22-letni mężczyzna przedstawiony z 3-tygodniowym wywiadzie zwiększone pragnienie, nadmierne pragnienie i wielomocz. Opisał spożywanie dużych ilości wody i budzenie się wiele razy w ciągu nocy, aby pić i oddawać mocz. Popierał również objawy zmęczenia i częste bóle głowy. Wcześniej miał się dobrze. Nie stwierdzono w przeszłości stosowania leków moczopędnych, litu ani chorób nerek. Nie było wcześniejszego urazu głowy, napromieniowania czaszki ani patologii wewnątrzczaszkowej., Odmawiał spożywania odżywek lub odżywek białkowych. Badanie kliniczne wykazało dobrze wyglądającego młodego człowieka z normalnym tętnem i ciśnieniem krwi. Pola widzenia i ogólne badanie neurologiczne były rażąco normalne.

przeprowadzono 24-godzinną zbiórkę moczu, której objętość moczu wynosiła 5,6 L (normalnie mniej niż 3 litry/dobę). Dalsze badania wykazały stężenie sodu w surowicy 142 mmol / L, osmolalność w surowicy 306 mmol / kg (280-300 mmol / kg) i osmolalność w moczu 102 mmol/kg (50-1200 mmol / kg). AM kortyzol wynosił 372 nmol/L (200-690 nmol / L).,

wyniki te wykazały niezdolność do koncentracji moczu, pomimo fizjologicznego bodźca hiperosmolarności. Na tej podstawie dokonano przypuszczalnej diagnozy moczówki prostej. Pacjent został poinstruowany, aby pić tyle, ile potrzeba, aby zaspokoić pragnienie i uniknąć ograniczenia płynów. Pacjentowi podawano spray donosowy DDAVP, który zapewniał natychmiastową ulgę w objawach. Rezonans magnetyczny mózgu ujawnił niewyróżniającą się przysadkę mózgową z nieprawidłowym pogrubieniem łodygi przysadki i utratą jasnej plamy tylnego płata przysadki., Potwierdziło to rozpoznanie centralnej moczówki prostej, domniemanej wtórnej do choroby naciekowej wpływającej na łodygę przysadki mózgowej.

wprowadzenie

wielomocz jest definiowany jako niewłaściwie wysoka objętość moczu w stosunku do efektywnej objętości krwi tętniczej i sodu w surowicy. U dorosłych wielomocz można obiektywnie określić ilościowo jako wydalanie moczu powyżej 3-3, 5 L na dobę z niską osmolalnością moczu (<300 mmol/kg).2

dobowa produkcja moczu zależy od 2 głównych czynników., Pierwsza to ilość dziennego wydalania substancji rozpuszczonych, a druga to zdolność koncentracji moczu w nefronie.3 zaburzenia w każdym z tych czynników mogą wystąpić przez wiele różnych mechanizmów i mogą prowadzić do diurezy. Diureza ta może być napędzana albo przez rozpuszczoną (diurezę rozpuszczoną), wodę (diurezę wodną) lub kombinację tych procesów.4 algorytm diagnostyczny wielomoczu przedstawiono na rysunku 1.

Rysunek 1., Diagnostyczne podejście do wielomoczu

diureza rozpuszczona

dzienne spożycie roztworu waha się między osobami, ale zazwyczaj średnio około 10 mmol/kg lub 500-800 mmol / dobę.2,3 diureza rozpuszczona jest wynikiem wyższego ładunku rozpuszczonego, który przekracza zwykłe wydalanie rozpuszczonego. 4 wyższe obciążenia substancji rozpuszczonej mogą być konsekwencją albo zwiększonego spożycia substancji rozpuszczonej lub zwiększonego wytwarzania substancji rozpuszczonej poprzez metabolizm. Wysokie spożycie substancji rozpuszczonych może wystąpić z płynów dożylnych, żywienia dojelitowego lub rodzicielskiego, a wszelkie inne źródła egzogennego białka, glukozy, wodorowęglanów lub alkoholi cukrowych.,2,4 procesy metaboliczne prowadzące do zwiększonego wytwarzania substancji rozpuszczonych obejmują hiperglikemię i azotemię. 2,4 zwiększone wydalanie substancji rozpuszczonych napędza wydalanie moczu w sposób liniowy.3 ponadto rozpuszczona diureza upośledza zdolność nerek do koncentracji moczu. Zazwyczaj w czystej rozpuszczonej diurezie stężenie moczu wynosi od 300 do 500 mmol/kg.2,4 specyficzną przyczynę rozpuszczonej diurezy można dodatkowo określić poprzez oszacowanie rozpuszczonego elektrolitu w moczu w ciągu 24 godzin: 2 (mocz +mocz ) ×24 godziny.,4 wartości większe niż 600 mmol / dzień sugerują, że elektrolity są substancjami rozpuszczonymi napędzającymi diurezę, podczas gdy wartości mniejsze niż 600 mmol / dzień sugerują, że diureza jest spowodowana nieelektrolitową substancją rozpuszczoną, zazwyczaj glukozą lub mocznikiem.

diureza wodna

diureza wodna może wystąpić z powodu nadmiernego zużycia wolnej wody (polidypsja pierwotna) lub upośledzonego wydzielania lub odpowiedzi na ADH (moczówka prosta). W obu przypadkach osmolalność moczu powinna być mniejsza niż 100 mmol/kg.2 polidypsja pierwotna charakteryzuje się nadmiernym zużyciem wody., Może to być wynikiem kompulsywnego picia wody (często obserwowanego w zaburzeniach psychicznych) lub defektu w centrum pragnienia podwzgórza spowodowanego procesem choroby naciekowej.5,6

próg osmotyczny uwalniania ADH występuje na poziomie 280-290 mmol / kg. Brak maksymalnej koncentracji moczu (1000-1200 mmol/kg w zdrowych nerkach), gdy osmolalność w surowicy wzrasta powyżej progu osmotycznego sugeruje moczówkę prostą.3 moczówka prosta (DI) może wynikać z niewystarczającego wydzielania ADH z tylnego płata przysadki (centralnej DI) lub oporności ADH (nefrogennej DI).,1

Centralne DI może być spowodowane zarówno przez wrodzone,jak i nabyte Stany, o których wiadomo, że wpływają na układ podwzgórzowo-neurohypophyseal7, 8 (Tabela 1). Wielomocz występuje, gdy 80% lub więcej neuronów wydzielających ADH jest uszkodzonych 7. Choroba przerzutowa ma upodobanie do tylnego płata przysadki, ponieważ jej dopływ krwi pochodzi z krążenia ogólnoustrojowego, w przeciwieństwie do przedniego płata przysadki, który jest dostarczany przez hypophyseal portal system.Szybkie wystąpienie polidypsji i wielomoczu u pacjentów w wieku powyżej 50 lat powinno zatem wzbudzić natychmiastowe podejrzenie choroby z przerzutami.,Leczenie niewydolności nadnerczy może „zdemaskować” lub zaostrzyć ośrodkową DI, ponieważ normalizacja ciśnienia krwi po zastąpieniu glikokortykosteroidów hamuje uwalnianie ADH.10

w ciąży degradacja ADH jest zwiększona z powodu łożyskowej produkcji wazopresynazy., Każdy mechanizm zaburzeń czynności wątroby, który występuje w ciąży (stan przedrzucawkowy, HELLP, ostre stłuszczenie wątroby), wzmocni tę normalną fizjologię poprzez zmniejszenie klirensu wazopresynazy, a następnie może prowadzić do przemijającego DI 11

W NEFROGENNYM DI, ADH jest obecny, ale nerki nie są w stanie odpowiednio zareagować.8 w prawidłowej fizjologii ADH działa na koncentrację moczu poprzez aktywację receptora wazopresyny V2, co prowadzi do wprowadzenia kanałów wodnych aquaporin-2 do kanału zbierającego. 3,12 di może być pierwotne (genetyczne) lub wtórne (nabyte)., Pierwotna NEFROGENNA DI występuje w wyniku mutacji genetycznych wpływających na receptor wazopresyny 2 lub kanały wodne akwaporyny-2; zazwyczaj takie warunki występują w okresie niemowlęcym.Wtórne NEFROGENNE DI mogą występować w różnych mechanizmach; najczęściej jest to przewlekłe podawanie litu. Lit dostaje się do głównej komórki w kanale zbierającym przez nabłonkowe kanały sodowe i uważa się, że zaburza zdolność koncentracji moczu poprzez zmniejszenie liczby głównych komórek i zakłócenie szlaków sygnałowych zaangażowanych w aquaporynę., 12,13 hiperkalcemia, hipokaliemia, obturacyjna uropatia i ciąża mogą prowadzić do przemijającego nefrogennego DI. 12,13 hiperkalcemia może prowadzić do nefrogennego DI, powodując defekt koncentracji nerek, gdy poziom wapnia utrzymuje się powyżej 2,75 mmol/ L. 14 zwiększone ciśnienie hydrostatyczne z powodu obturacyjnej uropatii może prowadzić do zahamowania ekspresji akwaporyny-2, powodując przemijające nefrogenne DI.12 NEFROGENNA DI może być spowodowana różnymi chorobami nerek z powodu upośledzenia mechanizmów koncentracji nerek, nawet przed zaburzeniem szybkości przesączania kłębuszkowego., Policystyczna choroba nerek powoduje zaburzenia anatomiczne architektury rdzenia. Wielomocz w niedokrwistości sierpowatokrwinkowej wynika z podobnego mechanizmu, gdyż sierp w vasa recta zakłóca mechanizmy wymiany przeciwprądowej 16. Naciekowa choroba nerek, w tym zespół amyloidu i Sjogrena, upośledza czynność kanalików nerkowych z powodu odkładania się amyloidu i nacieku limfocytowego.17,18

diureza rozpuszczona w wodzie mieszanej

w niektórych przypadkach wielomocz może być spowodowany kombinacją obu mechanizmów., Opisywany powyżej liniowy związek między wydalaniem substancji rozpuszczonych a wydalaniem moczu jest silnie uzależniony od ADH. W ustawieniu rozpuszczonej diurezy, brak lub niedobór ADH może zwiększyć stopień wielomoczu dość dramatycznie.14,19 kliniczne przykłady mieszanej diurezy obejmują równoczesne obciążenie zarówno wodą, jak i roztworem, przewlekłą niewydolność nerek lub naciekową chorobę nerek, złagodzenie długotrwałej niedrożności dróg moczowych i częściowe DI.2,4 typowo w takich scenariuszach osmolalność moczu waha się od 100-300 mmol/kg.,2

wnioski

wielomocz ma szeroki zakres przyczyn i może stanowić wyzwanie diagnostyczne dla klinicystów. Zrozumienie patofizjologii, która stanowi podstawę różnych mechanizmów wielomoczu jest niezbędna do odpowiedniego workup, diagnoza, i leczenie tego stanu. Jeśli jest to skarga, pierwszym krokiem jest określenie ilościowej objętości 24-godzinnego moczu. Zalecamy skierowanie do endokrynologii, gdy istnieją dowody choroby podwzgórza lub przysadki mózgowej, gdy wymagany jest test niedoboru wody lub w przypadkach, gdy diagnoza jest niejasna.,

źródła finansowania: brak.

konflikty interesów: brak.

1. Leung AK, Robson WL, Halperin ML. Wielomocz w dzieciństwie. Klin Pediatra (Fila) 1991;30(11):634-40.

2. Bhasin B, Velez JC. Ocena wielomoczu: rola substancji rozpuszczonej i diurezy wodnej. Am J Kidney Dis 2016; 67 (3): 507-11.

4. Oster JR, Singer I, Thatte L, Grant-Taylor i, Diego JM. Wielomocz rozpuszczonej diurezy. Arch Intern Med 1997;157 (7): 721-9.

6. Stuart CA, Neelon FA, Lebovitz HE. Zaburzona Kontrola pragnienia w sarkoidozie podwzgórzowo-przysadkowej., N Engl J Med 1980;303(19):1078-82.

8. Mahzari M, Liu D, Arnaout A, Lochnan H. Immune checkpoint inhibitor therapy associated hypophysitis. Clin Med Ins Endocrin Diabetes 2015; 8: 21-8.

9. Hermet M, Delevaux I, Trouillier S, Andre M, Chazal J, Aumetre O. moczówka prosta wskazująca na przerzuty przysadki: cztery obserwacje i przegląd literatury. Journal Of Internal Medicine 2009; 30(5): 425-9.

10. Martin mm. Coexisting anterior przysadki mózgowej and neurohypophyseal insufficiency: a syndrom with diagnostic partycypation. Arch Intern Med 1969;123(4):409-16.

11., Aleksandrow N, Audibert F, Bedard MJ, Mahone M, Goffinet F, Kadoch IJ. Moczówka prosta ciążowa: przegląd stanu niedodiagnozowanego. J Obstet Gynaecol Can 2010;32(3):225-31.

12. Bockenhauer D, Bichet DG. Patofizjologia, diagnostyka i leczenie moczówki prostej nerkowej. Nat Rev Nephrol 2015; 11(10): 576-88.

13. Grünfeld JP, Rossier BC. Nefrotoksyczność litu. Nat Rev Nephrol 2009; 5 (5): 270.

15. Gabow PA, Kaehny WD, Johnson AM, Duley IT, Manco-Johnson m, LEZOTTE DC, et al., Kliniczna użyteczność nerkowej zdolności koncentracji w policystycznej chorobie nerek. Kidney Internat 35 (2): 675-80.

16. Hatch FE, Culbertson JW, Diggs LW. Charakter wady koncentracji nerek w niedokrwistości sierpowatokrwinkowej. J Clin Invest 1967;46(3):336-45

17. Carone FA, Epstein FH. Moczówka prosta nefrogenna spowodowana chorobą amyloidową: dowody u człowieka roli kanałów zbierających w koncentracji moczu. Am J Med 1960;29(3):539-44.

18. Shearn MA, Tu w-H. moczówka prosta nerkowa i inne wady czynności kanalików nerkowych w zespole Sjögrena., Am J Med 1965;39(2):312-8.

19. Rennke HG, Denker BM. Patofizjologia nerek: podstawy. IV edycja Wolters Kluwer / Lippincott Williams & Rysunek 3.7, wpływ ADH i wydalania roztworu na objętość moczu, 88.