reakcja anafilaktyczna u pacjenta uczulonego na mango

30-letnia pacjentka została przyjęta w lutym 2017 roku do kliniki i Kliniki Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Wewnętrznych z powodu nawracających reakcji alergicznych po spożyciu różnych pokarmów.

reakcje te były głównie skórne, w postaci pokrzywki na całym ciele., Objawy nawracającej, uogólnionej pokrzywki występowały po spożyciu różnych szczególnie złożonych potraw zawierających wiele różnych składników. Pacjent kojarzył te objawy ze spożyciem papryki, klementynek, miodu gryczanego i czerwonego wina.

najpoważniejsza reakcja alergiczna w życiu pacjenta wystąpiła po zjedzeniu owocu mango. W ciągu kilku minut u pacjenta wystąpiła uogólniona pokrzywka, a następnie obrzęk twarzy, silny ból brzucha i wodnista biegunka. Wezwano karetkę. Pacjentowi podawano adrenalinę, steroidy i leki przeciwhistaminowe.,

szczegółowa historia medyczna ujawniła, że w ciągu ostatnich 6 lat u pacjenta występowały objawy sezonowego nieżytu nosa (łzawienie, swędzenie powiek i wodnista wydzielina z nosa).

pacjent w tym czasie był również leczony lewotyroksyną z powodu niedoczynności tarczycy. Historia rodzinna pacjenta jest obarczona chorobami alergicznymi: matka pacjenta jest uczulona na alergeny wziewne, a ojciec na brzozę i kota.

w tym złożonym przypadku diagnoza wymagała szerokiego zakresu metod diagnostycznych., W ramach diagnostyki wykonywanej w klinice i Klinice Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Wewnętrznych pacjent przeszedł testy skórne z zestawem alergenów wziewnych (Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus, trawa/zboża, chwasty, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum, kocie futro, Topola, Leszczyna, olcha, brzoza, babka zwyczajna, babka lancetowata) oraz alergenów pokarmowych (jajko kurze, mleko krowie, pomidor, karp, banan, mąka żytnia, mąka pszenna, orzeszki ziemne, orzechy laskowe, wieprzowina,, mięso z kurczaka, pomarańcza) firmy allergopharma-NEXTER Sp. z o. o. z o. o. (Sp. z o. o.,), a także natywne testy skórne ze świeżą żywnością (miód gryczany, papryka, mango, Klementyna, marchew, seler, orzeszki ziemne, banan, musztarda, kurkuma, kminek, czerwone wino).,seler, papryka, marchew, mango, banan, brzoskwinia, jabłko, orzeszki ziemne, orzechy laskowe, Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, early trees mix, late trees mix, brzoza, Cladosporium herbarum, Aspergillus fumigatus, Alternaria tenius, białko mleka krowiego, mieszanka przyprawowa, musztarda) oznaczono za pomocą systemu ImmunoCap (Thermofisher Scientific, Uppsala, Szwecja) z wykorzystaniem systemu ImmunoCap.sprzęt phadia100 zgodny z instrukcją producenta (ImmunoCAP specifi IgE, fluoroenzymmunoassay, 52-5291-en/05).,

diagnostykę rozszerzono o oznaczenie poziomu IgE swoistego dla składników alergenowych metodą ImmunoCap ISAC.

każdy z tych testów ma inną swoistość i czułość oraz, co nie mniej ważne, dostępność i koszt. Testy punktowe skóry są uważane za szybką, niedrogą metodę z natychmiastowymi wynikami. Niestety, ich wykrywalność w alergii pokarmowej jest ograniczona. W ostatnim artykule Griffiths et al. wskaźniki wykrywalności dla SPTs (53%) i ISAC (59%) były podobne, z wyższym wskaźnikiem wykrywalności dla testów ImmunoCAP (66%)., U pacjentów z alergią na orzechy wyniki testów na uczulenie na orzechy oceniano podobnie, ale z większą czułością (71%) na testy ImmunoCAP niż SPT (53%) lub ISAC (65%). Dlatego rozszerzyliśmy diagnozę w tym przypadku o oznaczenie in vitro stężenia alergenowo-swoistych IgE. Złoty standard w diagnostyce alergii pokarmowej jest wciąż podwójnie ślepą próbą kontrolowaną placebo. W tym przypadku pacjent nie wyraził zgody na prowokację.,

skórne testy punktowe wykazały dodatnie wyniki dla następujących wyciągów alergenowych (średnia średnica Wici w milimetrach): trawa 7 mm; chwasty 8 mm; kocie futro: 5 mm; wić: 6 mm; babka lancetowata: 4 mm; seler: 2 mm; Klementyna: 2 mm (histamina 4 mm, kontrola ujemna 0 mm, wynik interpretowano jako dodatni w przypadku średniej średnicy wici ≥ 3 mm). Nie obserwowano reakcji skórnych w przypadku innych badanych ekstraktów alergenowych. Całkowity poziom IgE wyniósł 406,53 kU/L.

wyniki testów natywnych były pozytywne dla mango 5 mm, selera 3 mm.,

wyniki dla poszczególnych poziomów IgE badanych metodą ImmunoCap przedstawiono w tabeli 1. Podwyższony poziom IgE (powyżej 0,35 kU/L) stwierdzono przeciwko mukowiscydozie, piołunowi, wczesnej mieszance traw, późnej mieszance traw, selerowi, papryce, marchwi, mango, bananowi, brzoskwini, jabłkowi, orzeszkom ziemnym.

po wypisaniu pacjenta ze szpitala otrzymaliśmy wyniki testów ImmunoCap ISAC (Tabela 2)., Na szczególną uwagę zasługuje wysoki poziom IgE specyficzny dla Art v 1 (defenzyna) z mugwort i Phl p 1 z Tymoteusza. Warto podkreślić, że w ImmunoCap ISAC nie stwierdzono podwyższonego poziomu IgE specyficznego dla składników alergenów pokarmowych. Możliwe, że objawy OAS u tego pacjenta wynikały z reaktywności krzyżowej z alergenami Tymoteusza i mugworta. Objawy pokrzywki mogą wynikać również z wrażliwości na jeden z wyżej wymienionych alergenów pokarmowych., Jedyna reakcja anafilaktyczna w życiu pacjentów wystąpiła po spożyciu mango, a ta nadwrażliwość była tą, która, zdecydowaliśmy, wymagała dalszej diagnozy.

tutaj należy wyraźnie stwierdzić, że test ImmunoCap ISAC nie wskazywał, czy w tym konkretnym przypadku alergia pacjenta na mango była wynikiem alergii krzyżowej z Art v 1 lub alergii na inną cząsteczkę, niezależną od mugwort. ImmunoCap ISAC nie ma dostępnych składników alergenowych mango.

aby to wyjaśnić, zastosowano test hamowania ImmunoCap przy użyciu wyciągu alergenowego ze świeżych owoców mango., Badanie opierało się na modelu SPHIA (Single Point Highest Inhibition Achievable Assay) opisanym przez Bernardi et al. w 2011 roku .

metodologia tego testu hamowania jest nadal uważana za eksperymentalną, chociaż podobne testy hamowania były stosowane wcześniej przez kilku autorów. Na przykład w naszej jednostce badawczej opisano przypadek pacjenta uczulonego na nasiona słonecznika, w którym test hamujący ImmunoCap ISAC został użyty do udowodnienia reaktywności krzyżowej. W teście hamowania Art v 1, Art v 3 i Jug r 3 zostały zahamowane przez białko obecne w ekstrakcie z alergenu nasion słonecznika .,

aby wykonać test hamowania, dojrzały owoc mango zakupiono w lokalnym sklepie spożywczym oferującym żywność ekologiczną. Owoce Myto, obierano i usuwano pestkę w celu uzyskania jadalnej części. Ekstrakt z miąższu zawierający białko otrzymano metodami opisanymi wcześniej . Pokrojone w kostkę owoce mrożono w ciekłym azocie i mieszano do gładkiej miąższu. Następnie miazgę zmieszano z 1 M NaCl w stosunku 2:1 (2:1, v/v) i pozostawiono w temperaturze 2-8 °C przez 24 h. po tym czasie mieszaninę odwirowywano w temperaturze pokojowej 12 000×g przez 60 min. Otrzymano ekstrakt zawierający 2,35 mg/dL białka., W teście hamowania otrzymany ekstrakt miesza się z surowicy krwi pacjenta w stosunku objętości 1: 1 i inkubuje w temperaturze 2-8 °C przez 24 godziny . Jednocześnie przygotowano ślepą próbkę w celu uwzględnienia rozcieńczenia surowicy. W tym celu serum krwi pacjenta zmieszano z 1 M NaCl (1:1, v/v), a następnie inkubowano w temperaturze 2-8 °C przez 24 h. po tym czasie oznaczono poziom IgE swoistego dla mugwort, Art v1 i mango w przygotowanym materiale, zarówno hamowanym, jak i rozcieńczonym, oraz obliczono współczynnik hamowania.,

W teście hamującym uzyskaliśmy następujące wyniki—wyjściowy poziom sIgE mugwort w surowicy pacjenta wynosił 144,32 kU/L. w ślepej próbce, po rozcieńczeniu jej 1 M NaCl 1:1, stężenie sIgE wynosiło 72,16 kU/L. po inkubacji surowicy pacjenta z ekstraktem z alergenu mango poziom IgE Mugwort wynosił 48,81 kU/L. wykazano zatem, że ekstrakt z alergenu mango hamuje wiązanie się alergenu.Mugwort IgE o 32,38%.

wyjściowy poziom Art v 1 sIgE w surowicy pacjenta wynosił 99, 8 kU / L., W ślepej próbce, po rozcieńczeniu jej 1 M NaCl 1:1, stężenie sIgE wynosiło 49,9 kU/L. po inkubacji surowicy pacjenta z ekstraktem z alergenu mango poziom IgE w Art v 1 wynosił 35,2 kU/L. wykazano zatem, że ekstrakt z alergenu mango hamuje wiązanie IgE w Art V 1 o 29,5%. Na podstawie wykonanych zabiegów diagnostycznych wykazano, że objawy występujące u pacjenta mogą być wynikiem reakcji krzyżowej pomiędzy alergenami mango i Art v 1. Wyniki testu hamowania przedstawiono na Rys. 1.

wyniki testu hamowania z ekstraktem z mango

ze względu na fakt, że ten test hamowania był metodą eksperymentalną, a wcześniej opisany protokół został zmodyfikowany tak, aby towarzyszył w tym konkretnym przypadku przeprowadzono test hamowania zgodnie z innym protokołem w celu ostatecznego potwierdzenia alergii krzyżowej. Serum pacjenta inkubowano z wyciągiem alergenu z owoców mango, używając matrycy ImmunoCap., ImmunoCap był wstępnie przemyty cztery razy: dwa razy z wash worksolution ImmunoCap i dwa razy z neutralnym pH bufor fosforanowy. 50 µL testowanej surowicy dodano do przygotowanego w ten sposób Immunocapu i inkubowano przez 1 h w temperaturze pokojowej, a następnie odwirowywano w temperaturze 1500×g przez 2 minuty. Otrzymaną surowicę pozbawioną przeciwciał oraz surowicę natywną poddano analizie na obecność składnika alergenowego Art v 1 metodą ImmunoCap.

wyjściowy poziom Art v 1 sIgE w surowicy pacjentów wynosił 99, 8 kU / L., W tym przypadku surowica pacjenta nie została rozcieńczona, więc kontrola negatywna nie była konieczna. Po inkubacji surowicy pacjenta z matrycą ImmunoCap mango poziom IgE w Art v 1 wynosił 56,5 kU / L. w rezultacie wykazano, że matryca ImmunoCap mango hamuje wiązanie IgE w Art v 1 o 43,4%. Wyniki te przedstawiono na Rys. 2.

wyniki hamowania alergenem mango na macierzy ImmunoCap