Ashley Gray, MD
Brown University, Emergency Medicine Residency
60-letnia kobieta z cukrzycą jest przywożona karetką po wstrzyknięciu sobie 600 jednostek podskórnie Humalog tuż przed telefonem 911. Po przybyciu ma poziom cukru we krwi 31 i ma tachykardię i drżenie. Jaki jest następny krok w opiece?

Tło. Insulina została po raz pierwszy opracowana w 1921 roku. Od tego czasu opracowano kilka analogów i stężeń., Wraz ze wzrostem różnorodności i dostępności insuliny wzrasta ryzyko narażenia na toksyczność, nadużywania i niewłaściwego użycia. W 2013 roku amerykański Narodowy System danych dotyczących zatruć odnotował 6967 ekspozycji na insulinę, z czego 85,3% stanowiły osoby dorosłe. Z tych przypadków, 4 były ofiary śmiertelne. Wiele przypadków było niezamierzonymi błędami dawkowania, jednak 10% przypadków zostało zgłoszonych jako zamierzone i stwarzało znaczne ryzyko szkodliwości 2.
w przypadku przedawkowania insuliny należy wziąć pod uwagę kilka czynników. Sposób podawania może mieć wpływ na czas toksyczności., Podczas gdy płytki kąt i głębokość mogą tworzyć wolniejsze tempo wchłaniania, Głębokie wstrzyknięcia domięśniowe wykazano, że mają szybsze wchłanianie. Miejsce wstrzyknięcia może być również czynnikiem modyfikującym. Wykazano, że miejsca wstrzyknięć w brzuch wchłaniają się szybciej niż miejsca kończyn, a podskórny przepływ krwi może wpływać na ogólne wchłanianie2.
należy wziąć pod uwagę zarówno rodzaj insuliny, jak i czas jej działania., Podczas gdy pacjent może być oczyszczony po obserwacji krótkodziałającej ekspozycji analogowej po 6-8 godzinach, dłużej działające analogi mogą być obserwowane do 18 godzin przed zwolnieniem lekarskim. Jednakże, w przypadku przedawkowania dużych dawek w bolusie, wchłanianie jest wolniejsze niż po podaniu dawek terapeutycznych. Samuels i Eckel wykazali w 1989 r. przedawkowanie NPH z efektem hipoglikemicznym 6 dni po ekspozycji.
Postępowanie w przedawkowaniu rozpoczyna się od wstępnej oceny fizycznej i poziomu glukozy we krwi. Hipoglikemia początkowo wykazuje działanie autonomiczne i może szybko przejść do działania OUN., Poziom cukru we krwi należy mierzyć w odstępach 15 minutowych podczas ostrego okresu resuscytacji i można go wydłużyć co godzinę po ustabilizowaniu. Ponieważ insulina inicjuje przepływ potasu,fosforanów i magnezu do komórek, należy regularnie sprawdzać BMP3. Regeneracja elektrolitów jest zalecana tylko w celu utrzymania niskich lub minimalnych zakresów. Ma to na celu zapobieganie gwałtownym przesunięciom, gdy rozpoczyna się leczenie, powodując, że elektrolity cofają się z powrotem z komórek, tworząc nadmierną dostępność. Szczególnie w przypadku celowego przedawkowania należy również rozważyć jednoczesne Połknięcie.,
leczenie glukozą. Leczenie normoglikemii nie jest wskazane. Podawanie empirycznych bolusów z dekstrozą może maskować wystąpienie hipoglikemii i przekrzywiać czas obserwacji. W łagodnej hipoglikemii, z glukozą 60-70 mg/dl, zaleca się karmienie pacjentów 15 g węglowodanów. Umiarkowane przypadki 45-59 mg/dl zalecają 20 g. mniej niż 45 mg / dl zwykle wymagają spożycia 30 g węglowodanów lub bolusa 25 ml 50% dekstrozy IV. pacjenci z ciężką hipoglikemią lub nieprzytomni pacjenci powinni otrzymać 25 ml 50% dekstrozy IV; lub jeśli nie ma dostępu do IV, należy rozważyć glukagon 1 MG im. Bolusy mogą być powtarzane w razie potrzeby7.,
w pediatrii 50% dekstrozy jest zbyt skoncentrowane ze względu na ryzyko wynaczynienia. Podobne ilości glukozy można natomiast podawać w niższych stężeniach. Na przykład, 2,5 ml/kg 10% dekstrozy można podawać powoli, maksymalna pojedyncza dawka 25 g. glukagon u pacjenta pediatrycznego zaleca się 0,03 mg / kg1.
Chociaż glukagon może być pomocnym dodatkiem, jego działanie można zminimalizować w przypadku dużych przedawkowań, w których zapasy glikogenu zostały wyczerpane. Ponadto u pacjentów z przewlekłym wyczerpaniem, takich jak przewlekli alkoholicy lub pacjenci z marskością wątroby, korzyści mogą być ograniczone., Glukagon może predysponować do wystąpienia nudności i wymiotów, a pacjentów należy pozycjonować tak, aby zminimalizować ryzyko zachłyśnięcia 4.
wlew glukozy. W przypadku utrzymywania się hipoglikemii u dorosłego pacjenta zaleca się stosowanie 10% dekstrozy przy wlewie 100cc/H. W Pediatrii zaleca się infuzję dekstrozy 6-9 mg/kg/minutę, często 10% roztworem dekstrozy. Jeśli nie uzyskuje się normoglikemii, umieszczenie linii centralnej do infuzji 25% dekstrozy, a do 50% dekstrozy jest następnym krokiem., Jednak przy wyższych stężeniach dochodzi do większego wlewu wolnej wody i zwiększa się ryzyko hiponatremii i toksyczności mózgowej, szczególnie u pacjentów pediatrycznych4.
Należy rozważyć suplementację tiaminą u wszystkich pacjentów wymagających kroplówki z dekstrozą. Chociaż pojedyncze bolusy prawdopodobnie nie spowodują wystąpienia encefalopatii Wernickego, długotrwałe wlewy mogą zmniejszać podaż i powinny być uzupełnione5.
komplikacje. Najpoważniejszą zachorowalnością po przedawkowaniu jest encefalopatia hipoglikemiczna. Dzieje się tak, gdy nie ma dalszego dopływu glukozy lub glikogenu do mózgu., Nieleczone, nieodwracalne uszkodzenia mogą wystąpić w ciągu 7 godzin od przedawkowania. Wykazano, że głębsze i długotrwałe przedawkowanie ma większą skłonność do encefalopatii hipoglikemicznej. Ponadto niski poziom kwasu mlekowego i podwyższona temperatura również zwiastowały gorsze wyniki8. Leczenie pacjenta encefalopatycznego powinno obejmować podniesienie głowy łóżka, kontrolę ciśnienia krwi i mannitol w razie potrzeby. W celu zminimalizowania objętości infuzji należy stosować tylko najwyższe stężenia dekstrozy.
monitorowanie po leczeniu., Pacjenci, którzy przeżyli i zostali odsadzeni od kroplówki z dekstrozą, wymagają monitorowania przez 12 godzin po zaprzestaniu kroplówki. Duże przedawkowanie często wymaga konsultacji toksykologicznej. Szczególnie, jeśli pacjent nie jest cukrzycą lub jest cukrzycą insulinozależną, odstawienie od kroplówki z dekstrozą może być skomplikowane przez endogenne uwalnianie insuliny przez pacjenta. W niektórych przypadkach oktreotyd był stosowany w celu zahamowania endogennego zaopatrzenia w insulinę. Peptyd c może być również pomocnym dodatkiem do różnicowania początkowej dawki insuliny w bolusie w porównaniu z wewnętrznym uwalnianiem pacjenta2.,
Wczesne Postępowanie z doustnym podawaniem węglowodanów lub dekstrozy dożylnej może przezwyciężyć hiperinsulinemię, a pacjenci, tacy jak ten powyżej, często mają dobre wyniki.