czy jesteś pewien, że twój pacjent ma rodzinną polipowatość gruczolakowatą? Jakie są typowe wyniki dla tej choroby?

rodzinna polipowatość gruczolakowata (FAP) jest autosomalnym dominującym zespołem o prawie całkowitej penetracji, w którym w okrężnicy rozwijają się setki do tysięcy polipów. Nieleczona 90% pacjentów rozwinie raka jelita grubego w wieku 40 lat.

u większości dzieci i młodzieży z FAP nie występują objawy żołądkowo-jelitowe., Czasami u dzieci z FAP może wystąpić krwawienie z odbytu, czasami związane ze śluzem. Gdy objawy żołądkowo-jelitowe występują zwykle w drugiej lub trzeciej dekadzie życia u pacjentów z FAP.

pacjent pediatryczny może mieć zakres polipów od zera do tysięcy. Pacjenci pediatryczni, u których występują objawy, najprawdopodobniej mają fenotyp poważnej polipowatości. U pacjentów z atenuowanym FAP (AFAP) występuje mniej polipów w późniejszym wieku, a zatem fenotyp polipowatości jest łagodniejszy.,

praktycznie wszyscy pacjenci z FAP ostatecznie rozwiną gruczolakoraka okrężnicy lub odbytnicy, nieleczeni. Rzadko u młodych pacjentów z FAP występują guzy pozajelitowe związane z FAP. Pozakoloniczne nowotwory łagodne obejmują torbiele łojowe, guzy desmoidalne i osteomy szczęki.

rozwój polipów

polipy w klasycznym FAP rozwijają się w pierwszej i drugiej dekadzie życia. Rozwój polipów w klasycznym FAP występuje w rektosigmoidach. Polipy poniżej 2 mm są często trudne do zobaczenia bez sprayu barwnika.,

badania przesiewowe w kierunku FAP

jeśli badanie genetyczne u członka rodziny z FAP ma charakter informacyjny (mutacja identyfikowana przez APC), konsultacje genetyczne i badania genetyczne mogą być oferowane innym zagrożonym członkom rodziny. Większość ośrodków oferuje genotypowanie począwszy od 10 do 12 roku życia. Badanie mutacji pozwala na identyfikację nosicieli genów i pozwala uniknąć niepotrzebnego nadzoru u nie-nosicieli.

co najmniej połowa dzieci i młodzieży ocenianych pod kątem FAP jest identyfikowana w kontekście postnej historii rodzinnej FAP., Aktualne zalecenia dotyczące badań przesiewowych dla wszystkich krewnych pierwszego stopnia pacjentów z FAP obejmują roczną esicopię rozpoczynającą się w wieku od 10 do 12 lat. Po zidentyfikowaniu polipów zaleca się roczną kolonoskopię. Endoskopia górna zaczyna się w wieku dorosłym.

w kindreds z AFAP zalecenia przesiewowe są różne. W przeciwieństwie do klasycznego FAP, w którym polipy na ogół rozwijają się w esicy początkowo polipy w AFAP rozwijają się początkowo w prawym okrężnicy. W związku z tym konieczna jest pełna kolonoskopia w celu oceny WŁAŚCIWEGO jelita grubego w wieku od 16 do 18 lat lub wystąpienia objawów., Coroczna kolonoskopia zalecana w AFAP po zidentyfikowaniu polipów.

rozpoznanie charakterystycznego obustronnego wrodzonego przerostu nabłonka pigmentowego siatkówki (CHRPE) na rutynowej ocenie optalmologicznej może wzbudzić podejrzenie występowania FAP. Jednak osoby bez FAP można również znaleźć Z CHRPE i nie wszyscy pacjenci FAP mają CHRPE.

jaka inna choroba/choroba dzieli niektóre z tych objawów?

większość dzieci i młodzieży z FAP jest bezobjawowa, chociaż u pacjentów może wystąpić krwawienie z odbytu., Zazwyczaj pacjenci ci mają ciężki fenotyp z rozległą polipowatością. Przed rozpoznaniem w kolonoskopii obraz kliniczny może sugerować zapalną chorobę jelit.

obecność polipów gruczolakowatych u dziecka lub nastolatka musi budzić pytanie o podstawową predyspozycję genetyczną do raka jelita grubego. Polipy gruczolakowate występują również w polipowatości związanej z MYH (MAP). Bardzo rzadko u dzieci i młodzieży obserwowano polipy i MAP. Do tej pory większość pacjentów z MYHmutations i polipy są dorośli., W miarę zbierania bardziej prospektywnych danych fenotypowych oceniających młodych pacjentów z mutacjami MYH, nasze zrozumienie MAP będzie się rozszerzać.

inne rzadkie schorzenia z wieloma polipami gruczolakowatymi w dzieciństwie lub w młodym wieku dorosłym obejmują pacjentów z mutacjami białaczkowymi. Pacjenci ci zazwyczaj mają plamki cafe-au-lait i są narażeni na nowy dziecięcy zespół nowotworowy związany z bi-allelicznymi genami naprawczymi niedopasowania DNA (MMR). Odrębny zespół charakteryzuje się guzami mózgu, białaczkami, limfomsą i wczesnym początkiem raka jelita grubego., Rodziny często nie mają bezpośredniej historii rodzinnej nowotworów związanych z zespołem Lyncha, a pokrewieństwo jest częste.

bardzo rzadko rak jelita grubego może objawiać się krwawieniem z odbytu w okresie dojrzewania. Każdy rak jelita grubego u pacjenta pediatrycznego musi być uważany za przyczynę genetyczną.

co spowodowało rozwój tej choroby w tym czasie?

FAP jest chorobą dziedziczną autosomalnie dominującą o prawie całkowitej penetracji. Wywiad rodzinny może obejmować wczesne wystąpienie raka jelita grubego lub rozległą polipowatość w wywiadzie prawdopodobnie w wielu pokoleniach., U niektórych pacjentów rutynowa ocena okulistyczna może zidentyfikować wrodzony przerost nabłonka pigmentowego siatkówki (CHRPE), co rodzi pytanie o możliwość FAP. U pacjentów z cięższymi mutacjami może wystąpić wcześniej krwawienie z odbytu. Badanie fizykalne jest zwykle niczym niezwykłym. Czasami torbiele łojowe, lub guza desmoid można znaleźć na badaniu. Genotypowanie jest zalecane, jeśli istnieje znana mutacja u krewnych.

genetyka

Gen polipowatości gruczolakowatej coli (APC) znajduje się na chromosomie 5 i jest genem supresorowym nowotworu., Większość mutacji to małe delecje lub insercje, które powodują produkcję okrojonego białka APC. W FAP mutacja germinalna inaktywuje jeden z dwóch alleli APC, które leżą u podstaw predyspozycji do tworzenia gruczolaków. Zidentyfikowano ponad 730 mutacji germinalnych APC. Około 25% pacjentów z FAP bez wywiadu rodzinnego choroby wydaje się mieć „nowe mutacje”.

wiele badań oceniało korelacje genotyp-fenotyp w FAP. Mutacje w kodonach 1309 powodują poważniejszy fenotyp polipowatości jelita grubego i wcześniejsze wystąpienie raka jelita grubego., Mutacje częściej związane z tworzeniem się guza desmoidalnego w FAP mają mniej poważny fenotyp polipowatości. Korelacja genotyp-fenotyp nie jest bezwzględna. W obrębie rodziny występuje zmienność fenotypowa sugerująca, że czynniki oprócz genotypu wpływają na ekspresję choroby.

jest to wyzwanie, gdy identyfikowane są mutacje APC, które są niesklasyfikowanymi wariantami genetycznymi lub wariantami o nieznanym znaczeniu.

jakie badania laboratoryjne należy zlecić w celu potwierdzenia diagnozy? Jak należy interpretować wyniki?,

rozpoznanie wymaga kolonoskopii z polipektomią i / lub biopsji polipów. Histologiczny przegląd polipów przez patologa potwierdzi obecność polipów gruczolakowatych, chociaż może być trudne do określenia stopnia dysplazji. Z definicji każdy polip gruczolakowaty ma „dysplazję niskiego stopnia”.

FAP charakteryzuje się setkami do tysięcy polipów gruczolakowatych w okrężnicy i odbytnicy. Atenuowany FAP (AFAP) jest mniej ciężkim fenotypem z mniejszą liczbą polipów rozwijających się początkowo we właściwym okrężnicy., W przypadku podejrzenia AFAP konieczna jest kolonoskopia w celu oceny WŁAŚCIWEGO jelita grubego, ponieważ polip w odbytnicy/esicy może być nieobecny lub minimalny.

czy badania obrazowe będą pomocne? Jeśli tak, to które?

obecnie zaleca się endoskopową ocenę jelita grubego i polipektomię oraz biopsję polipów. Endoskopia górna począwszy od wieku dorosłego z częstością obserwacji na podstawie wyników badań endoskopowych. Mre i endoskopia kapsułkowa do oceny jelita cienkiego jest obecnie przedmiotem badań. Masy kończyn mogą być oceniane przez MRI do oceny desmoid.,

jeśli jesteś w stanie potwierdzić, że u pacjenta występuje rodzinna polipowatość gruczolakowata, jakie leczenie należy rozpocząć?

edukacja pacjenta i rodziny na temat choroby, jej terapii, związanych z nią długoterminowych implikacji i potrzeby przewlekłej obserwacji jest krytyczna. Kluczowe znaczenie ma również doradztwo genetyczne i wsparcie psychospołeczne.

skierowanie do gastroenterologa w celu ustalenia, czy roczna kolonoskopia z polipektomią jest opcją.

skierowanie do chirurga w celu rozważenia możliwej kolektomii, jeśli pacjent ma ciężki fenotyp z dużym obciążeniem polipów., Czas kolektomii jest trudnym osądem i opiera się na nasileniu fenotypu polipowatości.

inhibitory cyklooksygenazy-2 wykazały pewną obietnicę w zarządzaniu obciążeniem polipów u dorosłych z FAP, ale niewiele danych na ten temat jest dostępnych u pacjentów pediatrycznych. Obecnie prowadzone jest kontrolowane badanie terapii inhibitorem cyklooksygenazy-2 u dzieci.

opcje zarządzania

kolektomia jest jedynym skutecznym sposobem zapobiegania rakowi jelita grubego. U pacjentów z dysplazją wysokiego stopnia lub setkami polipów zaleca się kolektomię.,

u pacjentów z łagodnym fenotypem polipowatości i wywiadem rodzinnym guza desmoidalnego większość ekspertów opowiada się za opóźnieniem kolektomii, ponieważ operacja wewnątrzbrzuszna zwiększa ryzyko rozwoju desmoidalnego. U tych pacjentów coroczna kolonoskopia i polipektomia mogą opóźnić kolektomię.

opcje chirurgiczne obejmują subtotalną kolektomię z zespoleniem jelito-odbytowym lub regenerującą proktokolektomię z zespoleniem jelito-odbytowym (procedura woreczkowa). Pacjenci z zespoleniem jelitowo-odbytniczym wymagają stałego nadzoru odbytnicy, ponieważ odbytnica jest zagrożona rakiem., Decyzję chirurgiczną najlepiej pozostawić chirurgom z doświadczeniem w zarządzaniu pacjentami z FAP.

jakie są możliwe skutki rodzinnej polipowatości gruczolakowatej?

Nadzór endoskopowy i profilaktyczna kolektomia w FAP zmniejszyły śmiertelność z powodu raka jelita grubego i poprawiły przeżywalność. W związku z tym badania koncentrują się obecnie na strategiach nadzoru w celu zapobiegania rakowi dwunastnicy w FAP. Endoskopia górna jest zalecana od wieku dorosłego. Polipy dławicy są zgłaszane u 20% do 84% dorosłych pacjentów.

co powoduje tę chorobę i jak często jest?,

częstość występowania FAP w populacji ogólnej wynosi 1:13 528. Obecność FAP w przypadkach raka jelita grubego 0,07%.

jakie są dowody?