I. co powinien wiedzieć każdy lekarz.

samoistne pęknięcie przełyku znane jest również jako zespół Boerhaave ' a i występuje po silnych wymiotach. Dolna trzecia część przełyku, po lewej stronie bocznej, jest anatomicznie najsłabszym obszarem i stanowi miejsce pęknięcia w 90% przypadków. W przeciwieństwie do łzy Mallory ' ego-Weissa, pęknięcia przełyku są pełnowymiarowymi łzami przełyku.

pacjenci zwykle zgłaszają silne wymioty, a następnie silny ból w klatce piersiowej i nudności., Chociaż większość artykułów opisuje Klasyczne przedstawienie pęknięcia przełyku jako ból w klatce piersiowej i rozedma podskórna, pacjenci rzadko występują z tą triadą. Dodatkowo, pacjenci mają szeroki wachlarz przeszłych historii medycznych i prezentacji. Tak więc rozpoznanie i rozpoznanie pęknięcia przełyku jest trudne i często pominięte. Pęknięcie przełyku jest chorobą zagrażającą życiu, której śmiertelność szacowana jest na 20-40%. Pacjenci zwykle cierpią na poważne powikłania, w tym zapalenie śródpiersia, rozedmę płuc, posocznicę i ostatecznie niewydolność wielonarządową.

II., Potwierdzenie diagnostyczne: czy jesteś pewien, że twój pacjent ma pęknięcie przełyku?

złotym standardem w diagnostyce jest zwykle badanie przełykania kontrastu pokazujące wyciek materiału kontrastowego z przełyku. Jednak tomografia komputerowa (CT) klatki piersiowej jest również obecnie uważane za diagnostyczne, ponieważ kontrast po może być podawany i widoczne wyciek z przełyku, jak również. Dodatkowo, CT klatki piersiowej jest zwykle łatwiej dostępne niż badanie połykania.

A., Historia część i: rozpoznawanie wzorców:

typowy pacjent ma ból w klatce piersiowej i nudności po ataku silnych, nieskoordynowanych wymiotów. W zależności od ich opóźnienia w prezentacji, pacjenci mogą również prezentować niestabilne i w szoku. Pacjent może pojawić się w ciągu kilku godzin od pęknięcia lub po kilkudniowym opóźnieniu, co stanowi znaczną część zmienności w prezentacji.

B., Historia część 2: częstość występowania:

sytuacje prowadzące do nasilenia wymiotów mogą mieć większe szanse na przerwanie przełyku, takie jak nadużywanie alkoholu (jedna z recenzji wykazała, że 40% pacjentów miało w przeszłości alkoholizm lub nadmierne picie alkoholu) lub bulimia.

C. Historia Cz.3: konkurencyjne diagnozy, które mogą naśladować pęknięcie przełyku.,

biorąc pod uwagę szeroki wachlarz objawów, z którymi może wystąpić pęknięcie przełyku, pacjenci często mogą być błędnie diagnozowani z innymi procesami chorobowymi, takimi jak zapalenie trzustki, zawał mięśnia sercowego, ostry zator płucny, zapalenie osierdzia, perforowany wrzód i tętniak rozwarstwiający.

D. wyniki badań fizykalnych.

u pacjentów może wystąpić silny ból w klatce piersiowej i podskórna rozedma płuc na ścianie klatki piersiowej. Wyciek przełyku może również prowadzić do zapalenia śródpiersia, wysięku opłucnowego (zmniejszenie dźwięków oddechowych u podstawy) i odmy (zmniejszenie dźwięków oddechowych ze zmniejszonym szumem)., W zależności od stanu klinicznego mogą występować objawy sepsy.

E. jakie badania diagnostyczne należy wykonać?

dotychczasowym narzędziem diagnostycznym gold standard było badanie kontrastu pokazujące wyciek materiału kontrastowego z przełyku. Ostatnio jednak CT klatki piersiowej staje się bardziej łatwo dostępne opcje diagnostyczne z prawdopodobnie równie wiarygodne wyniki. CXR można również wykonać jako wstępną ocenę, jednak często jest to normalne nawet w obecności pęknięcia przełyku., Gdy jest on nieprawidłowy, mogą pojawić się objawy wysięku opłucnowego (Zwykle lewostronnego) lub atelktazy i odmy opłucnowej.

jakie badania laboratoryjne (jeśli istnieją) należy zlecić, aby pomóc w ustaleniu diagnozy? Jak należy interpretować wyniki?

nie ma badań laboratoryjnych, aby zdiagnozować pęknięcie przełyku. Jednak badania laboratoryjne są potrzebne, aby pomóc wykluczyć inne przyczyny objawów u pacjentów, takie jak enzymy sercowe na ból w klatce piersiowej i obawy o MI, enzymy trzustkowe na ból w nadbrzuszu i obawy o zapalenie trzustki., Morfologia może wykazywać leukoktozę, która nie byłaby diagnostyczna dla pęknięcia przełyku, ale może być zwiększona u pacjentów z rozległymi powikłaniami zakaźnymi od pęknięcia. Ważne jest, aby pamiętać, jednak, że pacjenci mogą przedstawić z całkowicie normalne wartości lab, lub może przedstawić z nieprawidłowych badań zgodnych z sepsą.

jakie badania obrazowe (jeśli istnieją) należy zlecić, aby pomóc w ustaleniu diagnozy? Jak należy interpretować wyniki?

  • CXR – dobre narzędzie do wstępnej oceny, Jednak jest to normalne u pacjentów post., W przypadku zaburzeń może wystąpić lewostronny wysięk, zanik odbytnicy, odma opłucnowa lub pneumomediastinum.

  • badanie połykania kontrastu jamy ustnej – widać wyciek kontrastu z przełyku do śródpiersia lub przestrzeni opłucnej.

  • CT klatki piersiowej – może pokazać pełną grubość rozdarcie przełyku z wyciekiem kontrastu do śródpiersia, pneumomediastinum, a także tej samej patologii płuc, które można zobaczyć na CXR.

F. nadmiernie wykorzystane lub „zmarnowane” badania diagnostyczne związane z tą diagnozą.

N / A

III. Zarządzanie domyślne.,

N / A

A. natychmiastowe zarządzanie.

zespół Boerhaave ' a jest rzadki i nie ma zgody na odpowiednie leczenie. Istnieją jednak różne opcje leczenia, które mogą być brane pod uwagę i zależą od prezentacji pacjenta w kategoriach: opóźnienie prezentacji, czas do rozpoznania, nasilenie pęknięcia, kolejne comorbitidies od pęknięcia, stan kliniczny pacjenta i obecność choroby przełyku.,

pierwszym priorytetem leczenia jest stabilizacja pacjenta, jeśli jest on niestabilny i doprowadzenie go do odpowiedniego następnego poziomu opieki, takiego jak OIOM. Pacjenci zazwyczaj muszą mieć rurkę NG umieszczoną w celu przerywanego ssania, antybiotyki o szerokim spektrum działania i żywienie pozajelitowe zainicjowane po ich ustabilizowaniu i uzyskaniu odpowiedniego dostępu.

B. badania fizykalne wskazówki do zarządzania.,

badanie fizykalne jest ważne, aby ocenić objawy ciężkich chorób współistniejących, takich jak pneumomediastinum, pneumothorax, lub ciężkiej posocznicy, ponieważ wszystkie te wymagają natychmiastowego leczenia.

N/A

D. Zarządzanie długoterminowe.

plany leczenia powinny być opracowywane w połączeniu z usługami GI i chirurgii., Leczenie może być zachowawcze, z antybiotykami z lub bez bardziej agresywnej terapii z pierwotnej chirurgicznej naprawy pęknięcia lub wtórnej izolacji przełyku z żołądka, aby zapobiec wyciek dodatkowej zawartości żołądka do przestrzeni śródpiersia. Ważne jest, aby pamiętać, że jeśli pacjenci są leczeni zachowawczo i zaczynają wykazywać oznaki spadku, prawdopodobnie będą potrzebować naprawy chirurgicznej., Starsze badania wykazały wyższy wskaźnik śmiertelności u pacjentów leczonych zachowawczo lub z opóźnioną naprawą chirurgiczną, jednak nowsze raporty przypadków opisują bardziej podobne wyniki leczenia zachowawczego, gdy naprawa pierwotna nie jest możliwa lub opóźniona.

E. typowe pułapki i skutki uboczne zarządzania.

N/A

IV. Postępowanie z chorobami współistniejącymi.

N/A

A. niewydolność nerek.

brak zmian w standardowym zarządzaniu.

B. niewydolność wątroby.

brak zmian w standardowym zarządzaniu.

C. skurczowa i rozkurczowa niewydolność serca.,

brak zmian w standardowym zarządzaniu.

D. choroba wieńcowa lub choroby naczyń obwodowych.

brak zmian w standardowym zarządzaniu.

E. cukrzyca lub inne problemy endokrynologiczne.

brak zmian w standardowym zarządzaniu.

F. nowotwór złośliwy.

jeśli pęknięcie przełyku występuje w miejscu lub w pobliżu miejsca nowotworu przełyku, pacjent będzie prawdopodobnie potrzebować resekcji przełyku.

G. immunosupresja (HIV, przewlekłe steroidy itp.).

brak zmian w standardowym zarządzaniu.

H. pierwotna choroba płuc (POChP, astma, ILD).

brak zmian w standardowym zarządzaniu.,

I. problemy żołądkowo-jelitowe lub żywieniowe.

N / A

J. Problemy hematologiczne lub Koagulacyjne.

N / A

K. otępienie lub choroba psychiczna/leczenie.

N/A

A. zapisy w trakcie hospitalizacji.

stabilni pacjenci mogą szybko stać się niestabilni w każdym momencie hospitalizacji. Dlatego podczas przechodzenia opieki nad pacjentem po wyjściu ze szpitala ważne jest, aby dać dyżurnemu plan, czego można się spodziewać i co zrobić, jeśli pacjent zdekompensuje się, ponieważ prawdopodobnie będzie to obejmować inne usługi, takie jak GI i chirurgia., Jak zawsze, ważne jest, aby upewnić się, że wszyscy są świadomi stanu kodu pacjenta i poziomu życzenia opieki, jeśli mieli się zdekompensować.

B. przewidywana długość pobytu.

N/A

C. Kiedy pacjent jest gotowy do wypisu.

N/A

D.

N/A

kiedy i z kim należy się umówić na wizytę w klinice.

N / A

jakie badania należy wykonać przed wypisem, aby umożliwić najlepszą pierwszą wizytę w klinice.

N / A

jakie badania należy zlecić w warunkach ambulatoryjnych przed lub w dniu wizyty w klinice.,

N / A

E.

N/A

F. rokowanie i Poradnia dla pacjenta.

N / A

A. podstawowe standardy wskaźników i dokumentacja.

N/A

B. odpowiednia profilaktyka i inne środki zapobiegające readmisji.

N/A

VII. jakie są dowody?

Khan, AZ, Strauss, D, Mason, RC. „Zespół Boerhaave' a: Diagnostyka i postępowanie chirurgiczne.”. Chirurg.. 2007. S. 39-44.