plan opieki nad udarem mózgu

plan opieki nad udarem mózgu przez Manar Alrashdan

dane subiektywne:

1.1. Drętwienie

1.4. Trudności w połykaniu

1.8. Zawroty głowy

obiektywne dane:

2.1. Hemipareza

2.5. Opadanie twarzy

2.9. Dyzartria

2.11. Zwiększona wydzielina

3.1. Pożądane rezultaty

3.1.1. Utrzymanie normalnego / ulepszonego poziomu świadomości, poznania i funkcji motoryczno-sensorycznych.

3.1.2., Wykazanie stabilnych parametrów życiowych i braku oznak zwiększonego ICP.

3.1.3. Brak dalszego pogorszenia / nawrotu deficytów

3.2. Interwencje pielęgniarskie

3.2.1. Ocena czynników związanych z indywidualną sytuacją w zakresie zmniejszonej perfuzji mózgowej i możliwości zwiększenia ICP.

3.2.2. Dokładnie ocenić i monitorować stan neurologiczny często i porównać z wyjściowym.

3.2.3. Monitorowanie parametrów życiowych:

3.2.3.1. zmiany ciśnienia krwi, porównaj odczyty BP w obu ramionach.

3.2.3.2. Tętno i rytm, oceńcie na szmery.

3.2.3.3., Oddechy, zauważając wzorce i rytm (okresy bezdechu po hiperwentylacji), oddychanie Cheyne-Stokes.

3.2.4. Oceń uczniów, zwracając uwagę na rozmiar, kształt, równość, reaktywność światła.

3.2.5. Dokumentuj zmiany w widzeniu: raporty o niewyraźnym widzeniu, zmianach w polu widzenia, percepcji głębi.

3.2.6. Ocena wyższych funkcji, w tym mowy, jeśli pacjent jest czujny.

3.2.7. Pozycja z głową lekko uniesioną i w pozycji neutralnej.

3.2.8. Utrzymuj leżaki, zapewnij ciche i relaksujące środowisko, ogranicz odwiedzających i zajęcia., Klastrowe interwencje pielęgniarskie i zapewnienie okresów odpoczynku między zajęciami opiekuńczymi. Ograniczenie czasu trwania procedur.

3.2.9. Zapobiec wysiłku w stolcu, wstrzymując oddech.

3.2.10. Podawać uzupełniający tlen zgodnie ze wskazaniami.

3.2.12. Należy monitorować badania laboratoryjne zgodnie ze wskazaniami: czas protrombinowy (PT) i (lub) czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT), poziom Dilantyny.

4.1. Pożądane rezultaty

4.1.1. Utrzymanie / Zwiększenie siły i funkcji dotkniętej lub kompensacyjnej części ciała.

4.1.2., Utrzymanie optymalnej pozycji funkcji, o czym świadczy brak przykurczów, spadek stopy.

4.1.3. Wykazać techniki / zachowania umożliwiające wznowienie działań.

4.1.4. Zachowaj integralność skóry.

4.2. Interwencje pielęgniarskie

4.2.1. Ocena stopnia utraty wartości na początku i na bieżąco. Klasyfikacja według skali 0-4.

4.2.2. Zmieniaj pozycje co najmniej co 2 godziny (leżąc na plecach, leżąc na boku) i prawdopodobnie częściej, jeśli umieścisz je po dotkniętej stronie.

4.2.3. Pozycji w pozycji leżącej raz lub dwa razy dziennie, jeśli pacjent może tolerować.

4.2.4., Kończyny podporowe w pozycji funkcjonalnej; używaj podnóżka w okresie wiotkiego porażenia. Utrzymać neutralną pozycję głowy.

4.2.5. Używać zawiesia na ramię, gdy pacjent jest w pozycji pionowej, zgodnie ze wskazaniami.

4.2.6. Ocena zapotrzebowania na pomoce pozycyjne i / lub szyny podczas paraliżu spastycznego:

4.2.7. Umieść poduszkę pod pachą, aby unieść ramię

4.2.8. Podnieś ramię i rękę

4.2.9. Umieść twarde rolki dłoni w dłoni z opartymi palcami i kciukiem.

4.2.10. Zaprzestać używania podnóżka, w stosownych przypadkach.

4.2.11., Obserwuj dotkniętą stronę koloru, obrzęku lub innych oznak upośledzonego krążenia.

4.2.12. Regularnie sprawdzaj skórę, szczególnie nad kośćmi. Delikatnie masuj zaczerwienione miejsca i w razie potrzeby zapewnij środki pomocnicze, takie jak wkładki z owczej skóry.

4.2.13. Zapewnij materac z jajkiem, łóżko wodne, urządzenie flotacyjne lub specjalistyczne łóżka, zgodnie ze wskazaniami.

5.1. Pożądane rezultaty

5.1.1. Wskaż zrozumienie problemów komunikacyjnych.

5.1.2. Ustal metodę komunikacji, w której można wyrazić potrzeby.

5.1.3. Korzystaj z zasobów odpowiednio.

5.2., Interwencje pielęgniarskie

5.2.1. Ocena stopnia dysfunkcji: pacjent nie może zrozumieć słów lub ma problemy z mówieniem lub co ja rozumiem. Odróżnić afazję od dyzartrii.

5.2.2. Słuchaj błędów w rozmowie i udzielaj opinii.

5.2.3. Poproś pacjenta o wykonywanie prostych poleceń („Zamknij i otwórz oczy”, „Podnieś rękę”); powtarzaj proste słowa lub zdania;

5.2.4. Wskaż przedmioty i poproś pacjenta o ich nazwę.

5.2.5. Niech pacjent wydaje proste dźwięki („Dog”, „miau”, „Shh”).

5.2.6. Poproś pacjenta o napisanie jego imienia i krótkiego zdania., Jeśli pacjent nie jest w stanie napisać, niech przeczyta krótkie zdanie.

5.2.7. Napisz zawiadomienie w gabinecie pielęgniarek i pokoju pacjenta o zaburzeniach mowy. Zapewnij specjalny dzwonek, który w razie potrzeby można aktywować pod minimalnym ciśnieniem.

5.2.8. Zapewnij alternatywne metody komunikacji: pisanie, zdjęcia.

5.2.9. Mów bezpośrednio do pacjenta, mów powoli i wyraźnie. Pytania, na które należy odpowiedzieć po prostu tak lub nie. Postęp w złożoności w miarę reakcji pacjenta.

5.2.10. Mów w normalnych tonach i unikaj zbyt szybkiego mówienia. Daj pacjentowi wystarczająco dużo czasu na odpowiedź., Unikaj naciskania na odpowiedź.

5.2.11. Omów znane tematy, np. pogoda, rodzina, hobby, praca.

5.2.12. Szanuj możliwości preinjury pacjenta; unikaj „mówienia w dół” do pacjenta lub robienia protekcjonalnych uwag.

5.2.13. Konsultacja i skierowanie pacjenta do logopedy.

6.1. Pożądane rezultaty

6.1.1. Odzyskać / utrzymać zwykły poziom świadomości i funkcjonowania percepcyjnego.

6.1.2. / Align = „left” /

6.1.3. Wykazywać zachowania kompensujące / przezwyciężające deficyty.

6.2., Interwencje pielęgniarskie

6.2.1. Obserwuj reakcje behawioralne: płacz, nieodpowiedni wpływ, pobudzenie, wrogość, pobudzenie, halucynacje.

6.2.2. Nawiązanie i utrzymanie komunikacji z pacjentem. Skonfiguruj prostą metodę komunikowania podstawowych potrzeb. Pamiętaj, aby sformułować swoje pytania, aby mógł odpowiedzieć za pomocą tego systemu. Powtarzaj się cicho i spokojnie i używaj gestów, gdy jest to konieczne, aby pomóc w zrozumieniu.

6.2.3. W razie potrzeby wyeliminuj obcy hałas i bodźce.

6.2.4. Mów spokojnym, pocieszającym, cichym głosem, używając krótkich zdań., Utrzymuj kontakt wzrokowy.

6.2.5. Ustalić percepcję pacjenta. Reorient pacjenta często do środowiska, personelu, procedur.

6.2.6. Oceń deficyty wzrokowe. Uwaga utrata pola widzenia, zmiany percepcji głębi (płaszczyzny poziome i / lub pionowe), obecność podwójnego widzenia (podwójne widzenie).

6.2.7. Zauważ nieuwagę na części ciała, segmenty otoczenia, brak rozpoznawania znanych przedmiotów / osób.