kliniczne podejście do serca u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym

pacjent z wysokim ciśnieniem tętniczym krwi powinien być oceniany klinicznie i w wybranych badaniach. Znaczna część tej oceny jest słusznie kierowana do serca i jest rozszerzona poniżej.

informacje kliniczne

nadciśnienie tętnicze należy oceniać w kontekście wszystkich innych standardowych czynników ryzyka. Objawy kardiologiczne i wiek są wyraźnie istotne w odniesieniu do wszelkich prawdopodobnych chorób serca., Otyłość, zwłaszcza jeśli wzrasta w ostatnich latach, jest częstą przyczyną pogorszenia duszności i kontroli ciśnienia krwi (skurczowe 1 mm Hg na każde 1 kg wzrostu masy ciała). Serce może być powiększone w badaniu klinicznym z towarzyszącym trzecim i czwartym dźwiękiem serca. Obecność skurczowego szmeru wyrzutu u osób w podeszłym wieku bez znacznego gradientu zwiększa ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i zawału mięśnia sercowego o 50%.,7 akcentowany drugi dźwięk serca, o którym mowa w standardowych tekstach, niewiele pomaga, ale każda nieprawidłowość osłuchowa wskazująca na zaangażowanie serca w nadciśnienie powinno podkreślać potrzebę dobrej kontroli ciśnienia krwi. Nadciśnienie tętnicze jest częstą przyczyną migotania przedsionków, która niesie ze sobą własne ryzyko i wymaga specjalnego leczenia. Współistniejące choroby naczyń mózgowych i obwodowych oraz inne objawy „uszkodzenia narządów końcowych” zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia zajęcia serca.,

ocena kliniczna powinna:

  • ustalić obecność utrzymującego się nadciśnienia tętniczego w razie potrzeby przez pomiar 24 godzin

  • wywołać objawy współistniejącej choroby serca

  • zawierać ocenę standardowych czynników ryzyka

  • zawierać EKG

  • rozważyć konieczność wykonania USG serca, testów wysiłkowych i angiografii wieńcowej

EKG

EKG jest niedrogie, pouczające i dostępne rutynowo. Jednak rozmieszczenie ołowiu jest zbyt często przybliżone, nawet na kończynach., Może to zmienić interpretację, szczególnie w przypadku pomiaru napięcia, ale także w przypadku niedokrwienia (słaba progresja fali R w przewodach klatki piersiowej może być spowodowana nieprawidłowym umieszczeniem V2–4). Algorytmy komputerowe do interpretacji mogą pomóc zaalarmować lekarza do przerostu lewej komory (LVH), który jest czasami pomijany. Cichy zawał mięśnia sercowego jest zaskakująco częsty u mężczyzn w grupie wiekowej 40-59 lat i może być częstszy w populacji z nadciśnieniem tętniczym.8

interpretacja, szczególnie dla LVH, musi uwzględniać wiek i budowę pacjenta., W szczególności napięcie przewodzenia w klatce piersiowej zwiększa się u młodych, szczupłych i wysportowanych osób i zmniejsza się w otyłości. Różnice rasowe zmieniają przydatność standardowych kryteriów EKG przerostu. Specyficzność jest zmniejszona w czerni.9 patrz Tabela 1 dla powszechnie stosowanych kryteriów napięcia i Rys. 2 dla przykładów EKG.,

wyświetl tę tabelę:

  • wyświetl inline
  • wyświetl popup
Tabela 1

powszechnie stosowane kryteria EKG przerost lewej komory serca (LV)

Rysunek 2

(A) dwanaście EKG z lewej strony przerost komór (LVH) w kończynie prowadzi tylko. Pacjent był otyły, co zmniejsza wrażliwość przewodów klatki piersiowej na LVH. B) dwanaście EKG ołowiowych wykazujących LVH i rozpowszechniony wzór odkształcenia. Wzór szczepu oznacza gorsze rokowanie. Prawdopodobnie występuje niedokrwienie (duże i (lub) małe naczynie).,

ogólna wiarygodność EKG w wykrywaniu przerostu waha się od mniej niż 10% do 50% w porównaniu z pomiarem USG serca, w zależności od badanej populacji i wybranych kryteriów EKG. Jest to dobrze zilustrowane, gdy kryteria elektrokardiograficzne zostały porównane z ultrasonograficznymi dowodami przerostu serca u 4684 pacjentów z badania serca Framingham.10 kryteriów napięciowych w połączeniu z granicznymi i definitywnymi zmianami repolaryzacyjnymi miała czułość tylko 6,9%, ale swoistość 98,8%., Niemniej jednak, obecność kryteriów napięcia LVH i zmiany repolaryzacji (ryc. 2) w kryteriach EKG zwiększa ryzyko podobne do ryzyka dla pacjenta z uprzednio udokumentowanym zawałem mięśnia sercowego.Istotnie, badanie u bezobjawowych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym ze szczepem EKG LVH wykazuje dużą częstość występowania choroby wieńcowej nadnercza. Uważa się, że nagła śmierć jest sześciokrotnie częstsza dla każdego poziomu ciśnienia krwi i uważa się, że jest bardziej prawdopodobna w odniesieniu do niedokrwienia niż pierwotnej arytmii, chociaż obserwuje się długie odstępy QT., LVH oparte na kryteriach napięcia bez zmiany fali ST / T niesie mniejsze ryzyko i wydaje się odzwierciedlać w dużej mierze ryzyko związane z czasem trwania i nasileniem nadciśnienia. Niespecyficzne same zmiany ST / T nie niosą ze sobą większego ryzyka niż samo występowanie kryteriów napięcia i są mniej wyraźnie związane z poziomami ciśnienia. Stwierdzenie bloku lewej odnogi pęczka Hisa (ang. left bundle branch block, LBBB) lub odchylenia lewej osi w nadciśnieniu tętniczym nie jest rzadkością, ale jego znaczenie jest niepewne, chyba że jest spowodowane niedokrwieniem., Wreszcie, prawidłowe EKG nie może wykluczyć istotnej choroby niedokrwiennej serca lub niewydolności serca u pacjenta z wysokim ciśnieniem krwi.

obliczanie niezależnego ryzyka związanego ze zmianą EKG polega na zastosowaniu analizy regresji logistycznej wielokrotnej w celu uwzględnienia innych czynników—na przykład wieku—które same w sobie wywierają znaczące skutki. Podejście to ma dobrze opisane ograniczenia i służy podkreśleniu znaczenia kontrolowanego badania klinicznego dla określenia najlepszej praktyki klinicznej., Badania obserwacyjne potwierdzają tezę, że leczenie przeciwnadciśnieniowe zmniejsza częstość występowania wysokiego ciśnienia krwi i napięcia w EKG z objawami LVH z łagodnymi / umiarkowanymi zmianami repolaryzacji.,

  • prawidłowe EKG nie wyklucza istotnej choroby wieńcowej serca lub przerostu

  • może wykryć „cichy zawał mięśnia sercowego”

  • kryteria napięcia przerostu lewej komory serca (LVH) są dość specyficzne (tabela 1)

  • kryteria napięcia dla LVH ze wzorem napięcia (tabela 1) niosą ryzyko równoważne z poprzednim zawałem mięśnia sercowego

    • RTG klatki piersiowej

    powiększony cień serca może reprezentować LVH, ale równie może być spowodowany rozszerzeniem Komory, tłuszczem osierdziowym lub czynnikami technicznymi, takimi jak słabe inspiracje i projekcja., Odwrotnie, pozornie normalny rozmiar serca może być przerost lub upośledzenie funkcji, zwłaszcza jeśli wywołane przez niedokrwienie. Jednak radiografia klatki piersiowej może nadal być ważna w ocenie pacjenta z nadciśnieniem tętniczym i może wykazywać powiększenie lewego przedsionka, płucne nadciśnienie żylne w wyniku zwiększenia ciśnienia w lewym przedsionku, nieprawidłowości aorty i rzadko karbowania żeber.

    USG serca

    USG serca nie jest zwykle zalecane w ocenie wszystkich pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, ale w niektórych sytuacjach może mieć charakter informacyjny., Ocena LVH jest ważnym, ale trudnym zadaniem. Nowoczesne urządzenia ultradźwiękowe mają lepszą zdolność do wykrywania granicy wsierdzia, ale dokładne pomiary grubości ścianki mogą być nadal trudne i wymagają pewnego stopnia podmiotowości. Zastosowanie obrazowania harmonicznego (obecnego na wielu maszynach obecnie dostępnych na rynku) poprawia jakość obrazu, ale może zmienić subiektywny wygląd grubości ścianki i musi być dozwolone przez echokardiografa., 3) lub subiektywna ocena przez doświadczonego echokardiografa zwykle wystarcza, ale przerost mimośrodowy (powiększenie komory, ale grubość ściany lewej komory pozostaje w normalnych jednostkach pomimo zwiększonej masy lewej komory) mogą być pominięte. Większą dokładność wprowadza się poprzez oszacowanie masy lewej komory za pomocą przegrody, tylnej ściany i lewej komory M tryb wymiary w rozkurczu, obliczanie objętości, i korygowanie wysokości lub powierzchni ciała (tabela 213)., Niewiele laboratoriów echokardiografii Wielkiej Brytanii zrobić to rutynowo ze względu na ograniczenia czasowe i niepewny wpływ na decyzje kliniczne.

    ryc. 3

    tryb M (lewy panel) i dwuwymiarowy (prawy panel) echokardiografia (parasternal long axis view) wykazujące koncentryczne LVH u pacjentki (przegroda 13 mm; Wnęka lewej komory 48 mm; ściana tylna 13 mm). Pomiary (od krawędzi natarcia do krawędzi natarcia) wykonuje się tuż za końcówkami płatków zastawki mitralnej (MV) przy rozkurczu końcowym. Należy zachować ostrożność, aby nie włączać pasma prawej komory do pomiaru przegrody., RV, prawa komora; AV, zastawka aortalna.

    wyświetl tę tabelę:

    • wyświetl w linii
    • wyświetl popup
    Tabela 2

    kryteria Echo dla LVH i wzór obliczania masy lewej komory

    skurczowe szmery wyrzutu są częste w nadciśnieniu tętniczym. Wysokie ciśnienie i utrata zgodności naczyniowej może maskować powoli rosnący impuls zwężenia zastawki aortalnej, a ocena echo zaworu i gradientu jest ważna., Pominięcie znacznej niekompetencji aorty jako przyczyny nadciśnienia skurczowego zawstydziłoby większość klinicystów, ale występuje. Echokardiografia jest przydatna w ocenie skojarzonego migotania przedsionków. Wykrycie regionalnych nieprawidłowości w Ruchu Ściany jest użytecznym potwierdzeniem związanego z tym uszkodzenia niedokrwiennego i może być stwierdzone przy braku niedokrwienia wieńcowego w wywiadzie.Zwiększenie rozmiaru lewego przedsionka i ciśnienia w tętnicy płucnej może wskazywać na uszkodzenie nadciśnienia, ale nie jest swoiste., Nieinwazyjne szacunki ciśnienia komór lewego przedsionka lub końca rozkurczowego nie są wystarczająco wytrzymałe do zastosowania klinicznego. Zwapnione guzki aorty— „stwardnienie aorty” – występują częściej w nadciśnieniu tętniczym i mogą być markerem zwiększonego ryzyka choroby wieńcowej.7

    badanie ultrasonograficzne może również dostarczyć przydatnych informacji na temat czynności serca, a co za tym idzie rokowania. Czy obecność dysfunkcji mięśnia sercowego ma wpływ na wybór leczenia lub postępowania?, Zaburzona czynność skurczowa komór była główną przyczyną uzasadniającą leczenie inhibitorem ACE i być może unikanie leczenia blokerem β-adrenolitycznym. W ostatnim badaniu HOPE (heart outcomes prevention evaluation) podkreślono, że samo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe jest wystarczające, aby uzasadnić stosowanie inhibitora ACE.Ostatnie badania nad blokerami β16 nakazują obecnie stosowanie blokad β u pacjentów z niewydolnością serca, zakładając stabilność kliniczną i staranne dobieranie dawki. Tak więc znajomość funkcji skurczowej lewej komory niekoniecznie wpływa na decyzje leczenia.,

    USG serca może czasami pomóc uporządkować pacjenta z nadciśnieniem tętniczym, zwłaszcza jeśli istnieją wyraźne dowody dysfunkcji skurczowej lub znaczącej choroby zastawki. Pacjenci mogą jednak być bardziej duszni, niż oczekiwano dla danego poziomu dysfunkcji skurczowych, zwiększając możliwość związanych z nimi dysfunkcji rozkurczowych, szczególnie w przypadku obecności LVH. Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym są często w podeszłym wieku, a wiek i nadciśnienie są szczególnie związane z „sztywnych komór” i wynikające z duszności., Ocena dysfunkcji rozkurczowej jest kontrowersyjna i była przedmiotem wielu recenzji.17 jego częstość występowania waha się od 10 do 40%, w zależności od kryteriów wyboru i technik pomiarowych. Dysfunkcja rozkurczowa jest trudna do ustalenia przy użyciu obecnych technik echokardiografii, z których wiele jest nadmiernie wpływ na warunki obciążenia płynem u pacjenta. Stwierdzenie pozornie normalnego serca lub jednego z oczywistym przerostem, rozszerzenie lub zaburzenia funkcji skurczowej na echokardiografii jest pomocne w ocenie pacjenta z nadciśnieniem tętniczym., Nieokreślone ustalenia są trudniejsze do zinterpretowania klinicznie.

    obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego

    ocena grubości ściany lewej komory i całkowitej masy lewej komory za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI) jest prawdopodobnie najdokładniejszą nieinwazyjną metodą oceny LVH. Można również przeprowadzić ocenę skurczowej czynności lewej komory oraz przepływ krwi tkankowej w spoczynku i przy stresie farmakologicznym. Nie ma jednak istotnych badań łączących pomiary za pomocą tego podejścia z wynikami., Ograniczona dostępność i akceptacja pacjenta ograniczają jego stosowanie obecnie, ale przyszłe protokoły mogą pozwolić na jedno pełne badanie pacjenta z nadciśnieniem tętniczym, podając informacje nie tylko o obecności LVH, ale także o chorobie wieńcowej, strukturze i funkcji mięśnia sercowego, chorobie zastawek i innych ważnych patologii, w tym dowodów zwężenia tętnicy nerkowej lub patologii nadnerczy (rys4).

    Rysunek 4

    obrazy rezonansu magnetycznego. (A) długi widok osi pokazujący wyraźne rozszerzenie lewej komory i przerzedzenie przegrody międzykomorowej (strzałka) (True-fisp)., B) widok Śródkomorowej krótkiej osi tego samego pacjenta, co w (A), pokazujący rozszerzoną lewą komorę z przerzedzeniem (strzałką) przegrody (akwizycja True-FISP). (C) inny pacjent, ale podobny pogląd do (B)nabyte z jednofazowego gradientu ECHA cine i w przeciwieństwie do wyraźnego przerostu lewej komory. Cienkościenna prawa komora może być widoczna owijając się wokół lewej komory, leżąc wyżej i na lewo w widoku przekroju poprzecznego. Widoki są podobne do przekrojowego widoku dwóch echów., Zwróć uwagę na klarowność granicy wsierdzia, umożliwiając dokładne oszacowanie objętości i masy lewej komory. LA, lewy przedsionek; LV, lewa komora, RV, prawa komora. (Zdjęcia dostarczone przez Dr U M Savananthan.)

    ambulatoryjny pomiar ciśnienia krwi

    wydaje się logiczne, że wielokrotne pomiary ciśnienia krwi dają lepsze oszacowanie „obciążenia nadciśnieniowego” niż pojedynczy pomiar.,18 wynika to z spójności takich 24-godzinnych odczytów, które pozwoliły na zdefiniowanie normalności czasu dziennego i nocnego i wykazują bliższy związek z szacunkami masy komór i zdarzeniami wieńcowymi.19 średnia dzienna jest najbardziej użyteczna w porównaniu z odczytem klinicznym. Wytyczne sugerują dodanie 10/5 mm Hg, aby dostosować się do odczytów w klinice/biurze. Wczesne odczyty po początkowym nałożeniu mankietu, jeśli są nadmiernie podwyższone, wskazują na obecność” reakcji ostrzegawczej”; może ona być ponownie widoczna w godzinie poprzedzającej powrót urządzenia do pomiaru ciśnienia., Pomiar ten wydaje się najbardziej przydatny, gdy odczyty w klinice wykazują niezwykłą zmienność, gdy ciśnienie krwi jest odporne na leczenie, gdy występują objawy sugerujące niedociśnienie przy braku oczywistego upadku postawy lub gdy podejrzewa się” nadciśnienie tętnicze typu ” white coat.

    test wysiłkowy i EKG wysiłkowe

    mogą być pomocne w diagnostyce towarzyszącego niedokrwienia., Zasadniczo nie należy przeprowadzać testu wytrzymałościowego, jeśli ciśnienie krwi jest bardzo wysokie (> 220 mm Hg skurczowe lub 115 mm Hg rozkurczowe lub oba te czynniki) i należy go przerwać, jeśli ciśnienie znacznie wzrasta podczas wysiłku fizycznego. Przerwanie leczenia przeciwnadciśnieniowego przed wykonaniem testu wysiłkowego może nie być możliwe, zmniejszając w ten sposób czułość testu. Wartość prognostyczna wzrostu ciśnienia krwi z wysiłkiem fizycznym nie wydaje się większa niż w przypadku ciśnienia spoczynkowego, mimo że uważa się, że jest on bardziej związany z przerostem mięśnia sercowego., Spadek poziomu normalnego ciśnienia pacjenta (w przeciwieństwie do „osiadania” ciśnienia podwyższonego przez lęk) ze zwiększonym obciążeniem może wskazywać na poważne zaburzenia czynności serca. Badanie można powtórzyć po poprawie kontroli ciśnienia krwi lub zastosowaniu alternatywnej metody testu wytrzymałościowego. Interpretacja EKG może być trudna, jeśli występują nieprawidłowości repolaryzacji lub LBBB, ale czas ćwiczeń, objawy i odpowiedź na ciśnienie krwi mogą nadal dostarczać użytecznych informacji., Alternatywne testy wytrzymałościowe z użyciem środków farmakologicznych lub ćwiczenia z echokardiografią lub obrazowaniem jądrowym mogą poprawić czułość i swoistość wykrywania niedokrwienia, ale są bardziej kosztowne i ogólnie mniej dostępne. Depresja odcinka ST, nieprawidłowa odpowiedź frakcji wyrzutowej i wady perfuzji występują bez oznak obturacyjnej choroby naczyń epikardialnych w obecności przerostu.2011-12-29 12: 00: 00,

    angiografia wieńcowa i lewej komory

    może być wykonywana w przypadku podejrzenia istotnej choroby wieńcowej i / lub zastawki. Przed nakłuciem tętniczym należy zoptymalizować kontrolę ciśnienia tętniczego. LVH i dysfunkcja mogą być widoczne z angiogramu lewej komory, ale na ogół badania nieinwazyjne dostarczają tych informacji. Zwiększenie ciśnienia rozkurczowego lewego przedsionka i lewej komory może wskazywać na zajęcie serca w nadciśnieniu tętniczym. Choroby małych naczyń wnioskuje się, gdy testy wytrzymałościowe są nieprawidłowe, ale nie zwężenie głównych naczyń obserwuje się w angiografii.