dyskusja

reaktywny CSF-VDRL jest diagnostyką kiły nerwicowej, a CSF-VDRL jest ogólnie uważany za „złoty standard” test. Metoda badania CSF-VDRL jest jednak technicznie uciążliwa. Wymaga specjalistycznego sprzętu, w tym mikroskopu świetlnego, a antygen do badania może być używany tylko przez dwie godziny, po czym należy go przerobić., Chociaż jedno badanie zgłoszone w 1986 r. sugerowało, że testy CSF-RPR i CSF-TRUST, które są mniej skomplikowane logistycznie niż test CSF-VDRL, nie powinny być stosowane do diagnozowania kiły nerwicowej (1), dwa ostatnie badania sugerowały, że CSF-RPR lub CSF-TRUST mogą być odpowiednimi alternatywami dla CSF-VDRL, zgłaszając specyfikę bliską 100% dla kiły nerwicowej zdefiniowanej laboratoryjnie (5, 6)., Stwierdzono również, że CSF-RPR wykonywane przy użyciu metody zalecanej dla surowicy lub dostosowane do odzwierciedlenia metody stosowanej dla CSF-VDRL (CSF-RPR-V) był wysoce specyficzny dla diagnostyki zdefiniowanej laboratoryjnie kiły. Swoistość była mniejsza dla wszystkich trzech testów NIEREPONEMALNYCH płynu mózgowo-rdzeniowego w diagnostyce objawowej kiły nerwicowej. Niemniej jednak specyficzność płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF-RPR) w diagnostyce objawowej choroby była znacznie lepsza niż płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF-VDRL).

na pierwszy rzut oka nasze dane mogą być interpretowane jako wspierające użycie CSF-RPR jako zamiennika CSF-VDRL., Jednak kilka z naszych dodatkowych ustaleń powinno złagodzić ten wniosek. Fakt, że CSF-RPR jest znacznie bardziej specyficzny niż CSF-VDRL oznacza, że jest bardziej prawdopodobne, że będzie ujemny niż CSF-VDRL u pacjenta bez neurosyfilisu. To stwierdzenie jest uderzające ze statystycznego punktu widzenia, ale czy jest klinicznie istotne? Fałszywie dodatnie wyniki CSF-VDRL są niezbyt częste i zazwyczaj odzwierciedlają zanieczyszczenie krwi CSF (10); nie stanowią one większego problemu klinicznego. Z drugiej strony główną wadą CSF-VDRL jest brak czułości diagnostycznej., W naszym badaniu CSF-VDRL miał 71,8% czułości do diagnozowania kiły nerwicowej zdefiniowanej laboratoryjnie i 80,2% czułości do diagnozowania objawowej kiły nerwicowej. Okazało się, że w porównaniu do CSF-VDRL, CSF-RPR był fałszywie ujemny w 35,6% przypadków, a CSF-RPR-V był fałszywie ujemny w 17,8% przypadków. Ten wysoki wskaźnik fałszywie ujemnych znajduje odzwierciedlenie w ich niższej wrażliwości diagnostycznej na zdiagnozowaną laboratoryjnie i objawową kiłę nerwicową., Chociaż wrażliwość testów CSF-VDRL i RPR na CSF nie różniła się znacząco, z klinicznego punktu widzenia zaobserwowane różnice są imponujące. Gdybyśmy opowiadali się za zastąpieniem CSF-VDRL przez CSF-RPR lub CSF-RPR-V, sugerowalibyśmy rozpoczęcie testu (CSF-VDRL), który cierpi na fałszywie ujemne i zastąpienie go testem, który w porównaniu z CSF-VDRL jest dodatkowo fałszywie ujemny około jednej piątej do jednej trzeciej czasu.

w naszym badaniu było dwa razy więcej fałszywie ujemnych w przypadku CSF-RPR w porównaniu do CSF-RPR-V., Prawdopodobieństwo fałszywie ujemnego wyniku w płynie mózgowo-rdzeniowym (CSF-RPR) było większe, gdy wystąpiło mniej stanów zapalnych opon mózgowo-rdzeniowych, co odzwierciedlało niższe stężenie WBC w płynie mózgowo-rdzeniowym. Badania nontreponemalne zależą od tworzenia się kompleksów pomiędzy antygenem cholesterolu kardiolipiny-lecytyny a IgG i IgM; powstawanie zależy od optymalnego stosunku składników. Stężenia IgG i IgM w płynie mózgowo-rdzeniowym są około 1000 razy mniejsze niż w surowicy (2). Jest zatem prawdopodobne, że stosunek ten był nieoptymalny dla płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF-RPR), co tłumaczy wyższy odsetek fałszywie ujemnych wyników i zależność wyniku dodatniego od większego stanu zapalnego płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF)., Jednak nawet po rozcieńczeniu antygenu i zastosowaniu mniejszej objętości w teście CSF-RPR-V, podobnie jak w przypadku CSF-VDRL, nadal występowały fałszywie ujemne wartości, a miano zarówno CSF-RPR, jak i CSF-RPR-V było znacznie niższe niż miano CSF-VDRL. Różnica ta jest zauważalna, ponieważ jest przeciwieństwem tego, co jest ogólnie widoczne w surowicy, gdzie miano RPR dla danej próbki surowicy może być 2-4 razy większe niż miano VDRL (4). Dlatego jest prawdopodobne, że modyfikacja CSF – RPR w celu naśladowania CSF-VDRL nie była wystarczająca do całkowitej optymalizacji testu.,

nasze badanie powinno być interpretowane w kontekście podobnych badań. Nie znaleźliśmy przypadków, w których CSF-VDRL był niereaktywny, ale CSF-RPR lub CSF-RPR-V był reaktywny. Natomiast Larsen i współpracownicy zidentyfikowali jednego (16,7%) z sześciu pacjentów z kiłą wtórną i 12 (27,2%) z 44 pacjentów z kiłą leczoną (1), A Castro zidentyfikował trzech (12,5%) z 24 pacjentów z bezobjawową lub objawową kiłą nerwicową (5), którzy mieli niereaktywny CSF-VDRL, ale reaktywny CSF-RPR. Nasz odsetek fałszywie ujemnych CSF-RPR (16 (35 .,6%) z 45) było podobne do zidentyfikowanych przez Larsen i współpracowników (2 (20,0%) z 10), ale większe niż zidentyfikowane przez Castro i współpracowników (1 (5,8%) z 17). Nasze badanie skorzystało z większej liczby pacjentów z neurosyfilis niż te poprzednie badania. Ponadto w naszym badaniu wszystkie trzy testy NIEREPONEMALNE płynu mózgowo-rdzeniowego zostały przeprowadzone na tej samej próbce tego samego dnia przez tego samego obserwatora, co mogło zmniejszyć zmienność wyników badań.

nasze badanie ma ograniczenia, które należy wziąć pod uwagę przy interpretacji naszych wyników., W przeciwieństwie do innych badań, większość próbek płynu mózgowo-rdzeniowego pochodziła od pacjentów zakażonych również wirusem HIV. Możliwe jest, choć niesprawdzone, że pacjenci zakażeni HIV mają upośledzoną odpowiedź przeciwciał na antygen stosowany w testach VDRL i RPR w płynie mózgowo-rdzeniowym. Nie ma jednak powodu, aby sądzić, że HIV miałby różny wpływ na wyniki poszczególnych testów, które wykorzystują ten sam antygen. Ponadto czułość i swoistość CSF-VDRL w diagnostyce kiły nerwicowej w tym badaniu jest porównywalna do opisanej u osób niezakażonych HIV (1)., Nasza definicja kiły zdefiniowanej laboratoryjnie obejmowała pacjentów, którzy mieli i nie mieli objawów neurologicznych, a nasza definicja objawowej kiły neurologicznej obejmowała osoby, które miały i nie miały nieprawidłowości w płynie mózgowo-rdzeniowym., Jednak powtórzenie naszych analiz ograniczających definicję kiły nerwicowej zdefiniowanej laboratoryjnie do osób bez wzroku lub niedosłuchu oraz ograniczających definicję objawowej kiły nerwicowej do tych, którzy mieli również reaktywny test CSF-FTA-ABS i CSF WBC > 20 / ul nie zmieniło naszych wniosków dotyczących wrażliwości tych trzech testów (dane nie pokazano).

szacunki czułości i swoistości testów diagnostycznych będą się różnić w zależności od definicji złotego standardu. Nasze wyniki są przykładem tego faktu., Podczas gdy czułość testów RPR na CSF dla neurosyfilis zdefiniowanych laboratoryjnie nie różniła się znacząco od CSF-VDRL, gdy złotym standardem były reaktywne CSF-FTA-ABS i CSF WBC > 20/ul, czułość diagnostyczna CSF-RPR była znacznie gorsza niż w CSF-VDRL, gdy złoty standard został zmieniony w celu włączenia reaktywnych CSF-FTA-ABS i CSF WBC > 10/UL., Ważnym stwierdzeniem tego badania, niezależnym od definicji kiły nerwicowej, jest to, że czynnik CSF-RPR wykazywał wysoki odsetek fałszywie ujemnych wyników, nie poprawiając tego znanego ograniczenia czynnika CSF-VDRL. Dostosowanie procedury RPR do naśladowania CSF-VDRL zmniejszyło, ale nie wyeliminowało, liczbę fałszywych negatywów i nie uniknęło wszystkich komplikacji logistycznych CSF-VDRL. Przyszłe prace powinny koncentrować się na opracowaniu dedykowanego i dokładnego testu diagnostycznego neurosyfilis w punkcie CSF., Do tego czasu lekarze powinni mieć świadomość, że test VDRL jest dokładniejszy niż test RPR w celu wykrycia przeciwciał niereponemalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym.