przypadek otwarcia: nieoczekiwany wynik

Pewnego razu był pacjent z wstrząsem kardiogennym z powodu na zawał mięśnia sercowego. Mimo normotensu, nie perfuzował nerek. Jego echokardiogram wykazał wszystkie spodziewane cechy wstrząsu kardiogennego, w tym znacznie zmniejszoną frakcję wyrzutową i rozszerzoną żyłę główną dolną., Miał cewnik Swan-Ganz, który wykazywał bardzo niską pojemność sercową, wysokie ciśnienie napełniania i wysoki ogólnoustrojowy opór naczyniowy.

Liczba łabędzi i echokardiogram pacjenta sugerowały, że powinien dobrze reagować na milrinone, lek, który powinien zwiększyć jego frakcję wyrzutową, jednocześnie zmniejszając jego obciążenie wtórne. To zmieniłoby jego fizjologię bliżej normy.

jednak chwilę po rozpoczęciu stosowania milrinonu ciśnienie krwi pacjenta spadło do skurczowego ciśnienia krwi w latach 60., Potrzebna była wysoka dawka epinefryny, aby podnieść ciśnienie krwi, dopóki milrinon nie przestanie działać. Co poszło nie tak?

Po zastosowaniu milrinonu jego układowy opór naczyniowy zmniejszył się, ale pojemność sercowa pozostała niezmieniona, powodując spadek ciśnienia krwi. Pojemność minutowa serca pacjenta nie reagowała na milrinone. Jego komora pracowała już z maksymalną wydajnością, w Warunkach rozległego zawału. Dane echo i swan dostarczyły złudzenia, że rozumiemy jego hemodynamikę, ale nie udało nam się przewidzieć, jak zareaguje na milrinone., Sprawiły, że myliliśmy się z ufnością, najniebezpieczniejszą kombinacją w medycynie (1).

wprowadzenie

stosowanie cewnikowania Swan-Ganz w niewydolności serca wzrasta, mimo że oparte na dowodach zalecenia są przeciwne (Pandey 2016). Tendencja ta może odzwierciedlać Zwiększone wykorzystanie zaawansowanych terapii w niewydolności serca (na przykład, LVADs). Z odrodzeniem Łabędzia, mieszkaniec zapytał mnie niedawno: dlaczego nie użyjemy Łabędzia do prowadzenia resuscytacji sepsy?, Odpowiedź na to pytanie zmusiła mnie do uznania, że wiele problemów z łabędziem nadal prześladuje nas dzisiaj, gdy korzystamy z naszej nowej kochanej, nocnej echokardiografii.

pierwszy powód niepowodzenia: wada średnich

rozważmy proste pytanie: czy dobutamina zwiększa indeks serca w wstrząsie septycznym? Przeprowadzono około tuzina prospektywnych RCT badających to, z metaanalizą pokazującą, że dobutamina zwiększa indeks serca (Nadeem 2015). To jest również to, co każdy podręcznik i artykuł recenzja mówi. Wydaje się proste, prawda?,

bliższe zapoznanie się z literaturą hemodynamiczną daje bardziej złożoną odpowiedź. Na przykład Enrico 2012 opublikował dane dotyczące poszczególnych pacjentów z wstrząsem septycznym leczonych dobutaminą (poniżej). U niektórych pacjentów dobutamina zwiększała pojemność minutową serca, ale u wielu miała niewielki wpływ:

Niestety większość badań nad hemodynamiką koncentruje się na przeciętnych danych pacjenta, ignorując tę niejednorodność. Średnie dane mogą wprowadzać w błąd., Na przykład średnie dane z tego samego badania Enrico 2012 pokazują, że dobutamina zwiększa wskaźnik serca(czerwona ramka poniżej). Nie widząc indywidualnych danych pacjenta, istnieje naturalna tendencja do zakładania, że dobutamina zwiększa pojemność minutową serca u wszystkich pacjentów.

wiele innych badań wykazało również uderzającą heterogeniczność w odpowiedzi pacjentów septycznych na dobutaminę., Na przykład Kumar 2007 odkrył, że pacjenci, którzy przeżyli, byli bardziej narażeni na zwiększenie objętości udaru w odpowiedzi na dobutaminę (sąsiednia liczba).

wada średnich odnosi się do niewłaściwych założeń, że średnia ma zastosowanie do wszystkich przypadków. To wpędza nas w kłopoty kliniczne, ponieważ zwodzi nas do wiary, że możemy dokładnie przewidzieć działanie leku. Na przykład w przypadku otwarcia byliśmy pewni, że milrinone zwiększy pojemność serca pacjenta, ponieważ jest to średnia odpowiedź na milrinone.,

drugi powód niepowodzenia: Klątwa Łabędzia

łabędź dostarcza tylko zmienne statyczne

łabędź próbuje dać nam migawkę hemodynamiki pacjenta. Chociaż zawiera wiele informacji, nie są to informacje, które potrzebujemy. Swan zapewnia tylko statyczne pomiary hemodynamiczne, które nie pomagają nam określić, jak leczyć pacjenta. Poniższe dwa przykłady ilustrują ten problem.,

przykład #1: Łabędź nie pomaga w zarządzaniu płynami

historycznie pierwszą zmienną zainteresowania po umieszczeniu Łabędzia było ciśnienie kapilarne w płucach. Idealnie, ciśnienie klina powinno odzwierciedlać napięcie wstępne na lewej komorze (2). Tak więc nacisk klina został użyty jako narzędzie do prowadzenia resuscytacji płynów.

Niestety to nie działa. Pomijając problemy techniczne, ciśnienie napełniania (np. ciśnienie klinowe, centralne ciśnienie żylne) nie może prowadzić do resuscytacji płynów, ponieważ są to zmienne statyczne, które nie mierzą reaktywności płynów.,

to, czy pacjent reaguje na płyn, zależy od interakcji między obciążeniem wstępnym a czynnością serca. Na przykład pacjent z ciężką niewydolnością serca może szybko osiągnąć maksymalną pojemność minutową serca, nawet przy niskim ciśnieniu kapilarnym w płucach (punkt B). Alternatywnie, pacjent z dobrą czynnością serca może reagować na płyn Przy dokładnie takim samym ciśnieniu klina (punkt a). W związku z tym ciśnienie klina nie może przewidzieć reakcji płynu.,

przykład #2: The Swan doesn ' t help guide inotropic therapy

innym proponowanym zastosowaniem łabędzia w szoku septycznym jest identyfikacja pacjentów z niską wydajnością serca, którzy skorzystaliby z terapii inotropowej (np. dobutamine)(3). Niestety, to też nie działa.

Vallet 1993 oceniał odpowiedź 50 pacjentów z wstrząsem septycznym na infuzję dobutaminy 10 µg/min/kg. Tylko około połowa pacjentów zareagowała dobrze, poprawiając zużycie tlenu i pojemność minutową serca (5)., Profile hemodynamiczne Łabędzia u osób reagujących i nie reagujących były identyczne (tabela). Tak więc Łabędź nie może przewidzieć, którzy pacjenci skorzystają z dobutaminy. Odkrycie to zostało potwierdzone przez Rhodes 1999.

niezdolność pojemności minutowej serca do przewidywania reakcji dobutaminy może być spowodowana wieloma czynnikami. Jednak prosta ilustracja tego, jak może to nastąpić, jest następująca. Rozważmy jeszcze raz dwóch pacjentów septycznych, z których jeden ma kardiomiopatię., Aby zrekompensować kardiomiopatię, endogenna aktywność współczulna pacjenta #2 jest zwiększona (więc pacjent #2 zaczyna się w punkcie B, przed podaniem jakiejkolwiek dobutaminy). Ci dwaj pacjenci mają taką samą wyjściową moc sercową, ale tylko pacjent # 1 dobrze zareaguje na egzogenną dobutaminę.

czy Łabędź może być zapisany przez pomiary seryjne?

teoretycznie, poprzez częste powtarzanie liczb Łabędzia, możemy uzyskać lepsze wyczucie reakcji układu hemodynamicznego na różne interwencje., Niestety, w zwykłej praktyce klinicznej Łabędź nie jest wystarczająco precyzyjny, aby niezawodnie wykryć zmiany w hemodynamice seryjnej (Marik 2013). Meanwhilele, analizując różnice między seryjnymi zestawami danych Swana, łatwo jest wprowadzić w błąd przypadkowe wariacje.

Klątwa Łabędzia

Klątwa Łabędzia polega na tym, że nawet jeśli wiemy intelektualnie, że zmienne statyczne nie przewidują reakcji, niezwykle trudno je zignorować., Widzimy ciśnienie klinowe 5 mm u pacjenta z sepsą i chociaż wiemy, że to nie przewiduje reakcji płynów, nadal chcemy podawać płyny. Chociaż błędna, ta odpowiedź jest intuicyjna i prawie nieodparta. To wyjaśnia, dlaczego prawdopodobnie najlepiej jest nie mierzyć nacisku klina (lub CVP) w pierwszej kolejności.

echokardiografia przy łóżku: Klątwa trwa

diagnostyka a monitorowanie hemodynamiczne

obecnie Łabędź został w dużej mierze zastąpiony przez echokardiografię do oceny hemodynamicznej., Zdolność diagnostyczna echokardiografii jest znacznie lepsza od łabędzia. Na przykład echokardiografia może natychmiast i definitywnie zidentyfikować szereg diagnoz hemodynamicznych (np. awaria RV, tamponada, wstrząs hipowolemiczny, zastawkowe zarzucanie).

echokardiografia jest również wykorzystywana do prowadzenia resuscytacji, jako monitor hemodynamiczny. Chociaż pokazuje to znaczną obietnicę, cierpi również na wiele z tych samych pułapek, które zrobił Łabędź. Większość ustaleń na echokardiografii są, po raz kolejny, zmienne statyczne.,

średnica IVC to nowy CVP

chyba najbardziej godnym uwagi przykładem jest średnica IVC. Niektórzy klinicyści, którzy drwią z używania CVP do prowadzenia resuscytacji sepsy, będą jednak wlewać krystaloid, dopóki IVC nie zostanie rozdęte. Jednak średnica IVC jest w dużej mierze odzwierciedleniem CVP:

częstym błędem jest założenie, że mała IVC oznacza zmniejszenie objętości. Wielkość IVC i CVP nie są pomiarami stanu objętości, lecz raczej zależą od interakcji czynności serca i stanu objętości (np. mała IVC może być spowodowana rozszerzeniem naczyń krwionośnych)., Tak więc, zakładając, że pacjent z małym IVC potrzebuje płynu jest błędne z dwóch powodów:

  1. Małe IVC nie musi oznaczać, że pacjent ma zmniejszoną objętość
  2. , podobnie jak CVP, rozmiar IVC nie przewiduje reakcji na objętość.

niestety, niedopełnione IVC jest wizualnie uderzające, siedzi tam i wygląda na puste. Niezależnie od naszego intelektualnego zrozumienia hemodynamiki, czujemy się zmuszeni do wypełnienia IVC. Klątwa trwa (4).,

frakcja wyrzutowa jest nowym wskaźnikiem sercowym

frakcja wyrzutowa może mieć podobne problemy w porównaniu do wskaźnika sercowego. Na przykład, pamiętasz pacjenta powyżej z wstrząsem kardiogennym, który został prawie zabity przez milrinone? Ten pacjent miał znacznie zmniejszoną frakcję wyrzutową, co może sugerować korzyści z milrinonu. Niestety, echokardiografia wyjściowa nie ujawnia reakcji frakcji wyrzutowej na milrinon. Tak więc nowsza technologia może generować te same błędy, które zostały wcześniej napotkane przy użyciu Swan (5).,

Respondence: the cure for the Swan ' s curse

the cure for static variables is understanding dynamic variables. W ciągu ostatnich kilku lat poczyniono znaczne postępy w zrozumieniu płynnej reakcji (omówione w epickim podcaście Scotta Weingarta).

oprócz reakcji na płyny, możemy potrzebować zwrócić większą uwagę na reakcję wazopresorową i inotropową. Odpowiedź poszczególnych pacjentów jest bardziej niejednorodna i nieprzewidywalna niż sugerują podręczniki., Dlatego zamiast zakładać, że pacjent zareaguje w Przeciętny sposób, może być konieczne dokładne podanie leku i monitorowanie indywidualnej odpowiedzi pacjenta.

ciąg dalszy nastąpi… to trzecia część czteroczęściowej serii o hemodynamice.

  • chociaż echokardiografia jest bezpieczniejsza niż cewnikowanie Swan-Ganz, jest podatna na niektóre z tych samych błędów poznawczych.
  • nasze zrozumienie wpływu leków na hemodynamikę opiera się na średniej odpowiedzi grup pacjentów., Niestety, błędem może być założenie, że indywidualny pacjent zareaguje podobnie do średniej („wada średnich”).
  • Większość zmiennych uzyskanych z cewnikowania Swan-Ganza lub echokardiografii nocnej jest zmiennymi statycznymi. Opisują one aktualny stan hemodynamiki pacjenta, ale nie przewidują, w jaki sposób pacjent zareaguje na różne interwencje. Niestety, istnieje naturalna tendencja do opierania decyzji terapeutycznych na łatwo obserwowalnych zmiennych statycznych („przekleństwo Łabędzia”).