Pomiar zgodności układu oddechowego

Ten rozdział jest najbardziej odpowiedni do sekcji F3(ii) z 2017 podstawowego Syllabus CICM, który oczekuje, że kandydaci do egzaminu będą w stanie „zdefiniować zgodność jego pomiar”. Wydaje się, że pojawia się to za każdym razem, gdy egzaminatorzy pytają o zgodność w ogóle:

• pytanie 14 z pierwszego referatu z 2016 roku
• pytanie 15 z pierwszego referatu z 2014 roku
• pytanie 7 z drugiego referatu z 2011 roku
• Pytanie 1(s.,2) z drugiego dokumentu z 2008 r.

większość z tych SAQs prosi o definicję zgodności, a także o metody pomiaru zgodności. Co do opublikowanego materiału, najlepszym darmowym artykułem jest chyba artykuł Scotta Harrisa z 2005 roku, głównie dlatego, że sekcja pomiarowa jest tam bardzo krótka. Znacznie bardziej szczegółowy przegląd zapewnia Stenqvist (2003), który dotyczy praktycznych środków oceny mechaniki oddechowej., metody pomiaru zgodności płuc:

supersyringe metoda pomiaru zgodności statycznej

jest to klasyczna metoda pomiaru zgodności statycznej poprzez stopniowe i stopniowe pompowanie płuc., Termin „supersyringe” odnosi się do rzeczywistej strzykawki i zarabia, że superlatywa ze względu na jego ogromny rozmiar. Ten Z Hamilton Medical mieści do 2 litrów gazu. Pierwszą wzmiankę o tej rzeczy można znaleźć w krótkim artykule Clintona Jenneya (1959), który ukazał się w dziale Anestezjologii” gadżety”. W przypadku, gdy ktoś zastanawia się, jak wyglądały pierwsze supersyringes, poniższy schemat został skradziony prosto z tego artykułu, wraz z jakimś zachwycającym artefaktem skanującym. Po prawej stronie widać ziarniste zdjęcie urządzenia brandowanego w pozycji ataku.,

w skrócie, jest to tylko przyrząd do dostarczania znanych, dokładnych ilości gazu. Chociaż początkowo przeznaczony był do kalibracji sprzętu anestezjologicznego, wkrótce został przystosowany do pomiaru zgodności płuc w małych krokach, Zwykle 100 ml. Za każdym razem układ oddechowy otrzymuje 2-3 sekundy na rozluźnienie, aby dodana objętość mogła się redystrybuować między jednostkami płuc o różnych stałych czasowych., Gdy ciśnienie w drogach oddechowych osiągnie 40 cmH2O, większość badaczy ma przyzwoitość, aby przestać nadmuchiwać i prześledzić krzywą wydechową, odwracając kroki i wycofując te same objętości gazu. Wynik końcowy jest taki:

ten diagram pochodzi z Harrisa (2005), gdzie nie jest przypisany do żadnego odniesienia, a więc można przypuszczać, że Scott Harris zmierzył ten sam. Pomiar był kontynuowany podczas etapów napełniania, aby zademonstrować przydatność oczekiwania przez kilka sekund; po każdym przyroście objętości ciśnienie stopniowo spada., Metoda ta jest postrzegana jako złoty standard pomiaru zgodności statycznej, pomimo swoich ograniczeń. Mówiąc o tym; nie jest rzeczą niemożliwą, aby na pewnym etapie egzaminatorzy zapytali o ograniczenia metody sypersyringe pomiaru zgodności statycznej. W takim przypadku stażyści powinni wymienić następujące punkty:

• Ściśliwość gazu nie jest brana pod uwagę, co nieznacznie zmienia objętość (zmniejszając ją) wraz ze wzrostem ciśnienia., Wprowadza to niedokładność w interpretacji relacji ciśnienie-objętość, ponieważ pewna objętość zostanie utracona na skutek tej kompresji, tzn. zgodność płuc będzie wyglądać lepiej.
• zmiany temperatury w gazie nie są brane pod uwagę, ani dodawanie wilgotności. Można oczekiwać, że rozgrzany Gaz rozszerzy się, a gaz o temperaturze pokojowej z supersyringe rozszerzy się nieco, gdy zostanie wprowadzony do ciepłego pacjenta, co zmieni zależność ciśnienie-objętość. W szczególności powinien nieznacznie zwiększyć ciśnienie, co pogorszy zgodność.,
• pomiar supersyringe wymaga czasu. Całkowity proces pomiaru może potrwać kilka minut (każdy krok może potrwać trzy sekundy, a może być 30-40 kroków). Oprócz niedogodności związanych z brakiem oddychania w tym czasie, gaz będzie pobierany przez naczynia włosowate – na przykład około 200-250 ml tlenu. W konsekwencji podczas procesu pomiarowego nastąpi pewna utrata objętości, co sprawi, że zgodność będzie wyglądać lepiej (tzn. ciśnienie będzie wyglądać niżej).
• dokładność może zostać utracona podczas rozłączenia., Aby skorzystać z supersyringe, zwykle trzeba odłączyć pacjenta od respiratora, z możliwością utraty podglądu i rekrutacji (tzn. metoda supersyringe nie opisuje” prawdziwej ” zgodności z respiratorem).
• stała czasowa jednostek płuc może być dłuższa niż oczekiwano. Nikt nie może dokładnie powiedzieć, jak długo trzeba czekać między inflacjami, szczególnie w kontekście heterogenicznej choroby płuc.,

stała metoda niskoprzepływowa pomiaru zgodności statycznej

biorąc pod uwagę powyższe ograniczenia, głównym sprzeciwem wobec metody supersyringe wydaje się być to, że irytujące jest wykonywanie przy łóżku. Musisz tam stać, wlewając gaz do swojego pacjenta, przez kilka cennych minut, a cała sprawa jest dość uciążliwa. Wprowadź metodę ciągłego przepływu., Po raz pierwszy został opisany przez Suratta i wsp. (1981), którzy stwierdzili, że gdy gaz jest wdmuchiwany do zbiornika, szybkość zmiany ciśnienia jest odwrotnie proporcjonalna do zgodności:

na kończynie wdechowej, metoda ta bardzo przypomina pracę w trybie regulacji objętości wentylacji z kwadratowym przebiegiem przepływu., Respirator wydmuchuje powolny strumień gazu do płuc, ciśnienie rośnie powoli w zależności od zgodności płuc, a opór oddechowy jest miejmy nadzieję, że nie ma większego problemu, ponieważ przepływ jest zbyt wolny, aby generować wiele turbulencji w drogach oddechowych. Wykonane z eleganckim francuskim respiratorem (Model César) przez Lu et al (1999), następujące ciśnienie/objętość mesures courbe zostały wygenerowane przy stałym ciśnieniu 9l/min:

oczywiście, jest to wygodniejsze niż supersyringing pacjenta, ale jak to ma się do złotego standardu?, Manikikian et al (1983) zrobili dokładnie to. Ich wykresy przedstawione są poniżej, gdzie nagranie supersyringe jest nakładane na pętlę PV o przepływie ciągłym.

postrzępienie wiernie odwzorowanych odwzorowań i minimalistyczna elegancja czerni na czerni z pewnością sprawia, że te odwzorowania są trudne do interpretacji, a więc punkt jest wyraźniejszy poprzez odwzorowanie oryginalnych danych pastelową kredką i przesunięcie wyniku w prawo., Jak widać, metoda ciągłego przepływu nieznacznie zaniżyła statyczną zgodność wdechową i nieco przeceniła statyczną zgodność wydechową. Innymi słowy, ze względu na udział oporu dróg oddechowych, nawet przy pozornie błahym natężeniu przepływu wynoszącym 1,7 L/min, przy metodzie przepływu ciągłego ciśnienie wydaje się być wyższe przy dowolnej objętości przy wdechu i niższe przy wydechu.,

tak więc technika ta ma pewne ograniczenia, które prawdopodobnie warto znać dla celów egzaminacyjnych:

• opór dróg oddechowych nie jest w 100% wyeliminowany: stały przepływ, choć może być powolny, nadal ma tendencję do narzucania pewnego oporu, który przesuwa krzywą wdechową w prawo, a krzywą wydechową w lewo.
• przepływ wydechowy jest trudny do zmierzenia: wentylator musi być specjalnie zmodyfikowany, aby wytworzyć kontrolowane natężenie przepływu wydechowego, co jest przeciwieństwem tego, co zwykle robią., W większości wentylatorów znajduje się zawór elektromagnetyczny wydechowy, który kontroluje przepływ w celu wytworzenia zalecanego PEEP, a mechanizm ten musi zostać zmieniony, aby uzyskać pożądane natężenie przepływu przy zmiennym ciśnieniu (które następnie jest rejestrowane w celu pomiaru zgodności). Jest to wystarczająco przewrotne, aby unieważnić gwarancję na większość modeli.

Multiple occlusion metoda pomiaru zgodności statycznej

tak więc, jeśli ktoś nie chciał obsługiwać ogromnej strzykawki o pojemności 2000 ml lub poddać pacjenta piętnastosekundowej inspiracji, można zamiast tego wybrać metodę multiple occlusion., Jest to prosta sztuczka, w której każdy respirator może być przeszkolony, a która polega na wykonywaniu supersyringe-like wstrzymanie oddechu w różnych punktach w różnych oddechach. Po takim złocie respirator daje kilka normalnych oddechów przed zablokowaniem oddechu w innej objętości. Wykonując całą serię tych pomiarów w ciągu kilku minut, można wyznaczyć całą supersyringe-like static compliance curve.

główną zaletą tego, pod warunkiem, że jest zautomatyzowany, jest wygoda. Jednak, jak wszystko, ta metoda ma kilka ograniczeń.,

• pacjent nadal musi być uspokojony i sparaliżowany
• zgodność płuc pacjenta może ulec zmianie w ciągu okresu pomiaru, co czyni go niedokładnym

niewiele jest informacji na temat tej metody lub jej ograniczeń. Pierwsza wzmianka o nim wydaje się być Olinsky et al (1976), którzy używali go u niemowląt przed terminem, biorąc korzyści z przejściowego bezdechu, który występuje z powodu odruchu Heringa-Breuera., Mehta i wsp (2003) wydają się stosować to u dorosłych pacjentów ARDS, stwierdzając, że zwraca dane, które są bardzo podobne do danych supersyringe.

dynamiczny pomiar relacji ciśnienie-objętość

dynamiczny pomiar zgodności płuc, jak sama nazwa wskazuje, jest mierzony w trakcie normalnego cyklu oddechowego, bez przerw. Oczywiście, gdy powietrze się porusza, nastąpi pewna zmiana ciśnienia z powodu oporu dróg oddechowych., Oznacza to, że „zgodność dynamiczna” jest niedokładnym terminem opisującym mierzoną zależność (ponieważ składowa zmierzonego ciśnienia jest częścią oporu oddechowego, a nie zgodności).

w każdym razie definicja zgodności dynamicznej jest omawiana gdzie indziej. Jak zmierzyć ten błędnie nazwany parametr? W sposób ciągły, jest podstawową odpowiedzią. Najlepiej jest to wyjaśnić w kategoriach funkcji wentylatora, ponieważ jest to najwygodniejsza metoda pomiaru., Zasadniczo respirator wdmuchuje powietrze do pacjenta, objętość wzrasta, a ponieważ respirator dokładnie mierzy zarówno ciśnienie, jak i objętość, jest w stanie wytworzyć zależność objętości i ciśnienia w czasie (tj. grafika przebiegu respiratora) lub zależność objętości nad ciśnieniem (pętla PV)., Oto przykład pętli fotowoltaicznej zarejestrowanej przy użyciu starożytnego serwo-i firmy Siemens w trybie SIMV(VC):

ogólnie rzecz biorąc, pod warunkiem, że pacjent oddycha wystarczająco normalnie, dynamiczny pomiar zgodności jest postrzegany jako surogat zadowalający dla zgodności statycznej.