PDF of CE 0710 Revised
HOW to TAKE the POST-TEST: to get ce credit, please click here after reading the article to take the post-test on myCME.com.

szacuje się, że w 2006 roku w Stanach Zjednoczonych dokonano 1 399 790 nowych diagnoz raka. Większość z tych nowotworów wymagała leczenia promieniowaniem i / lub chemioterapią, interwencji, które pomagają 65% osób chorych na raka przetrwać co najmniej 5 lat po ich wstępnej diagnozie.,1 rozwój nowych ukierunkowanych leków przeciwnowotworowych, takich jak inhibitory kinazy tyrozynowej (TKIs)—niezależnie od tego, czy są one stosowane w monoterapii, czy w schematach skojarzonych z chemioterapią—przyczynił się do poprawy jakości życia i dłuższego przeżycia pacjentów z nowotworami.1,2 przedłużone przeżycie z kolei podkreśliło znaczenie zarządzania problemami emocjonalnymi, społecznymi i medycznymi jako integralnych elementów ciągłej opieki nad rakiem.1

stosowanie długotrwałych terapii przeciwnowotworowych spowodowało pojawienie się nieoczekiwanej konstelacji działań niepożądanych-przede wszystkim toksyczności skórnej.,1 są one coraz bardziej powszechne przy zwiększonym stosowaniu terapii celowanych oprócz tradycyjnych chemioterapeutyków.3 spośród objawów toksyczności skórnej, których doświadczają pacjenci, do najczęstszych należą zespoły ręka-stopa (HFS)—znane również jako erytrodyzestezja dłoniowo-podeszwowa, rumień dłoniowo-podeszwowy, rumień Rogowy i reakcja Burgdorfa.,

Czytaj dalej

z pewnością nie jest to nowe zjawisko, HFS odnotowano u 6% do 42% pacjentów leczonych tradycyjnymi metodami leczenia układowego.chemioterapeutykami, takimi jak 5-fluorouracyl (5-FU, adrucyl) i jego analogi, doksorubicyna (adriamycyna, doxil, Rubex), cytarabina (cytosar-u, Depo-cyt), cyklofosfamid (cytoksan, neosar), winorelbina (nawelbina) i docetaksel (Taxotere), a także u pacjentów leczonych terapiami celowanymi, takimi jak sorafenib (Nexavar) i sunitynib (Sutent).,4-10 częstość występowania HFS obserwowana w badaniach klinicznych z takimi lekami jak kapecytabina (Xeloda) wynosi około 50%, przy czym 17% pacjentów zgłasza ciężką postać (stopień 3.).6

do tego wzrostu częstości występowania HFS przyczynił się rozwój nowych doustnych terapii celowanych o skuteczności przeciwko zaawansowanemu rakowi nerkowokomórkowemu, rakowi wątrobowokomórkowemu, guz podścieliskowy przewodu pokarmowego i innym typom nowotworów.,Terapie te obejmują TKIs sorafenib i sunitynib, które powodują reakcje skórne dłoni i stóp (HFSR) U 20% do 40% leczonych pacjentów (rycina 1 i rycina 2). HFSR jest odrębnym wariantem szerzej znanego HFS, który występuje w przypadku bardziej tradycyjnych środków chemioterapeutycznych, takich jak kapecytabina.1-4, 10

chociaż HFS i HFSR nie wiążą się z zagrażającymi życiu czynnikami toksycznymi, zespoły te mają znaczący wpływ na harmonogramy leczenia i jakość życia leczonych pacjentów.,3,5,6 leczenie HFS i HFSR jest ukierunkowane na skuteczne leczenie objawów i zapobieganie ich postępowaniu i wyniszczaniu.

objawy kliniczne

zespół ręka-stopa jest potencjalnie ograniczającym dawkę toksycznością skórną. Charakteryzuje się parestezją w rozkładzie skarpet i rękawic, z różnym stopniem bólu, Mrowienia, suchości, rumienia, skalowania, obrzęku i pęcherzyków rąk i stóp.2,8,9 w większości przypadków objawy pojawiają się po długotrwałej ekspozycji na lek.,

przed wystąpieniem widocznych objawów, pacjenci zwykle doświadczają dystyezji lub parestezji w dłoniach i podeszwach, w tym drętwienia lub mrowienia, które postępuje w ciągu kilku dni do piekącego bólu.2,3,6,8-10 rumień i obrzęk rozwijają się stopniowo i symetrycznie również nad tymi obszarami, szczególnie na poduszkach paliczków dystalnych. Objawy takie jak te mogą zakłócać normalne czynności codziennego życia. Pęcherze są bardziej powszechne w obszarach dużego nacisku i pozostają ograniczone do dłoni, a rzadziej podeszew., HFSR z powodu TKIs zwykle objawia się jako łagodna do umiarkowanej reakcja skórna na dłoniach z wariantem wzoru, w tym postaci, w której pasma rumienia przeplatają się z normalną skórą.2,10

pęcherzowe formy HFS są cięższe i zwykle wiążą się ze specyficznymi lekami chemioterapeutycznymi, takimi jak cisplatyna (Platinol-AQ), metotreksat (Trexall) i TKIs.,2,3,5 niektóre badania donoszą, że hfsr wtórny do TKIs jest bardziej prawdopodobne, aby przejawiać się jako miejscowe plamy nie tylko na uciskających aspektów dłoni i podeszew, ale także na obszarach, które ocierają się o sąsiednie powierzchnie, takie jak boczne podeszwy i przestrzenie sieci. HFSR z TKIs może pojawić się w ciągu pierwszych 2 do 4 tygodni leczenia,2,10 i to wystąpienie stanowi odmianę HFS różniącą się od obserwowanej w tradycyjnych środkach cytotoksycznych.

patofizjologia

zespół ręka-stopa został pierwotnie opisany w 1974 roku u pacjenta otrzymującego mitotan (Lysodren).,3,4 zespół ten został ponownie zdefiniowany w 1982 r. u pacjenta otrzymującego schemat chemioterapii zawierający cytarabinę, a także w 1984 r.przez Lokich 'A I Moore' a w badaniu i fazy przedłużającego się wlewu fluorouracylu. Lokich i Moore opisali rozwój zespołu określanego jako erytrodyzestezja dłoniowo-podeszwowa u 40% lub więcej pacjentów. Patogeneza HFS jest słabo poznana, ale rozwój zespołu wydaje się zależny od leku i zależny od dawki, przy czym maksymalne stężenia leku w osoczu, całkowita dawka skumulowana i schemat podawania wpływają na początek i nasilenie choroby.,3-5 objawów HFS może rozwinąć się już po 24 godzinach od rozpoczęcia leczenia i po 10 miesiącach od kontynuowania leczenia.2,3 HFS występuje, gdy małe ilości leku chemioterapii wyciek z naczyń włosowatych do rąk i stóp.11 gdy wystąpi ten wyciek, lek uszkadza otaczające tkanki.

poprzednie badania tego zespołu sugerują, że histologicznie ostry rumień HFS jest niespecyficzny i zgodny z uogólnioną toksycznością. Opisano wzory cytotoksycznych uszkodzeń naskórka z łagodnymi naciekami skórnymi z przewagą limfocytów.,2,3 dominują trzy cechy histopatologiczne, które są zazwyczaj związane z tradycyjną chemioterapią związaną z HFS i tki związaną z HFSR: dyskeratotyczne keratynocyty w różnych stadiach martwicy, degeneracja warstewek podstawnych i łagodne nacieki okołnaczyniowe lub lichenoidowe.,Uważa się, że te cechy histopatologiczne HFS wynikają z dwóch mechanizmów działania; jeden jest bezpośrednim działaniem toksycznym spowodowanym ekspozycją na lek, a drugi, nowa teoria unikalna dla TKIs, sugeruje, że hamowanie zarówno receptora platelet-derived growth factor receptor (PDGFR) i receptora śródbłonka naczyniowego (VEGFR) w porozumieniu może hamować mechanizmy naprawy naczyń.2

toksyczność bezpośrednia najczęściej przyjmowana teoria patogenezy HFS obejmuje bezpośrednią toksyczność chemioterapeutyków przeciwko nabłonkowi akralnemu.,2,3,6 najczęściej obserwowany wzorzec histopatologiczny-ubogie w komórki limfocytowe zapalenie skóry z zwyrodnieniem wakuolarnym bazalnym, dyskeratoza i zmiany zapalne, takie jak rozszerzone naczynia krwionośne, obrzęk i naciek WBC—jest silnie opisujący bezpośrednie toksyczne mechanizmy urazu. Miejscowe dostarczanie wysokich stężeń leku przez gruczoły potowe (eccrine) ma wpływ na etiologię HFS wywołaną przez chemioterapeutyki, takie jak doksorubicyna i TKIs, takie jak sorafenib.,6. dłonie i podeszwy mają najwyższe stężenie gruczołów eksrynowych w organizmie, wspierając w ten sposób możliwość gromadzenia się leku w pocie w szczególnie wysokich stężeniach w skórze akralnej. Jedno z badań, w którym testowano pięć powierzchni skóry jednego pacjenta przed i po podaniu doksorubicyny, wykazało wysoki poziom akumulacji leku tylko w dłoniach i podeszwach oraz głęboko w kanale potowym tylko na dłoniach, wspierając teorię, że lek gromadzi się inaczej w obszarach akralnych niż w pozostałej części ciała.,2,3,6

zahamowanie PDGFR i VEGFR skojarzenie TKIs z rozwojem HFSR zapewnia bardzo mało dowodów na poparcie bezpośredniego wpływu toksyczności leku na właściwości wydzielania eksrynycznych powierzchni akralnych.2 uważa się, że utrudnienie mechanizmów naprawy naczyń narzucone przez te czynniki odgrywa znaczącą rolę w rozwoju HFSR. Deficyty tego kalibru byłyby najbardziej widoczne klinicznie w obszarach narażonych na wysokie ciśnienie i powtarzające się urazy, takie jak dłonie i podeszwy, gdzie naczynia są bardziej narażone na uszkodzenie i zależne od nienaruszonych mechanizmów naprawy naczyń.,2,3,6,10

ocena kliniczna i diagnostyka

rozpoznanie HFS i HFSR opiera się na prezentacji klinicznej przed rozpoczęciem leczenia i po jego rozpoczęciu. Pacjenci leczeni lekami cytotoksycznymi lub TKI, które mogą wywoływać objawy skórne, powinni być oceniani pod kątem takich objawów za każdym razem, gdy są badani przez lekarza. Ocena powinna obejmować środki umożliwiające identyfikację i stratyfikację pacjentów ze zwiększonym ryzykiem rozwoju HFS i (lub) HFSR (Tabela 1).,5 kliniczne objawy przedmiotowe i podmiotowe są charakterystyczne, a rozpoznanie opiera się na prezentowanych objawach i historii leczenia.3 wczesna identyfikacja, usuwanie objawów i podejmowanie działań zapobiegających ich pogorszeniu są niezbędne do poprawy wyników klinicznych.

system klasyfikacji HFS i HFSR odzwierciedla, że wydłużenie czasu ekspozycji na chemioterapeutyk lub TKI zwiększa nasilenie zespołu.,4,8-10 ocena objawów powinna być oceniana według odpowiedniego stopnia zaawansowania, jak te przedstawione w kryteriach wymienionych w Common Toxicity Criteria National Cancer Institute, Wersja 4.0. Oparte na dowodach podejścia do zapobiegania i leczenia HFS i HFSR wspierają klasyfikację tych objawów w celu zapewnienia najbardziej skutecznej i odpowiedniej interwencji.

profilaktyka i leczenie

obecne metody leczenia objawów dłoni i stóp są głównie anegdotyczne., Żadne standardowe terapie nie wykazały 100% skuteczności, ale zarządzanie objawami i wytyczne oparte na dowodach okazały się korzystne w leczeniu pacjentów z HFS i HFSR. Zarządzanie koncentruje się ogólnie na zmniejszaniu czynników ryzyka, które mogą ulec zmianie, które mogą pogorszyć objawy, oraz na zapobieganiu lub leczeniu objawów w sposób terminowy i skuteczny, aby zminimalizować związany z tym dyskomfort fizyczny i psychospołeczny oraz zapewnić nieprzerwaną terapię przeciwnowotworową.1

lekarze muszą się uczyć o zespołach ręka-stopa i ich implikacjach., Z kolei lekarze muszą edukować pacjentów poddawanych leczeniu środkami cytotoksycznymi lub tki o tym, jak rozpoznawać objawy, wraz ze znaczeniem powiadamiania pracowników służby zdrowia natychmiast przy pierwszym pojawieniu się objawów.,

  • unikanie czynności powodujących niepotrzebne siły lub tarcie na stopach, takich jak jogging, aerobik i długie spacery
  • unikanie kontaktu z surowymi chemikaliami stosowanymi w detergentach do prania lub środkach czystości do użytku domowego
  • unikanie stosowania gumowych rękawic do czyszczenia gorącą wodą, ponieważ gumowe rękawice zatrzymują ciepło na skórze
  • unikanie używania narzędzi lub artykułów gospodarstwa domowego wymagających dociskania ręki do twardej powierzchni, takich jak narzędzia ogrodowe, Noże i wkrętaki.,ention:
  • Kontrola modzeli: przed i w trakcie leczenia, profilaktyczne usuwanie obszarów hiperkeratotycznych za pomocą manicure lub pedicure
  • komfort z poduszkami: Ochrona delikatnych obszarów, punktów nacisku i wrażliwych na nacisk obszarów dłoni i stóp poprzez noszenie dobrze wyściełanych, dobrze dopasowanych, miękkich butów; piankowe podeszwy absorbujące i amortyzatory w celu złagodzenia bolesnych punktów nacisku
    • pokrycie kremów: stosowanie zmiękczacza lub środka keratolitycznego na zrogowaciałych obszarach dłoni i podeszw, aby nawilżyć i pomóc w naturalnym złuszczaniu.,10

    leczenie

    Jeśli HFS wystąpi pomimo wysiłków, aby temu zapobiec, należy skupić się na zarządzaniu istniejącymi objawami, zmniejszaniu powikłań i zapobieganiu pogorszeniu objawów. Interwencje powinny koncentrować się na zmianach stylu życia, które unikają pogorszenia dłoni i stóp.Terapie 1-3,5,7,10 obejmują modyfikację dawki, pirydoksynę, chłodzenie regionalne, celekoksyb( Celebrex), mocznik miejscowy i doustne kortykosteroidy.,

    zmniejszenie dawki wszystkich zalecanych terapii w leczeniu HFS, najbardziej ostateczne leczenie jest zmniejszenie dawki i przerwanie leczenia.Badania 2,3,7 pokazują, że w ciągu 2 do 4 tygodni od zaprzestania stosowania leku objawy HFS ustępują. Zalecenia producenta dotyczące TKIs, takich jak sorafenib i sunitynib, polegają na przerwaniu leczenia w przypadku jakiegokolwiek HFSR 3. stopnia lub w przypadku jakiegokolwiek utrzymującego się HFSR 2. stopnia.2 leczenie można wznowić po osiągnięciu stopnia HFSR 0 LUB 1, ale w zmniejszonej dawce (sorafenib, 400 mg dwa razy na dobę zmniejszona do raz na dobę; sunitynib, dawka zmniejsza się w zmniejszonych dawkach o 12,5 mg).,

    pirydoksyna bardzo niewiele danych potwierdza zastosowanie i skuteczność witaminy B6 w zarządzaniu hfsr wywołanym przez TKIs. Jednak wiele przypadków wykazało korzystne działanie pirydoksyny w dawkach od 50 do 300 mg na dobę w leczeniu HFS indukowanego przez tradycyjne chemioterapeutyki.2,3,7 kontrolowane badania wykazały, że jednoczesne podawanie pirydoksyny opóźnia początek i zmniejsza nasilenie toksyczności skórnej związanej z wybranymi chemioterapeutykami (np. pegylowaną liposomalną doksorubicyną).,W niewielkim badaniu (56 pacjentów) zgłoszonym podczas sympozjum ASCO 2010 dotyczącym nowotworów przewodu pokarmowego stwierdzono, że u pacjentów leczonych kapecytabiną u pacjentów przyjmujących 400 mg pirydoksyny na dobę erytrodyzestezja dłoniowo-podeszwowa była mniejsza niż u pacjentów przyjmujących 200 mg pirydoksyny na dobę, co sugeruje, że większa dawka pirydoksyny była skuteczniejszą terapią zapobiegawczą.Trwające badania kliniczne mają nadzieję uzyskać wgląd w pełne korzyści pirydoksyny w warunkach klinicznych w odniesieniu do zarządzania HFS i jej roli w HFSR indukowanej przez TKIs.,

    inhibitory cyklooksygenazy-2 retrospektywne badania wykazały, że cyklooksygenaza-2 (COX-2) może pomóc w mediacji procesu zapalnego zachodzącego przy HFS wywołanym przez chemioterapię. Badania te wykazały zmniejszenie częstości występowania HFS u pacjentów leczonych kapecytabiną.2,3 istnieją ograniczone dowody potwierdzające korzyści ze stosowania czynników COX-2 w zarządzaniu HFSR spowodowanym TKIs.

    zabiegi zwężające naczynia sposoby, takie jak miejscowe chłodzenie obszarów akralnych w celu wywołania zwężenia naczyń, mogą zmniejszyć ilość leku dostarczanego do tych obszarów.,2,3,7

    miejscowe emolienty stosowanie miejscowych emolientów, zwłaszcza zawierających lanolinę, okazało się skuteczne w kojeniu dotkniętych obszarów skóry w HFS lub HFSR. Największą zaletą miejscowych emolientów jest ich zdolność do zwiększenia retencji wilgoci i utrzymania nawilżenia, zmniejszając w ten sposób dalsze złuszczanie i zmniejszając ryzyko infekcji.10

    wnioski

    zespoły dłoniowo-podeszwowe mogą upośledzać fizyczne i psychospołeczne radzenie sobie z chorobą nowotworową., Ponieważ zaburzenia te mogą być dość wyniszczające i znacznie zagrażają jakości życia, zarządzanie musi być agresywne i terminowe. Wczesna interwencja ma zasadnicze znaczenie dla zapobiegania wysokim stopniom toksyczności skórnej i wynikającym z niej zakłóceniom leczenia. Opieka i postępowanie z HFS muszą być również multidyscyplinarne w swoim podejściu, a rola różnych metod leczenia wspomagającego jest nadal badana na arenie klinicznej i w badaniach klinicznych. Co najważniejsze, edukowanie pacjentów o HFS i HFSR jest konieczne, aby objawy mogły być rozpoznawane wcześnie, a toksyczność ograniczona., Ponieważ TKIs jest nadal stosowany wraz z tradycyjną chemioterapią i rozwijane są nowe metody leczenia, niezbędne jest lepsze zrozumienie patogenezy zespołów ręka-stopa. Skuteczne zarządzanie tymi zespołami jest niezbędne dla poprawy wyników klinicznych i zachowania jakości życia u naszych pacjentów. ONA

    Jia Conway jest pielęgniarką onkologiczną w Cancer Care Associates of York w Yorku w Pensylwanii i członkiem Rady Redakcyjnej Oncology Nurse Advisor.

    z dnia 01.07.2010 r. numer poradnika pielęgniarki onkologicznej

Articles

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *