Płyn owodniowy: Fizjologia i ocena / GLOWM

subiektywna ocena ultrasonograficzna objętości płynu owodniowego

Crowley zastosował subiektywne kryteria oceny objętości płynu owodniowego w ciąży po 42 tygodniach, szukając obecności lub braku przestrzeni bezechowej między kończynami płodu a ścianą macicy, a także między kończynami a pniem płodu.,46 Philipson i współpracownicy wykorzystali subiektywne kryteria niedostatku płynu owodniowego, tłoczenia części płodu i ” ubogiej przestrzeni międzyplodu / płodu.”40 rzutując te kryteria na teoretyczną populację badaną w przewidywaniu małych niemowląt w wieku ciążowym (SGA), czułość wynosiła 15,5%, a pozytywna wartość prognostyczna wynosiła 39,6%., Bottoms i współpracownicy porównali następnie pięciowarstwową subiektywną ocenę (małowodzie, zmniejszone, normalne, zwiększone, hydramnios) do obiektywnego pomiaru maksymalnej średnicy kieszeni pionowej, przy czym ta ostatnia mierzyła się z przetwornikiem trzymanym pod kątem prostym do płaszczyzny strzałkowej brzucha matki.Stosując SGA niemowlęta jako nieprawidłowy punkt końcowy, czułość i pozytywne wartości predykcyjne były podobne w obu technikach (odpowiednio 32% vs.31% i 83% vs. 82%)., Podobnie Goldstein i Filly wykazali również dobrą korelację między subiektywnymi i obiektywnymi ocenami objętości płynu owodniowego.59

Półilościowa ultrasonograficzna ocena objętości płynu owodniowego

w 1981 r.wprowadzono pojęcie „reguły 1 cm” w wybranej populacji pacjentów wysokiego ryzyka.Wśród 33 badanych znalazły się osoby z podejrzeniem ograniczenia wzrostu płodu (FGR) na podstawie pomiarów wysokości fundal. Objętość była dowolnie klasyfikowana jako zmniejszona, jeśli największa kieszeń płynu mierzyła mniej niż 1 cm w najszerszym wymiarze., U 24% z tych pacjentów stwierdzono zmniejszenie objętości płynu owodniowego, a u 90% z nich pochodziły dzieci, u których stwierdzono SGA. Odwrotnie, u 84% niemowląt z SGA stwierdzono zmniejszenie ilości płynów. Późniejsze badania były jednak mniej optymistyczne, wykazując zarówno mniejszą częstość występowania, jak i wrażliwość ” małowodzie jako predyktora IUGR.33, 39, 40, 52

reguła 1 cm została poddana ponownej ocenie w 1984 roku.,Objętość płynu owodniowego zarejestrowano u wszystkich pacjentów skierowanych do profilu biofizycznego, mierząc pionowy i poprzeczny wymiar największej kieszeni płynu owodniowego, z przetwornikiem zorientowanym prostopadle do obrysu macicy. Średnice pionowe mniejsze niż 1 cm klasyfikowano jako zmniejszone, 1-2 cm jako marginalne, a większe od 2 cm do mniej niż 8 cm jako normalne. Stwierdzono, że 0,9% zmniejszyło się, a 2% miało marginalny płyn owodniowy. W wyniku poprawy czułości w wykrywaniu FGR poprzez włączenie kategorii krańcowej (5,5% dla zmniejszonej, 13.,2% dla grup zmniejszonych plus marginalnych), sugerowano, że zasada 1 cm może być zbyt rygorystyczna. Następnie składnik płynu owodniowego profilu biofizycznego został zmodyfikowany do 2 cm odcięcia w dwóch prostopadłych płaszczyznach.

oprócz Zasady 2 cm, oceniono inne obiektywne techniki objętości płynu owodniowego. Patterson i współpracownicy zmierzyli wymiary pionowe i poziome największej kieszeni płynu i obliczyli średnią wartość trzech wymiarów.W skład zestawu wchodziło 56 kieszeni pozbawionych pępowiny i kończyn., Dzięki zastosowaniu krzywej charakterystyki pracy odbiornika, narzędzia statystycznego, które jest wykorzystywane do maksymalizacji czułości i swoistości, ustalono odcięcia 3,2 cm. Stosując tę wartość, 15% badanej populacji „narażonej na niedożywienie płodu” było nieprawidłowe. 3,2-cm odcięcia było czułe 40% i 91% specyficzne, z 50% dodatnią wartością predykcyjną i 86% ujemną wartością predykcyjną dla wykrywania niemowląt SGA., Zaobserwowane różnice w średniej objętości płynu były bardziej prawdopodobne ze względu na rzeczywiste różnice między pacjentami, a nie z powodu błędu pomiaru; pomiar średniego wymiaru największej kieszeni płynu owodniowego wykazywał zmienność między pacjentami, która była czterokrotnie większa niż zmienność wewnątrzczaszkowa. Natomiast zastosowanie maksymalnej średnicy pionowej miało zmienność wewnątrzczaszkową, która była wyższa niż zmienność międzyczaszkowa., Autorzy doszli do wniosku, że średnia objętość płynu owodniowego jest bardziej powtarzalna niż największa średnica pionowa i będzie lepszym badaniem przesiewowym w celu identyfikacji niedożywionych płodów.

w 1987 r.Phelan i współpracownicy wprowadzili cztero-kwadrantową technikę oceny objętości płynu owodniowego.32 stosując 353 gravidas w 36-42 tygodniach, które skierowano na zewnętrzną wersję cefaliczną lub po ciąży od 36 do 42 tygodni, mierzono i podsumowano największą średnicę pionową w każdym kwadrancie. Dla wszystkich pomiarów przetwornik był trzymany w płaszczyźnie strzałkowej prostopadłej do podłogi., Liczba ta, w centymetrach, została określona jako wskaźnik płynu owodniowego (AFI). Między 36 a 40 tygodniem średnia AFI wynosiła 12,4 ± 4,6 cm. Podczas gdy dwa odchylenia standardowe poniżej i Powyżej średniej skutkowałyby statystycznymi odcięciami odpowiednio 3,7 i 22,1 cm, autorzy wykorzystali wartości progowe 5 cm do arbitralnego określenia zmniejszonego płynu owodniowego i 20 cm dla nadmiernego płynu. Dalsze badania przeprowadzone przez tych autorów wykazały znaczny wzrost płynu barwionego smołą, cięcia cesarskiego i niski wynik Apgar u osób z AFI poniżej 5 cm.,

Moore i Cayle następnie ocenili wskaźnik płynu owodniowego w 791 prawidłowych ciąż między 16 A 42 tygodniem.Ponieważ zaobserwowano istotne różnice między ciążą przedterminową, terminową i poporodową, co jest zgodne z fizjologicznymi zmianami płynów zachodzącymi w trakcie ciąży, DANE zostały podzielone według tygodnia ciąży. Obliczono średnią wartość AFI w każdym tygodniu ciąży oraz przedział ufności 90-95% (Tabela 4)., Badanie to wykazało znaczenie ustanowienia norm specyficznych dla ciąży dla AFI, a nie pojedynczej wartości odcięcia. Co ciekawe, wartość AFI 2,5 percentyla w każdym wieku ciąży była większa niż próg 5 cm ustalony przez Phelana.W związku z tym zastosowanie odcięcia 2,5 percentyla powodowałoby częstsze diagnozowanie małowodzie.

Tabela 4., Amniotic fluid index values in normal pregnancy (in mm)

(Moore TR, Cayle JE: The amniotic fluid index in normal human pregnancy., Am J Obstet Gynecol 162:1168, 1990)

porównanie ultrasonograficznej oceny objętości płynu owodniowego

do tej pory żadna pojedyncza metoda oceny objętości płynu owodniowego nie okazała się najcenniejszą klinicznie. Trudności w porównaniu metod oceny płynów wynikają z różnic w badanej populacji, nieprawidłowego wybranego punktu końcowego oraz różnorodności kryteriów ultrasonograficznych. Zasada 2 cm tradycyjnie była najczęściej stosowana, głównie jako składnik profilu biofizycznego., Ostatnio jednak wskaźnik płynu owodniowego pojawia się coraz częściej w literaturze i praktyce klinicznej. AFI, mierząc wszystkie cztery ćwiartki, wydaje się dokładniej Oceniać szeregowe zmiany objętości płynu w czasie, w porównaniu z pojedynczą pionową kieszenią, która może podlegać większym zmianom ze względu na położenie płodu. Dodatkowo, stosując normy specyficzne dla ciąży, AFI może dokładniej odzwierciedlać nieprawidłowości w objętości płynu w porównaniu do reguły 2 cm., Jednak AFI nie została tak szeroko oceniona w identyfikacji płodu zagrożonego IUGR, uciskiem rdzenia i nieprawidłowym wynikiem okołoporodowym. Dla porównania, zastosowanie kryteriów subiektywnych, które mogą być mniej zależne od położenia płodu w badaniach seryjnych, opiera się bardziej na gestalcie objętości płynu niż na dowolnej wartości pomiarowej. W rezultacie doświadczenie egzaminatora może być bardziej krytyczne w określaniu, czy płyn owodniowy jest odpowiedni dla wieku ciążowego, ponieważ ta sama subiektywnie normalna objętość płynu owodniowego w 42 tygodniu może być zmniejszona przez 34 tygodnie., Dodatkowo, subiektywne kryteria mogą się różnić w zależności od osoby, co utrudnia komunikację między serwerami i porównania statystyczne. W instytucji autora objętość płynu owodniowego jest początkowo oceniana subiektywnie. Jeśli jest to normalne, nie mierzy się AFI ani największej pionowej kieszeni. Jeśli jednak płyn subiektywnie wydaje się zmniejszony, oblicza się AFI.,

zmienność definicji małowodzie opartej na USG została podkreślona w komentarzu klinicznym przez Magann i współpracowników, który zawierał apel do przyszłych badań, które korelują ocenę objętości płynu owodniowego z klinicznie istotnymi wynikami okołoporodowymi.61 Fischer i współpracownicy ocenili kobiety po urodzeniu i porównali różne kryteria ultrasonograficzne małowodzie z złożonym wynikiem okołoporodowym.62 największa kieszeń w każdym kwadrancie była mierzona w dwóch prostopadłych płaszczyznach., Oceniane indeksy obejmowały największą kieszeń pionową, największą kieszeń poprzeczną, AFI, największy Produkt kieszonkowy (pionowy x poprzeczny), sumę wszystkich pomiarów kieszonkowych oraz sumę produktów kieszonkowych. Okazało się, że największa pionowa kieszeń, AFI, i suma wszystkich kieszeni były znacznie różne między normalnymi i nieprawidłowymi perinatal outcome grupy. Wykorzystując krzywe charakterystyki pracy odbiornika w celu ustalenia optymalnych wartości progowych, pionowa kieszeń 2,7 była idealna do identyfikacji nieprawidłowego wyniku okołoporodowego., Nie można ustalić optymalnego odcięcia AFI na podstawie krzywej ROC.

Chauhan i współpracownicy przeprowadzili prospektywne randomizowane badanie kliniczne porównujące AFI z największą pionową kieszenią.63 losowo przydzielono 1080 gravidas wysokiego ryzyka, które należy śledzić cotygodniowymi testami bezstresowymi i albo AFI, albo największą pionową kieszonką. Określali je jako AFI o długości 5 cm lub mniejszej, lub brak kieszonki na płyny o wymiarach co najmniej 2 x 1 cm., U kobiet, które otrzymały AFI, stwierdzono znacznie częściej małowodzie niż u kobiet w największej grupie pionowej (17% VS. 10%, p = 0,002). Nie było jednak różnicy między dwiema technikami oceny płynów w odniesieniu do porodu cesarskiego w przypadku badania tętna płodu, oceny Apgar, pH tętnicy pępowinowej <7.1 lub przyjęcia na oddział intensywnej terapii noworodków. Autorzy doszli do wniosku, że stosowanie AFI zwiększa liczbę interwencji w małowodzie bez poprawy wyników okołoporodowych., Zauważyli również, że obie techniki oceny płynu owodniowego są słabym testem diagnostycznym do przewidywania niekorzystnych wyników okołoporodowych.

niespójności w ultrasonograficznej ocenie objętości płynu owodniowego

trudności pojawiają się przy porównywaniu różnych kryteriów małowodzie. Jedną ze zmiennych, która nie jest często poruszana w badaniach, jest włączenie lub wyłączenie kieszeni płynu, które zawierają pętle pępowiny. W przypadku małowodzie pępowina stanowi zwiększoną część kieszeni płynu., Niektóre badania wykluczyły każdą kieszeń, która zawierała przewód, podczas gdy inne mierzyły wymiary płynu, który otaczał przewód.

często pomijaną, ale krytycznie ważną kwestią jest pozycjonowanie przetworników. W niektórych raportach przetwornik był trzymany pod kątem prostym do konturu macicy, 54, 58, podczas gdy w innych płaszczyzna ultrasonografii była prostopadła do podłogi lub strzałkowej płaszczyzny brzucha.32, 33 wiele badań nie wykazało, w jaki sposób przetwornik był zorientowany. Orientacja ma kluczowe znaczenie przy ocenie średnicy pionowej., Jeśli przetwornik jest utrzymywany prostopadle do obrysu macicy, widok z boku macicy może fałszywie stworzyć pionową kieszeń na ekranie ultrasonograficznym. Ze względu na spójność zaleca się, aby przetwornik był zorientowany wzdłużnie i prostopadle do płaszczyzny podłogi( płaszczyzny, w której warstwa płynu), minimalizując w ten sposób różnice, jeśli obiekt jest przesunięty bocznie.

znaczenie kliniczne małowodzie

Literatura sugeruje, że małowodzie zwiększają ryzyko u płodu bez większych anomalii., Znaczenie kliniczne małowodzie różni się jednak w zależności od badań, w zależności od zastosowanych kryteriów i ocenianych punktów końcowych. Ogólnie rzecz biorąc, zmniejszenie płynu owodniowego jest związane z większą częstością występowania niemowląt z SGA( mniej niż 10 percentyla dla wieku ciążowego), zespołem poporodowym, zmiennymi i późnymi spowolnieniami porodu, cięciem cesarskim w celu śledzenia częstości akcji serca płodu, niższym pH tętnicy pępowinowej, niższym wynikiem Apgar i wyższą śmiertelnością okołoporodową., Małowodzie drugiego trymestru ciąży są szczególnie związane z niekorzystnymi skutkami okołoporodowymi, w wyniku zarówno hipoplazji płuc, jak i śmiertelnych wad wrodzonych .64

nie określono względnego stopnia, w jakim zwiększona zachorowalność wynika albo z podstawowej choroby powodującej małowodzie, albo z bezpośredniego wpływu zredukowanej cieczy (tj. ucisku pępowiny)., Istnieje jednak pewna sugestia, że część ryzyka ucisku rdzenia może być odwracalna, na co wskazują badania, w których usunięto płyn w porównaniu z tymi, w których zmieniono płyn (amnioinfuzja) w celu określenia efektu klinicznego. Gabbe i współpracownicy zauważyli, że usunięcie płynu owodniowego z jamy owodniowej płodowych małp powodowało zmienne opóźnienia wtórne do ucisku rdzenia.Wzór ten ustąpił po amnioinfuzji., Potwierdzenie tego stwierdzenia u ludzi zostało wykazane przez Miyazaki i współpracowników, którzy zaobserwowali znaczące zmniejszenie zmiennego opóźnienia w porodzie u 5 1% pacjentów leczonych amnioinfuzją przez wewnątrzmaciczny cewnik ciśnieniowy.Nageotte i współpracownicy zaobserwowali znacznie mniejszą częstość zmiennych spowolnień i wyższe wartości pH rdzenia u pacjentów po PROM i poddanych profilaktycznej amnioinfuzji.,

hipoplazja płuc, mierzona na podstawie małej masy mokrych płuc, niskiej zawartości DNA płuc i niskiej liczby pęcherzyków promieniowych, może wystąpić po PROM i małowodzie w bardzo przedwczesnej ciąży (<24 tygodnie).Może to wynikać z ograniczenia rozszerzalności płuc wtórnej do długotrwałej kompresji zewnętrznej, zahamowania ruchów oddechowych płodu i braku krążenia płynu do końcowych pęcherzyków płucnych, co może wymagać czynników wzrostu zawartych w płynie owodniowym, które są kluczowe dla rozwoju pęcherzyków płucnych.,W jednym z badań PROM, w którym zaobserwowano hipoplazję płuc, większość przypadków miała mniej niż 26 tygodni w momencie pęknięcia błony, co sugeruje, że rozwijające się końcowe worki powietrzne są bardziej podatne na szkodliwe działanie małowodzie.70 dalsze, przedłużające się małowodzie zwiększają ryzyko wystąpienia sekwencji Pottera, która oprócz hipoplazji płuc obejmuje deformacje szkieletu płodu i twarzy spowodowane długotrwałym uciskiem zewnętrznym.,Nie jest znane bezpośrednie leczenie małowodzie w przypadku braku pęknięcia błony lub niedrożności dróg moczowych u płodu. Małowodzie w przypadku braku poważnych wad wrodzonych mogą być markerem wcześniejszego dostosowania płodu do przewlekłej niewydolności maciczno-łakiennej lub częściowej niedrożności rdzenia, a także czynnikiem predysponującym do ucisku rdzenia., W związku z tym, ogólnie zaleca się, aby w zależności od wieku ciążowego, pacjentki te były ściśle monitorowane seryjnymi testami przedporodowymi (test nonstress, profil biofizyczny), w tym oceną na obecność zmiennych opóźnień, lub w innym przypadku. Jednak w przypadku małowodzie nie ma obecnie konsensusu co do krytycznego odstępu między diagnozą a porodem., W przypadku wyraźnego małowodzie w czasie porodu należy rozpocząć poród w ciągu 24 do 48 godzin od postawienia diagnozy lub wcześniej w przypadku wystąpienia związanych z tym objawów, takich jak samoistne zmienne opóźnienia. Wskazane jest dalsze badanie w celu określenia korzyści płynących z takiego podejścia w odniesieniu do zarówno krótko -, jak i długoterminowej zachorowalności.

małowodzie wynikające z wrodzonej niedrożności dróg moczowych (np. tylnych zastawek cewki moczowej) mogą być leczone, zwłaszcza w ciąży przedwczesnej, za pomocą zabiegów ukierunkowanych sonograficznie, które kierują mocz z pęcherza moczowego do jamy owodniowej.,U płodu z zachowaną czynnością nerek na podstawie seryjnej analizy elektrolitów moczu uzyskanych z pęcherzocentezy, manewrowanie pęcherzowo-owodniowe może być użytecznym środkiem tymczasowym w celu dekompresji pęcherza, złagodzenia małowodzie i zapobiegania hipoplazji płuc.72, 73zawodnictwo

Trwałe, umiarkowane lub ciężkie zmienne opóźnienia mogą być złagodzone przy użyciu amnioinfuzji podczas porodu.