Bradley A. Connor

biegunka podróżnych (TD) jest najbardziej przewidywalną chorobą związaną z podróżami. Liczba ataków waha się od 30% do 70% podróżujących, w zależności od celu podróży i sezonu podróży., Tradycyjnie uważano, że TD można zapobiec, postępując zgodnie z prostymi zaleceniami, takimi jak „gotuj, gotuj, obieraj lub zapomnij”, ale badania wykazały, że ludzie, którzy przestrzegają tych zasad, mogą nadal chorować. Złe praktyki higieniczne w lokalnych restauracjach są prawdopodobnie największym czynnikiem ryzyka TD.

TD jest zespołem klinicznym, który może wynikać z różnych patogenów jelitowych. Dominującym ryzykiem są patogeny bakteryjne, które stanowią do 80% -90% TD., Wirusy jelitowe mogą stanowić co najmniej 5% -15% chorób, chociaż multipleksowe molekularne testy diagnostyczne zwiększają ich wykrywalność. Zakażenia pierwotniakowymi patogenami są wolniejsze do przejawiania objawów i łącznie stanowią około 10% rozpoznań u dłuższych podróżnych. To, co jest powszechnie znane jako” zatrucie pokarmowe ” obejmuje spożycie wstępnie uformowanych toksyn w żywności. W tym zespole wymioty i biegunka mogą być obecne, ale objawy zwykle ustępują samoistnie w ciągu 12 godzin.

czynniki zakaźne

bakterie są najczęstszą przyczyną TD., Ogólnie rzecz biorąc, najczęstszym zidentyfikowanym patogenem jest enterotoksyczna Escherichia coli, a następnie Campylobacter jejuni, Shigella spp., oraz Salmonella spp. Enteroagregatywne i inne patotypy E. coli są również powszechnie spotykane w przypadkach TD. Coraz częściej dyskutuje się o Aeromonas spp., Plesiomonas spp., a także nowo rozpoznane patogeny (Acrobacter, Larobacter, Enterotoksyczne Bacteroides fragilis) jako potencjalne przyczyny TD. Biegunka wirusowa może być spowodowana przez wiele patogenów, w tym norovirus, rotawirus i astrovirus.

Giardia jest głównym patogenem pierwotniakowym występującym w TD., Entamoeba histolytica jest stosunkowo rzadką przyczyną TD, A Cryptosporidium jest również stosunkowo rzadką. Ryzyko dla Cyklospory jest bardzo geograficzne i sezonowe: najbardziej znane zagrożenia są w Nepalu, Peru, Haiti i Gwatemali. Dientamoeba fragilis jest flagellate sporadycznie związane z biegunką u podróżnych. Większość poszczególnych patogenów jest omawiana we własnych sekcjach w rozdziale 4, a biegunka u powracających podróżników jest omawiana w rozdziale 11.,

ryzyko dla podróżnych

TD występuje jednakowo u mężczyzn i kobiet podróżujących i jest częstsze u młodych dorosłych podróżnych niż u starszych podróżnych. W przypadku krótkoterminowych podróży ataki TD nie wydają się chronić przed przyszłymi atakami, a >1 Epizod TD może wystąpić podczas jednej podróży. Kohorta emigrantów zamieszkałych w Katmandu w Nepalu, doświadczyła średnio 3,2 epizodów TD na osobę w pierwszym roku. W bardziej umiarkowanych regionach mogą występować sezonowe wahania ryzyka biegunki., Na przykład w Azji Południowej, znacznie wyższe wskaźniki ataków TD są zgłaszane podczas gorących miesięcy poprzedzających monsun.

w środowiskach w cieplejszym klimacie, gdzie duża liczba ludzi nie ma dostępu do kanalizacji lub latryn, ilość zanieczyszczenia stolca w środowisku będzie wyższa i bardziej dostępna dla much. Nieodpowiednia Pojemność elektryczna może prowadzić do częstych zaciemnień lub źle funkcjonującego chłodzenia, co może prowadzić do niebezpiecznego przechowywania żywności i zwiększonego ryzyka choroby., Brak bezpiecznej wody może prowadzić do skażenia żywności i napojów przygotowanych z takiej wody; nieodpowiednie zaopatrzenie w wodę może prowadzić do skrócenia czasu czyszczenia rąk, powierzchni, naczyń i żywności, takiej jak owoce i warzywa. Ponadto, Pranie ręczne może nie być normą społeczną i może być dodatkowym kosztem; w związku z tym nie może być stacji mycia rąk w obszarach przygotowywania żywności. W miejscach, w których zapewniono skuteczne kursy obsługi żywności, wykazano, że ryzyko wystąpienia TD zmniejsza się., Jednak nawet w krajach rozwiniętych patogeny, takie jak Shigella sonnei, powodowały TD związane z obsługą i przygotowywaniem żywności w restauracjach.

prezentacja kliniczna

bakteryjne i wirusowe TD objawia się nagłym wystąpieniem uciążliwych objawów, które mogą wahać się od łagodnych skurczów i pilnych luźnych stolców do silnego bólu brzucha, gorączki, wymiotów i krwawej biegunki, chociaż z norovirus wymioty mogą być bardziej widoczne. Biegunka pierwotniakowa, taka jak spowodowana przez Giardia intestinalis lub E., histolytica, zwykle ma bardziej stopniowy początek objawów niskiego stopnia, z 2-5 luźnymi stolcami dziennie. Okres inkubacji pomiędzy ekspozycją a prezentacją kliniczną może być wskazówką do etiologii:

  • toksyny bakteryjne zwykle powodują objawy w ciągu kilku godzin.
  • patogeny bakteryjne i wirusowe mają okres inkubacji 6-72 godzin.
  • patogeny pierwotniakowe zwykle mają okres inkubacji 1-2 tygodni i rzadko występują w pierwszych kilku dniach podróży. Wyjątkiem może być Cyclospora cayetanensis, która może szybko występować w obszarach wysokiego ryzyka.,

nieleczona biegunka bakteryjna trwa zwykle 3-7 dni. Biegunka wirusowa zwykle trwa 2-3 dni. Biegunka pierwotniakowa może utrzymywać się od tygodni do miesięcy bez leczenia. Ostre zapalenie żołądka i jelit może prowadzić do uporczywych objawów żołądkowo-jelitowych, nawet w przypadku braku ciągłej infekcji(patrz rozdział 11, uporczywa biegunka u powracających podróżnych). Ta prezentacja jest powszechnie określany jako zespół jelita drażliwego postinfectious. Inne następstwa postinfekcyjne mogą obejmować reaktywne zapalenie stawów i zespół Guillain-Barré.,

profilaktyka

w przypadku osób podróżujących do obszarów wysokiego ryzyka zaleca się stosowanie kilku metod, które mogą zmniejszyć, ale nigdy całkowicie wyeliminować ryzyko wystąpienia TD. Należą do nich następujące instrukcje dotyczące wyboru żywności i napojów, za pomocą środków innych niż leki przeciwdrobnoustrojowe w profilaktyce, za pomocą antybiotyków profilaktycznych i starannie mycia rąk z mydłem, jeśli są dostępne. Przewożenie małych pojemników z alkoholowymi środkami do dezynfekcji rąk (zawierających ≥60% alkoholu) może ułatwić podróżnym umycie rąk przed jedzeniem, gdy mycie rąk nie jest możliwe., Nie są dostępne szczepionki dla większości patogenów wywołujących TD, ale podróżni powinni zapoznać się z sekcjami cholery, wirusowego zapalenia wątroby typu A i duru brzusznego & w rozdziale 4 dotyczącymi szczepionek, które mogą zapobiegać innym infekcjom przenoszonym przez żywność lub wodę, na które podróżni są podatni.

wybór żywności i napojów

dbałość o dobór żywności i napojów może zminimalizować ryzyko nabycia TD. Zobacz żywności & środki ostrożności wody sekcja w tym rozdziale dla CDC szczegółowe zalecenia dotyczące żywności i napojów., Chociaż nadal zaleca się środki ostrożności dotyczące jedzenia i wody, Podróżni nie zawsze mogą być w stanie zastosować się do porad. Ponadto wiele czynników zapewniających bezpieczeństwo żywności, takich jak higiena restauracji, jest poza kontrolą podróżnego.

leki Nieantymikrobiologiczne do profilaktyki

głównym środkiem badanym w celu zapobiegania TD, innym niż leki przeciwdrobnoustrojowe, jest subsalicylan bizmutu (BSS), który jest aktywnym składnikiem w preparatach dla dorosłych Pepto-Bizmolu i Kaopektatu. Badania z Meksyku wykazały, że ten środek (przyjmowany codziennie jako 2 oz., 4 razy na dobę) zmniejsza częstość występowania TD o około 50%. BSS często powoduje zaczernienie języka i stolca i może powodować nudności, zaparcia i rzadko szum w uszach.

osoby z alergią na aspirynę, niewydolnością nerek i dną moczanową oraz osoby przyjmujące leki przeciwzakrzepowe, probenecyd lub metotreksat nie powinny przyjmować BSS. U osób przyjmujących aspirynę lub salicylany z innych powodów stosowanie BSS może prowadzić do zatrucia salicylanami., BSS nie jest zwykle zalecany u dzieci w wieku <w wieku 12 lat; jednak niektórzy lekarze stosują go z zachowaniem ostrożności, aby uniknąć podawania BSS dzieciom w wieku ≤18 lat z zakażeniami wirusowymi, takimi jak ospa wietrzna lub grypa, ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu Reye ' a. BSS nie jest zalecany dla dzieci w wieku <3 lat lub kobiet w ciąży. Badania nie wykazały bezpieczeństwa stosowania BSS przez okres >3 tygodnie., Ze względu na liczbę wymaganych tabletek i niewygodne dawkowanie, BSS nie jest powszechnie stosowany jako profilaktyka TD.

stosowanie probiotyków, takich jak Lactobacillus GG i Saccharomyces boulardii, badano w zapobieganiu TD u niewielkiej liczby osób. Wyniki są niejednoznaczne, częściowo dlatego, że standaryzowane preparaty tych bakterii nie są niezawodnie dostępne. Trwają badania nad prebiotykami w celu zapobiegania TD, ale dane są niewystarczające, aby zalecić ich stosowanie., Istnieją niepotwierdzone doniesienia o korzystnych wynikach po zastosowaniu siary bydlęcej jako codziennego środka profilaktycznego dla TD. Jednak sprzedawane komercyjnie preparaty siary bydlęcej są sprzedawane jako suplementy diety, które nie są zatwierdzone przez Food and Drug Administration (FDA) do wskazań medycznych. Ponieważ żadne dane z rygorystycznych badań klinicznych nie wykazują skuteczności, nie ma wystarczających informacji, aby zalecić stosowanie siary bydlęcej w celu zapobiegania TD.,

antybiotyki profilaktyczne

chociaż antybiotyki profilaktyczne mogą zapobiegać niektórym TD, pojawienie się oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe sprawiło, że decyzja o tym, jak i kiedy stosować profilaktykę antybiotykową dla TD jest trudna. Kontrolowane badania wykazały, że stosowanie antybiotyków zmniejsza szybkość ataku biegunki o 90% lub więcej. Profilaktyczny antybiotyk z wyboru zmienił się w ciągu ostatnich kilku dekad, jak wzorce oporności ewoluowały., Fluorochinolony były najskuteczniejszymi antybiotykami w profilaktyce i leczeniu bakteryjnych patogenów TD, ale zwiększenie odporności na te czynniki wśród gatunków Campylobacter i Shigella na całym świecie ogranicza ich potencjalne zastosowanie. Ponadto fluorochinolony są związane z zapaleniem ścięgien i zwiększonym ryzykiem zakażenia Clostridioides difficile, a obecne wytyczne zniechęcają do ich stosowania w profilaktyce. Alternatywne rozważania obejmują azytromycynę, ryfaksyminę i RYFAMYCYNĘ SV.

w tej chwili nie zaleca się profilaktycznych antybiotyków dla większości podróżnych., Profilaktycznie antybiotyki nie zapewniają ochrony przed patogenami nonbakteryjnymi i mogą usuwać normalnie ochronną mikroflorę z jelit, zwiększając ryzyko infekcji opornymi patogenami bakteryjnymi. Podróżni mogą zostać skolonizowani przez bakterie wytwarzające β-laktamazę o rozszerzonym spektrum działania (ESBL), a ryzyko to jest zwiększone przez ekspozycję na antybiotyki podczas pobytu za granicą., Dodatkowo, stosowanie antybiotyków może być związane z alergicznymi lub niepożądanymi reakcjami, i profilaktyczne antybiotyki ograniczają możliwości terapeutyczne, jeśli występuje TD; podróżnik polegający na antybiotykach profilaktycznych będzie musiał nosić alternatywny antybiotyk do stosowania, jeśli ciężka biegunka rozwija się pomimo profilaktyki.

ryzyko związane ze stosowaniem antybiotyków profilaktycznych należy rozważyć w stosunku do korzyści płynących z szybkiego, wczesnego samoleczenia antybiotykami, gdy występuje TD o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, skracając czas trwania choroby do 6-24 godzin w większości przypadków., Antybiotyki profilaktyczne mogą być brane pod uwagę w przypadku krótkoterminowych podróżujących, którzy są gospodarzami wysokiego ryzyka (takimi jak osoby immunosupresyjne lub ze znacznymi chorobami współistniejącymi) lub tych, którzy podejmują krytyczne Podróże (takie jak udział w wydarzeniu sportowym) bez możliwości wolnego czasu w przypadku choroby.

leczenie

doustna terapia nawadniająca

płyny i elektrolity są tracone podczas TD, a uzupełnianie jest ważne, szczególnie u małych dzieci lub dorosłych z przewlekłą chorobą., U dorosłych podróżnych, którzy są zdrowi, ciężkie odwodnienie wynikające z TD jest niezwykłe, chyba że wymioty są przedłużone. Niemniej jednak, zastąpienie utraty płynów pozostaje uzupełnieniem innych terapii i pomaga podróżnemu szybciej poczuć się lepiej. Podróżni powinni pamiętać, aby używać tylko napojów, które są zapieczętowane, poddane działaniu chloru, gotowane lub w inny sposób oczyszczone.

w przypadku poważnej utraty płynów najlepiej jest zastąpić doustnym roztworem nawadniającym (ORS) przygotowanym z pakowanych soli nawadniających, takich jak te dostarczane przez Światową Organizację Zdrowia., ORS jest powszechnie dostępny w sklepach i aptekach w większości krajów rozwijających się. ORS przygotowuje się przez dodanie 1 opakowania do wskazanej objętości przegotowanej lub uzdatnionej wody-zwykle 1 litra. Podróżni mogą uznać większość preparatów ORS za stosunkowo niepalące ze względu na ich słoność. W łagodnych przypadkach nawodnienie można utrzymać za pomocą dowolnego smacznego płynu( w tym napojów sportowych), chociaż zbyt słodkie napoje, takie jak napoje gazowane, mogą powodować biegunkę osmotyczną, jeśli są spożywane w ilości.

leki Antymotility

leki antymotility zapewniają ulgę objawową i są przydatne w leczeniu TD., Syntetyczne opiaty, takie jak loperamid i difenoksylan, mogą zmniejszać częstotliwość wypróżnień, a tym samym umożliwiać podróżnym jazdę samolotem lub autobusem. Loperamid wydaje się mieć również właściwości przeciwwydzielnicze. Bezpieczeństwo loperamidu stosowanego razem z antybiotykiem zostało dobrze ustalone, nawet w przypadku patogenów inwazyjnych; jednak pozyskiwanie patogenów wytwarzających ESBL może być bardziej powszechne, gdy loperamid i antybiotyki są podawane jednocześnie. Same środki antymotility nie są zalecane dla pacjentów z krwawą biegunką lub tych, którzy mają biegunkę i gorączkę., Loperamid może być stosowany u dzieci i dostępne są preparaty płynne. W praktyce jednak leki te są rzadko podawane małym dzieciom (w wieku <6 lat).

antybiotyki

antybiotyki są skuteczne w skróceniu czasu trwania biegunki o około jeden dzień w przypadkach spowodowanych przez patogeny bakteryjne, które są podatne na dany antybiotyk przepisywany. Istnieją jednak obawy o niekorzystne konsekwencje stosowania antybiotyków w leczeniu TD., Podróżni przyjmujący antybiotyki mogą nabyć oporne organizmy, takie jak organizmy produkujące ESBL, co może spowodować potencjalne szkody dla podróżnych-szczególnie tych, którzy są immunosupresyjni lub kobiety, które mogą być podatne na infekcje dróg moczowych—oraz możliwość wprowadzenia tych opornych bakterii do społeczności. Ponadto istnieje obawa co do wpływu stosowania antybiotyków na mikrobiotę podróżnych i możliwości wystąpienia niekorzystnych konsekwencji, takich jak zakażenie Clostridioides difficile w wyniku., Obawy te należy wziąć pod uwagę konsekwencje TD i rolę antybiotyków w skracaniu ostrej choroby i ewentualnym zapobieganiu następstwom poinfekcyjnym (patrz rozdział 11, uporczywe biegunki u powracających podróżnych).

przede wszystkim z powodu tych obaw, w 2016 roku został zwołany panel doradczy ekspertów w celu przygotowania wytycznych konsensusu w sprawie zapobiegania i leczenia TD. Zaproponowano klasyfikację TD wykorzystującą wpływ funkcjonalny do definiowania ciężkości (Ramka 2-03) zamiast tradycyjnie stosowanego algorytmu opartego na częstotliwości., Wytyczne sugerują podejście, które dopasowuje interwencję terapeutyczną do ciężkości choroby, zarówno pod względem bezpieczeństwa, jak i skuteczności(tabela 2-10).

skuteczność danego leku przeciwdrobnoustrojowego zależy od czynnika etiologicznego i jego wrażliwości na antybiotyki (tabela 2-11). W leczeniu empirycznym lub w leczeniu określonego patogenu bakteryjnego tradycyjnie antybiotykami pierwszego rzutu są fluorochinolony, takie jak cyprofloksacyna lub lewofloksacyna., Zwiększenie odporności mikrobiologicznej na fluorochinolony, zwłaszcza wśród izolatów Campylobacter, może ograniczyć ich przydatność w wielu miejscach, szczególnie w południowej i Południowo-Wschodniej Azji, gdzie zarówno zakażenie Campylobacter i fluorochinolon oporność jest przeważająca. Odnotowano zwiększenie oporności na fluorochinolony z innych miejsc przeznaczenia oraz u innych patogenów bakteryjnych, w tym u Shigella i Salmonella. Ponadto stosowanie fluorochinolonów wiąże się z tendinopatiami i rozwojem zakażenia C. difficile., FDA ostrzega, że potencjalnie poważne działania niepożądane fluorochinolonów mogą przeważać nad ich korzyściami w leczeniu niepowikłanych zakażeń dróg oddechowych i dróg moczowych; jednak ze względu na krótki czas leczenia TD uważa się, że te działania niepożądane nie stanowią istotnego ryzyka.

potencjalną alternatywą dla fluorochinolonów jest azytromycyna, chociaż w kilku krajach udokumentowano występowanie enteropatogenów o zmniejszonej wrażliwości na azytromycynę. Ryfaksymina została zatwierdzona do leczenia TD wywołanego przez nieinwazyjne szczepy E. coli., Jednak ponieważ podróżni często trudno jest odróżnić biegunkę inwazyjną od nieinwazyjnej i ponieważ musieliby nosić zapasowy lek w przypadku biegunki inwazyjnej, ogólna przydatność ryfaksyminy jako empirycznego samoleczenia pozostaje do ustalenia.

nową opcją terapeutyczną jest ryfamycyna SV, która została zatwierdzona przez FDA w listopadzie 2018 roku do leczenia TD wywołanego przez nieinwazyjne szczepy E. coli u dorosłych., Ryfamycyna SV jest niewchłanialnym antybiotykiem z grupy ansamycyny leków przeciwbakteryjnych sformułowanych z powłoką jelitową, która celuje w dostarczanie leku do dystalnego jelita cienkiego i okrężnicy. Dwa randomizowane badania kliniczne wykazały, że w leczeniu TD ryfamycyna SV była lepsza od placebo i noninferior od cyprofloksacyny.

Schematy jednodawkowe są równoważne schematom wielodawkowym i mogą być wygodniejsze dla podróżujących. Leczenie jednodawkowe fluorochinolonem jest dobrze znane, zarówno w badaniach klinicznych, jak i w doświadczeniu klinicznym., Najlepszym schematem leczenia azytromycyną może być również pojedyncza dawka 1000 mg, ale działania niepożądane (głównie nudności) mogą ograniczyć akceptowalność tej dużej dawki. Podanie azytromycyny w 2 dawkach podzielonych tego samego dnia może ograniczyć to działanie niepożądane.

leczenie TD wywołanego przez pierwotniaki

najczęstszą pasożytniczą przyczyną TD jest Giardia duodenalis, a opcje leczenia obejmują metronidazol, tinidazol i nitazoksanid (patrz rozdział 4, Giardiasis)., Chociaż kryptosporidioza jest zwykle chorobą samoograniczającą się u osób o obniżonej odporności, nitazoksanid można uznać za opcję leczenia. Cyklosporiasis leczy się trimetoprim-sulfametoksazolem. Leczenie amebiazy jest metronidazolem lub tinidazolem, a następnie leczenie środkiem luminalnym, takim jak jodochinol lub paromomycyna.

leczenie dzieci

dzieci, które towarzyszą rodzicom w podróżach do miejsc O WYSOKIM RYZYKU, mogą również zachorować na TD, z podwyższonym ryzykiem, jeśli odwiedzają przyjaciół i rodzinę., Organizmy sprawcze obejmują bakterie odpowiedzialne za TD u dorosłych, a także wirusy, w tym norovirus i rotawirus. Głównym leczeniem TD u dzieci jest ORS. Niemowlęta i młodsze dzieci z TD są narażone na większe ryzyko odwodnienia, któremu najlepiej zapobiegać poprzez wczesne rozpoczęcie nawadniania jamy ustnej. Należy rozważyć empiryczną antybiotykoterapię, jeśli występuje krwawa lub ciężka wodnista biegunka lub objawy zakażenia ogólnoustrojowego. U starszych dzieci i młodzieży zalecenia dotyczące leczenia TD są zgodne z zaleceniami dla dorosłych, z możliwością dostosowania dawki leku., Wśród młodszych dzieci makrolidy, takie jak azytromycyna, są uważane za antybiotykoterapię pierwszego rzutu, chociaż niektórzy eksperci stosują teraz krótkookresową terapię fluorochinolonową (mimo że nie jest zatwierdzona przez FDA do tego wskazania u dzieci) u podróżnych w wieku <18 lat. Ryfaksymina jest dopuszczona do stosowania u dzieci w wieku ≥12 lat. Ryfamycyna SV jest dopuszczona do stosowania tylko u osób dorosłych.

niemowlęta karmione piersią powinny kontynuować pielegnację na żądanie, a niemowlęta karmione butelką mogą nadal pić mleko., Starsze Niemowlęta i dzieci powinny być zachęcane do jedzenia i mogą spożywać regularną dietę. Dzieci w pieluchach są narażone na ryzyko wystąpienia pieluchowej wysypki na pośladkach w odpowiedzi na płynny stolec. Kremy barierowe, takie jak tlenek cynku lub wazelina, mogą być stosowane na początku biegunki w celu zapobiegania i leczenia wysypki. Krem hydrokortyzon jest najlepszym sposobem leczenia ustalonej wysypki. Więcej informacji na temat biegunki i odwodnienia omówiono w Rozdziale 7, bezpieczne podróżowanie z niemowlętami & dzieci.