wyzwanie w zakresie zarządzania bólem w diagnozowaniu i leczeniu rzadkiego przypadku PNP w połączeniu z bólem stawów w obrębie szyjki macicy u chorego na cukrzycę.

By Connie Ecklund, RN, MSN, APNP, BC and Mazin Ellias, MD, FRCA

cukrzyca (DM) jest częstym zaburzeniem metabolicznym i wiąże się z wieloma układami i dysfunkcjami narządów, w tym ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i obwodowego układu nerwowego (PNS). Udział PNS obejmuje różne formy neuropatii DM., Jest dobrze udokumentowane, że DM może powodować restrykcyjne dysfunkcje płuc.1 przepona wydaje się mieć większy wpływ niż inne mięśnie wdechowe, być może ze względu na jej długość / rozmiar.1

porażenie nerwu pławnego (PNP) zostało zgłoszone po urazie. Nietraumatyczne przyczyny PNP obejmują niektóre zaburzenia metaboliczne, w tym DM. Może to być częścią ogólnoustrojowych Poli neuropatii cukrzycowych lub, niezbyt często, jako pojedyncza monoinefatia.1,2 tutaj zgłaszamy przypadek PNP po wypadku samochodowym (MVA)., Było to również związane z urazem szyjki macicy i stworzyło wyzwania związane z zarządzaniem bólem, które zostaną omówione.

opis przypadku

Historia, badanie i diagnoza. 44-letni mężczyzna został skierowany do kliniki bólu na dwa różne rodzaje skarg.Pierwsza skarga dotyczyła długotrwałego bólu szyi trwającego 14 miesięcy po wypadku samochodowym. Wiązało się to bardziej z prawą niż lewą stroną i zwiększało ruch szyi, zwłaszcza przy rotacji. Ból szyi reagował minimalnie na mobilizację chiropraktyczną i niesteroidowe leki przeciwzapalne.,

druga dolegliwość dotyczyła nagłego wystąpienia duszności, gdy pacjent leżał płasko. To było tak niewygodne, że był zmuszony spać w fotelu. Z powodu duszności miał słaby sen w nocy, senność w ciągu dnia i bóle głowy. Uśpiał średnio 2-4 godziny w nocy. Duszność była początkowo związana z wysiłkiem i była widoczna tylko w ciągu ostatnich dwóch miesięcy (ponad 12 miesięcy po MVA).

Przegląd systemów był negatywny z wyjątkiem cukrzycy typu i (NIDDM) kontrolowanej przez doustny środek hipoglikemiczny (glukofag)., Badanie fizykalne wykazało dobrze rozwiniętego mężczyznę, z badaniem klatki piersiowej, które było jasne na osłuchu z dobrym wejściem powietrza do obu płuc. Dźwięki serca były w normie; brak galopu lub dodanych dźwięków/szmerów. Jednak pacjent był lekko duszny, gdy poproszono go, aby leżał płasko w łóżku. Zarówno nerw czaszkowy, jak i badania neurologiczne również były w normie. Badanie układu mięśniowo-szkieletowego wykazało tkliwość w obrębie C3/4 i C4/5 — bardziej w lewo niż w prawo – ze zmniejszonym zakresem ruchu, zwłaszcza przy wysunięciu i rotacji w prawą stronę., Było to zgodne z dysfunkcją szyjki macicy. Reszta badania neurologicznego była w normie.

testy czynnościowe układu oddechowego wykazały łagodny wzorzec restrykcyjny. Krzywa przepływu i objętości miała również łagodny, restrykcyjny wzór płucny. Nie poprawiło się to po leczeniu wstępnym z wykorzystaniem leków rozszerzających oskrzela. Prześwietlenie klatki piersiowej wykazało podwyższoną prawą przeponę z możliwym PNP. Potwierdzono to fluoroskopowym testem węchu. Test węchu ujawnił paradoksalny ruch przepony.,

nasza diagnoza to dysfunkcja/ból twarzy C3/4 i C4 / 5 z powodu MVA i PNP z powodu DM.

leczenie. Ponieważ nasz pacjent był niepalącym w średnim wieku z prawidłową podstawową czynnością płuc, zdecydowaliśmy się na terapię zachowawczą. Obejmowały one terapię oddechową / rehabilitację oraz prawidłową pozycję snu (boczną, półległą z chorym bokiem do góry) i zapewnienie bezpieczeństwa.

ze względów medycznych i prawnych wykonaliśmy zastrzyki C3/4 i C4/5 po prawej stronie z lidokainą i steroidem pod kierunkiem fluoroskopowym. Tylko 0.,5 ml 2% lidokainy użyto w celu uniknięcia wycieku pozawałowego i zmniejszenia działań niepożądanych związanych z rozprzestrzenianiem się nerwów somatycznych (patrz dyskusja). To spowodowało doskonałą analgezję. Aby uniknąć obustronnego PNP, wykonaliśmy również wstrzyknięcia z lewej strony C3/4 i C4/5 tydzień później z podobną ulgą w bólu.

w naszym przypadku badania czynnościowe płuc wykazały jedynie łagodną dysfunkcję restrykcyjną. Zdecydowaliśmy się traktować to zachowawczo z zapewnieniem, śpiąc w bocznej pozycji półleżącej, z chorą stroną w górę. Poprawiło to schemat snu, więc nie stosowano leków nasennych., Konsultant ds. płuc zgodził się z planem. Ponad 4-miesięczna obserwacja wykazała doskonałą ulgę w bólu po bloku twarzy. Wzór snu był lepszy, a ból głowy prawie ustąpił. Jednak powtórzenie testu węchu nie wykazało żadnej poprawy funkcji nerwu frenetycznego/przepony po prawej stronie.

„podczas dziewięciomiesięcznej wizyty kontrolnej pacjent odczuwał minimalny ból szyjki macicy, a jego zakres ruchu znacznie się poprawił., Jego ból w klatce piersiowej i duszność poprawiły się dzięki uspokojeniu, prawidłowej pozycji podczas snu i fizykoterapii oddechowej.”

podczas dziewięciomiesięcznej wizyty kontrolnej pacjent odczuwał minimalny ból szyjki macicy, a jego zakres ruchu znacznie się poprawił. Jego ból w klatce piersiowej i duszność poprawiły się dzięki uspokojeniu, prawidłowej pozycji podczas snu i fizykoterapii oddechowej. Jednak na zdjęciach RTG klatki piersiowej nie stwierdzono oznak regeneracji nerwu frenetycznego.

dyskusja

cukrzyca (DM) jest powszechnym zaburzeniem metabolicznym, które dotyka prawie wszystkich narządów / układów., Cukrzyca mono-neuropatia jest częstym i zwykle odwracalnym rodzajem neuropatii DM.1-3

zajęcie nerwu frenetycznego jako części mononeuropatii DM jest rzadkim powikłaniem i podmiotem nieco kontrowersyjnym.1-5 Wank et al. wykazano normalne opóźnienie frenetyczne w typie I DM z restrykcyjnymi zaburzeniami płuc. Autorzy doszli do wniosku, że osłabienie przeponowe w DM i restrykcyjny wzór badań czynnościowych płuc nie mogą być wyjaśnione tylko na podstawie PNP. Zgłoszono jednak 14 przypadków., W innym badaniu u 23% pacjentów z DM występowały przedłużone opóźnienia nerwów frenetycznych i dolegliwości oddechowe.1,2

istnieje tylko kilka dobrze udokumentowanych przypadków porażenia nerwu frenetycznego z powodu DM. Niektóre z nich zostały potwierdzone wynikami autopsji i badaniami elektromiograficznymi (EMG), które były zgodne z neuropatią DM.2,3 nie ma korelacji pomiędzy czasem trwania i rodzajem DM i nowo zdiagnozowanym PNP.

PNP może być związane z innymi zaburzeniami metabolicznymi, wrodzonymi, zapalnymi (zespół Guillaina-Barrégo) i ośrodkowego układu nerwowego (stwardnienie rozsiane, amiotropie)., Inne przyczyny PNP, które należy wziąć pod uwagę, to wymuszona manipulacja szyją i urazy kręgosłupa szyjnego.2-4 nerw rdzeniowy jest bardziej podatny na uraz prawdopodobnie ze względu na długość nerwu.1 w naszym przypadku nie mogliśmy znaleźć innego czynnika sprawczego. Historia MVA była ponad rok-daleko odległa, aby wyjaśnić nagły początek. Podczas gdy manipulacja może prowadzić do PNP, tak nie było w tym przypadku (brak fizykoterapii lub manipulacji przez ostatnie trzy miesiące). Nie było innego stanu metabolicznego lub zapalnego wyjaśniającego PNP oprócz typu I DM.,

w większości przypadków neuropatii DM (DMN) korelacja między kontrolą glikemii a nasileniem dysfunkcji czuciowych i autonomicznych jest dobrze określona. Może to jednak nie dotyczyć głównie neuropatii ruchowych.2 obraz czystej neuropatii ruchowej jest zwykle bardziej ostry początek i zazwyczaj towarzyszy ból (duszność i ból w klatce piersiowej), jak w naszym przypadku.2,3

kliniczna prezentacja obustronnego PNP jest dramatyczna z kompromisem/niewydolnością oddechową, która może wymagać wsparcia oddechowego.,1-4 niemniej jednak jednostronny PNP może objawiać się ostrą dusznością, bólem w klatce piersiowej, słabym snem, bólem głowy, sennością w ciągu dnia i dezorientacją. Większość neuropatii ruchowych DM jest odwracalna ze sztywną kontrolą glikemii i zachowawczym leczeniem wspomagającym. W naszym przypadku duszność i dyskomfort w klatce piersiowej doprowadziły pacjenta do zasięgnięcia porady lekarza.

diagnoza PNP jest zwykle wykonywana za pomocą fluoroskopii (testu wąchania). Klasycznie obserwuje się paradoksalny ruch przepony. EMG nerwu frenetycznego może wykazywać opóźnione opóźnienie.,2-4 interesujące jest to, że istnieje korelacja z zaburzeniami przewodnictwa nerwów strzałkowych i PNP.2-4 PNP odnotowano zarówno dla typu i, jak i typu II DM.2-4 leczenie PNP zależy od zmian, takich jak jednostronne lub obustronne PNP, wyjściowa czynność/rezerwa płucna, częściowy lub całkowity paraliż i nasilenie objawów klinicznych.

w przypadkach jednostronnego porażenia frenicznego nastąpi zmniejszenie zdolności wdechowej. Jednak parametry funkcji płuc stopniowo powrócą do normy w ciągu jednego roku.,5 jednym z wyjaśnień jest istnienie dodatkowego nerwu frenetycznego, który będzie kompensował się w czasie.5

obustronne PNP lub jednostronne PNP ze słabą wyjściową czynnością płuc wymagają krótko-lub długoterminowego wsparcia wentylacyjnego. Niektórzy pacjenci będą korzystać z stymulacji nerwu frenetycznego i / lub plikacji przepony.Można również wypróbować 5-7 stymulacji przeponowej (laparoskopowej). Jest to wszczepiane chirurgicznie przez podejście szyjki macicy lub klatki piersiowej. Podejście szyjki macicy pozwoli uniknąć obustronnej torakotomii., Chociaż donoszono o podejściu torakoskopowym, wspomniano również o laparoskopowym domięśniowym stymulacji dolnej powierzchni przepony.6-7

kolejnym trudnym problemem w naszym przypadku był ból szyjki macicy. Pacjent miał obustronną dysfunkcję szyjki macicy. Złagodzenie bólu za pomocą zastrzyku facetowego potwierdziło to. Użyliśmy minimalnej objętości znieczulenia miejscowego (0,5 ml) i lidokainy, aby zmniejszyć ryzyko przypadkowego rozlania się do korzeni nerwów somatycznych C3-C5.8-9

ramie brzuszne C3-C5 przyczynia się do zaopatrzenia nerwu przeponowego., Rozprzestrzenianie się znieczulenia miejscowego podczas iniekcji facet (ze względu na dużą objętość znieczulenia miejscowego) może prowadzić do osłabienia nerwu frenetycznego i ciężkiego kompromisu oddechowego po stronie ipsilateralnej. Możliwe jest również rozprzestrzenienie się zewnątrzoponowe z podobnymi konsekwencjami. Z tego samego powodu zdecydowaliśmy się początkowo wprowadzić tę samą stronę PNP. Po uzyskaniu pozytywnej odpowiedzi wykonaliśmy zabieg podobny do strony przeciwnej.

zastosowanie wskazówek fluoroskopowych i małej objętości znieczulenia miejscowego jest niezbędne., Zdecydowaliśmy się również użyć lidokainy jako testu diagnostycznego / terapeutycznego, aby w przypadku wystąpienia wycieku ze stawu twarzowego, co najmniej osłabienie nerwu frenetycznego będzie krótkotrwałe (2-4 godziny).8-9 błędne umieszczenie igły w rękawie zewnątrzoponowym, podtwardówkowym lub podpajęczynówkowym, szczególnie w tym przypadku, może prowadzić do tragicznych konsekwencji. Ten pacjent miał doskonałą ulgę w bólu z tylko znieczuleniem miejscowym / zastrzykiem steroidowym do szyjki macicy. To potwierdziło generator bólu, a także zapewniło pacjentowi długotrwałą ulgę w bólu.,

podsumowanie

przeanalizowaliśmy trudny przypadek ostrego porażenia nerwu rdzeniowego z powodu DM w połączeniu z traumatyczną dysfunkcją szyjki macicy. Te odpowiedziały na połączone terapie interwencyjne i zachowawcze.

  • 1. Wanke T, Patermostro-Shga T, Formarek D, Aunger M, Zwick H I Irsglar K. funkcja nerwu rdzeniowego u pacjentów z cukrzycą typu 1 z osłabieniem przepony i neuropatią obwodową. Oddychanie. 1992. 59;233-237.
  • 2. Tang EW, Jardine DL, Rodins K i Evans J niewydolność oddechowa wtórna do neuropatii cukrzycowej wpływającej na nerw Frenczny. Medycyna Cukrzycowa., 2003. 20;599-601.
  • 3. Fisher MA, Leehy DL, Ganndhi V i Ing T. porażenie nerwu Frenetycznego i uporczywa kwasica oddechowa u pacjenta z cukrzycą. Nerw Mięśniowy. 1997. 20;900-902.
  • 4. White JES, Bullock RE, Hudgson P, Homer PD i Gibson GJ. Neuropatia frenetyczna w połączeniu z cukrzycą. Medycyna Cukrzycowa. 1992. 9;954-956.
  • 5. Xu WD, Gu YD, Liu JB, Yu G, Zhang CG i Xu JG czynność płuc po całkowitym jednostronnym Transekcji Frenzy. Czasopismo Neurochirurgia. 2005. 103; 464-467.
  • 6., Morgan JA, Morales DL, John R, Ginsburg ME, Kherani AR, Vigilance DW, Cheema FH, Smith CR, Mehmet CO i Argenziano M. Endoscopic, Robotically Assisted Implantation of Frennic Pacemakers. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2003. 126(2); 582-583.
  • 7. DiMarco AF, ONDERS RP, Kowalski ke, Freek s i Mortime T. stymulacja nerwu rdzeniowego u pacjenta Tertraplegicznego za pomocą elektrod przeponowych domięśniowo. American Journal of Critical Care Medicine. 2002. 166;1604-1606.
  • 8. Windsor RE, Storm S i Sugar R., Zapobieganie i Postępowanie w przypadku powikłań wynikających ze wspólnych zastrzyków kręgosłupa. Lekarz Od Bólu. 2003. 6(4); 473-83.