rozdrobnione złamania środkowego paliczka

rozdrobnione złamania są najczęstszą konfiguracją spotykaną w środkowym paliczku.1,3 wygląd kliniczny obejmuje ciężką kulawiznę nieobciążającą ciężaru z wyczuwalną niestabilnością i, sporadycznie, krepitusem dystalnej kończyny. Konfiguracja złamania jest potwierdzana radiograficznie, a leczenie dobierane jest na podstawie stopnia złamania i możliwości odpowiedniej naprawy., Pierwszą i najważniejszą decyzją, jaką należy podjąć, jest to, czy kontynuować leczenie, czy wybrać eutanazję. Opcje leczenia obejmują mocowanie śrub w sposób lag minimalnie rozdrobnionych złamań, zastosowanie pojedynczego szerokiego LCP lub DCP z dodatkowymi śrubami, zastosowanie dwóch wąskich LCP lub DCP do mocowania złamań i artrodezy śródstopia lub zastosowanie strategicznych śrub korowych stosowanych w sposób lag w połączeniu z odlewem transfikacyjnym.

w celu ustalenia stopnia rozdrobnienia konieczne jest wykonanie obszernej serii przedoperacyjnych zdjęć radiologicznych., Większość złamań rozdrobnionych dotyczy proksymalnych części paliczka, a wiele rozszerza się do stawu zanurzeniowego, zmniejszając rokowanie. Tomografia komputerowa jest szczególnie pomocna w definiowaniu wielu płaszczyzn złamań wchodzących do stawu DIP. Większość z nich jest bardziej złożona niż sugerują zwykłe zdjęcia radiologiczne.

celem naprawy chirurgicznej jest rekonstrukcja dystalnej, a w pewnym stopniu proksymalnej, stawowej powierzchni paliczka środkowego., Jeśli rekonstrukcja stawu zanurzeniowego jest niewystarczająca lub kość jest poważnie rozdrobniona i mało prawdopodobne jest, aby została odpowiednio naprawiona płytką i śrubami, należy rozważyć humanitarne zniszczenie.

najczęstsza konfiguracja złamań rozdrobnionych obejmuje złamania zarówno w płaszczyźnie strzałkowej, jak i czołowej (poprzecznej), często z dodanym rozdrobnieniem na dłoniowej lub podeszwowej proksymalnej. Często występuje wyraźna niestabilność z powodu połączenia więzadeł dłoniowych lub podeszwowych i struktur ścięgnistych. Rzadko, dystalna kość sezamoidalna jest również złamana., Leczenie większości rozdrobnionych złamań paliczków środkowych polega na zastosowaniu dwóch wąskich LCP lub DCP, chociaż opisano zastosowanie jednego szerokiego DCP i płytki T.1,3,15,16 stosowanie płytki T jest zniechęcane ze względu na biomechaniczne osłabienie tej cienkiej płytki w połączeniu z faktem, że płytki są nakładane po stronie ściskającej paliczków. Zastosowanie LCP do rozdrobnionych złamań ma tendencję do ograniczania kąta wstawiania śruby przy użyciu śruby blokującej w dystalnym otworze płyty, a DCP są często preferowane., Jednak LCP może być używany tylko ze śrubami cortex, gdzie będzie działał jako DCP o ograniczonym kontakcie (LC-DCP).

mocowanie płyt w połączeniu z niezależnymi śrubami umieszczonymi w sposób opóźniony w celu uzyskania artrodezy śródstopia optymalizuje szanse na odpowiednią rekonstrukcję dystalnej powierzchni stawowej paliczka środkowego. Region ten jest słabo wizualizowane w chirurgii i dokładnej rekonstrukcji, aby uniknąć późniejszej choroby zwyrodnieniowej stawów stawu zanurzeniowego, polega na precyzyjnym ustawieniu części proksymalnej i fiksacji tak daleko dystalnie, jak to praktycznie możliwe., Stosuje się szerokie podejście grzbietowe do paliczka proksymalnego i środkowego. Zastosowanie dwóch wąskich płyt LCP lub DCP pozwala na większą wszechstronność w umieszczaniu śrub niż pojedyncza płyta.

proksymalna powierzchnia stawowa paliczka środkowego jest narażona, aby umożliwić wstępną redukcję i stabilizację części dłoniowej lub podeszwowej złamania do grzbietowych rozpór kości.3 złamania strzałkowe są zmniejszane później za pomocą poszczególnych śrub włożonych w sposób opóźniony. Śródoperacyjne radiografie lub fluoroskopia zapewniają rekonstrukcję powierzchni stawowej w obrębie stawu DIP., Trójwymiarowa fluoroskopia i przenośne jednostki CT zapewniają bardziej precyzyjną metodę oceny wyrównania i mogą być używane podczas redukcji i mocowania do oceny trajektorii śruby i redukcji złamań.

usuwa się chrząstkę stawu PIP i wprowadza się śruby płytkowe w paliczku proksymalnym. Jeśli to możliwe, należy umieścić jedną lub dwie śruby płytkowe przezcząsteczkowo. Pooperacyjne mocowanie odlewu przez 4 do 8 tygodni jest stosowane, szczególnie w przypadku niestabilności złamań., Badania kontrolne w czasie usuwania gipsu wskazują na okres odosobnienia, który zwykle wynosi dodatkowe 6 do 12 tygodni. Rozwój zrogowacenia po fiksacji może być rozległy, w zależności od stopnia zmniejszenia linii złamania i sztywności stabilizacji. Połączenie paliczków proksymalnych i środkowych zwykle przebiega szybko. Najczęstszą przyczyną uporczywej kulawizny jest choroba zwyrodnieniowa stawów stawu DIP.,

Naprawa złamań mocno rozdrobnionych technikami gipsu lub transfiksu jest zarezerwowana dla złamań, których nie można odpowiednio zredukować i ustabilizować za pomocą implantów oraz gdy ludzkie zniszczenie nie jest opcją dla właściciela. Złamania wprowadzanie stawu DIP zwykle powodować pewne zapalenie kości i stawów, a stopień kulawizny resztkowej zmienia się odpowiednio. Rokowanie jest częściowo zdeterminowane przez rozwój ciężkozbrojnego zapalenia laminatu na przeciwnej kończynie., Wybór mocowania powinien zapewnić jak najwcześniejszy powrót komfortowego obciążenia na złamanie, aby zminimalizować to powikłanie.

całkowite rozwiązanie kulawizny z mocowaniem implantu może wystąpić; jednak przewiduje się kulawiznę resztkową, jeśli nie jest niewystarczające zmniejszenie fragmentów złamania wchodzących do stawu DIP.1,3,15-17 równoczesne złamania dystalnej kości sezamoidalnej dodatkowo zmniejszają rokowanie. Zaopatrzenie naczyniowe w dystalną kończynę i integralność tkanek miękkich może od czasu do czasu zostać naruszona przez początkowe złamanie lub podczas prób naprawy., Unieruchomienie przedoperacyjne w szynie podtrzymującej jest ważne dla długotrwałego wyniku tych przypadków (patrz rozdział 73). Zakażenie może być również poważnym powikłaniem, a lokalne i ogólnoustrojowe antybiotyki są stosowane w celu zminimalizowania wzrostu bakterii.