spowodować ból w obrębie miednicy. Uważa się, że ból w obrębie miednicy u tych pacjentów jest wtórny do przekrwienia miednicy. U 50 pacjentów z bólem miednicy nie wykryto żylaków w obrębie miednicy.

embolizacja lub podwiązanie żyły jajnikowej wykazuje dobre wyniki w żylakach jajnikowych., Połączone podwiązanie żyły pozaotrzewnowej i podwiązanie gałęzi żyły biodrowej wewnętrznej wykazały działanie lecznicze w 77% przypadków, podczas gdy w 58% przypadków z powodzeniem leczono zatorowość żyły jajnikowej23. Oprócz podwiązania żył macicy, które są w stosunku do żyły jajnikowej, żylaki sromu i nóg dają dobre wyniky9, 19.

żylaki miednicy są często związane z żylakami sromu, krocza i kończyn dolnych2, 3,9., Niewydolność zastawkowa układu żylnego miednicy, taka jak w żyłach biodrowych wewnętrznych i zewnętrznych, odgrywa ważną rolę w patofizjologii zatorów żylnych miednicy3. Chociaż w literaturze podaje się, że żylaki kończyn dolnych towarzyszą żylakom miednicy, według naszej najlepszej wiedzy nie ma badań dotyczących częstości występowania tego związku. W niniejszym badaniu U 21 z 30 (70%) pacjentów z żyłami miednicy >o średnicy 5 mm zaobserwowano niewydolność żylną o różnym stopniu w CFV, DFV, SFV, LSV, SSV i PV., Podczas gdy niewydolność żylna kończyn dolnych była najczęściej obserwowana w CFV (u 52% kobiet), obserwowano ją również w LSV (23%), PV (10%), DFV (6%), SFV (6%) i SSV (3%). U 6 chorych z bólem w obrębie miednicy i niewydolnością kończyn dolnych średnica żyły miednicy wynosiła<5 mm. Analiza statystyczna wykazała istotny związek między obecnością żylaków miednicy a obecnością niewydolności kończyn dolnych. Dlatego w obecności żylaków miednicy należy również zbadać niewydolność kończyn dolnych, a jeśli jest obecna, należy ją leczyć.,