oddychanie Pursed-lips poprawia zdolność wdechową w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc

Streszczenie

tło: u pacjentów z ciężką przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP), oddychanie pursed-lips (PLB) poprawia wymianę gazową płuc i hiperinflację mierzoną za pomocą sprzężenia elektrooptycznego. Odpowiedź na PLB w wdechowych badaniach czynnościowych płuc nie jest znana., Cele: celem pracy był pomiar wpływu PLB na parametry wdechowe. Metody: trzydzieści pięć osób ze stabilną POChP i wymuszoną objętością wydechową w pierwszej sekundzie (FEV1) 1, częstotliwością oddechową, końcowym napięciem CO2 i nasyceniem tlenem. Wyniki: ze wszystkich parametrów pierwotnych tylko IC (p = 0,006) poprawiło się znacząco; w odniesieniu do parametrów wtórnych średnie nasycenie tlenem poprawiło się o 1% (p = 0.,005), A średnie końcowe napięcie CO2 i częstotliwość oddychania zmniejszyły się znacząco (wnioski P: Poprawa IC po PLB wskazuje na mniejszą hiperinflację u pacjentów z ciężką POChP; nie stwierdzono wpływu na parametry przepływu.

© 2010 s. Karger AG, Bazylea

wprowadzenie

przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest chorobą, której można zapobiec i uleczyć, ale nadal jest czwartą główną przyczyną zgonów na świecie . Stopień nasilenia POChP określa stopień ograniczenia wydechowego przepływu powietrza., Niedrożność przepływu powietrza jest niezbędna do diagnozy, a wymuszona objętość wydechowa w pierwszej sekundzie (FEV1) dostarcza użytecznego opisu nasilenia zmian patologicznych w POChP . Jednak FEV1 nie jest bardzo dobrze skorelowany ze zmianami duszności. Parametry wdechowe mogą być bardziej wrażliwe w stosunku do duszności, jak zostało opublikowane przez Taube et al. . Są również wrażliwe na leki rozszerzające oskrzela u pacjentów z POChP .

Pursed-lips breathing (PLB) to ćwiczenie oddechowe i element edukacji pacjenta w programach rehabilitacyjnych ., PLB może usprawnić płucną wymianę gazową i zmniejszyć częstotliwość oddychania (BF) i objętość wydechową mierzoną za pomocą pletyzmografii optoelektronicznej (OEP), zmniejszając w ten sposób hiperinflację . Zmniejszenie duszności i zwiększenie objętości pływów są innymi konsekwencjami PLB u pacjentów z POChP o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego . Dodatkowo, szybszy powrót do zdrowia po duszności i wolniejszy oddech stwierdzono po chodzeniu z PLB .,

zmiany fizjologiczne wywołane przez PLB powodują wzrost ciśnienia wewnątrzoskrzelowego podczas wydechu i w konsekwencji mogą zwiększyć średnicę oskrzeli, a tym samym poprawić przepływ wdechowy i wydechowy. Dodatnie ciśnienie wewnątrzoskrzelowe zapobiega zapadaniu się oskrzeli po wydechu, a zatem może zmniejszyć objętość zamykającą i poprawić pojemność wdechową (IC) i pojemność życiową (VC).,

nie wiemy, jak długo ten efekt utrzymuje się po PLB, jednak uważamy, że utrzymuje się on przez około 5 minut podczas cichego oddychania (z wyjątkiem sytuacji, gdy pacjent wykonuje wymuszony wydech). Zastanawiamy się, czy FEV1 zmienia się w ogóle podczas PLB z powodu kompresji spowodowanej ujemnym ciśnieniem wewnątrzoskrzelowym powodującym zapadanie się dróg oddechowych. Postawiliśmy hipotezę, że parametry wdechu mogą być poprawione przez PLB, co skutkuje zmniejszeniem duszności.,

celem badania była ocena wpływu PLB u pacjentów z POChP o ciężkim lub bardzo ciężkim przebiegu (GOLD Stage 3 i 4) na następujące parametry wdechu: wymuszona objętość wdechu w pierwszej sekundzie (FIV1), IC, maksymalny przepływ wdechu przy 50% VC (MIF50) i szczytowy przepływ wdechu (PIF); parametry wtórne obejmowały FEV1, wymuszone VC (FVC), nasycenie tlenem, końcowe napięcie CO2 (ET-CO2)., bf i duszność.

metody

z naszej przychodni rekrutowano łącznie 35 kolejnych pacjentów, którzy spełnili złote kryteria POChP., Kryteria włączenia obejmowały: stopień 3 i 4 Złota, odwracalność FEV1 <12% przewidywanej wartości normalnej i <200 ml, wiek ≥40 lat, palacz lub były palacz (≥10 pack-years) oraz stabilną chorobę. Z badania wykluczono pacjentów przyjmujących doustne kortykosteroidy lub antybiotyki w miesiącu poprzedzającym włączenie do badania oraz pacjentów z objawową niewydolnością serca, chorobami układu oddechowego innymi niż POChP, astmą w wywiadzie, alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa i czynnym rakiem (z wyjątkiem raka podstawnokomórkowego skóry) lub z samoistnym PLB., Badanie zostało zatwierdzone przez komitet etyki medycznej szpitala i wszyscy pacjenci wyrazili świadomą zgodę.

projekt badania

pacjenci zostali poproszeni o niestosowanie krótkoterminowych leków rozszerzających oskrzela 6 godzin przed badaniem, a długotrwałe leki rozszerzające oskrzela przerwano co najmniej 12 godzin przed badaniem. Stosowanie bromku tiotropium i teofiliny nie było dozwolone 24 godziny przed badaniem spirometrycznym.,

pacjenci zostali poproszeni o spokojny odpoczynek i oddychanie przez co najmniej 2 minuty przed rozpoczęciem badania, po czym zarejestrowano podstawowe wartości BF, ET-CO2 i nasycenia tlenem (SO2), a także testy czynnościowe płuc dla parametrów wdechowych i wydechowych FIV1, IC, forced inspiratory vital capacity (FIVC), PIF, MIF50 i FEV1.

Po tych pomiarach pacjenci odpoczywali przez 5 minut, a następnie poznali procedurę PLB z następującą instrukcją: „usiądź prosto i rozluźnij szyję i ramiona. Oprzyj się rękami na podłokietnikach krzesła., Oddychaj spokojnie przez nos i na zewnątrz za pomocą oczyszczonych warg. Podczas inspiracji usta powinny być zamknięte. Wydech powinien być około 2 razy dłuższy niż czas natchnienia”.

Po tych instrukcjach pacjent został poproszony o zademonstrowanie procedury PLB; jeśli procedura nie została odpowiednio wykonana, asystent poprawił pacjenta, instruując go, co ma zrobić, dopóki pacjent nie nauczy się prawidłowej procedury.,

wartości podczas PLB zapisywano w następujący sposób: pacjent ćwiczył PLB przez 2 min, a następnie 1 manewr wdechowy w celu uzyskania parametrów wdechowych; proces ten powtarzano aż do uzyskania 5 odpowiednich krzywych przepływu wdechowego (rys. 1). Największe z nich to FIV1, IC, FIVC, PIF i MIF50. Odpowiedzi na wizualną skalę analogową (vas), a także SO2, ET-CO2 i BF zostały zarejestrowane tuż przed 5.manewrem inspirującym.

następnie pacjent ćwiczył PLB przez 2 minuty, a następnie manewr wydechowy w celu uzyskania parametrów wydechowych. Proces ten powtarzano aż do uzyskania 3 odpowiednich krzywych przepływu wydechowego. Największe FEV1 i FVC zostały zarejestrowane., Pięć minut po ostatnim pomiarze zarejestrowano te same parametry wraz z odpowiedziami na system alarmowy pojazdu w celu uzyskania wartości post-PLB.

badania czynnościowe płuc

czynność płuc mierzono zarówno przy wymuszonym wydechu, jak i przy wdechu w następujący sposób: 3-litrowa strzykawka kalibracyjna została użyta przy 3 różnych prędkościach opróżniania i napełniania w celu sprawdzenia liniowości, zgodnie z zaleceniami American Thoracic Society (ATS) i European Respiratory Society (ERS)., Przed każdą sesją testową zmierzono temperaturę otoczenia (pokojową), aby umożliwić korektę temperatury ciała, ciśnienia i nasycenia przepływów i objętości.

aby zmierzyć podstawowe i post-PLB wartości FVC i FEV1, pacjenci wykonali tyle manewrów, ile potrzeba (maksymalnie 8), aby osiągnąć 3 odpowiednie i dopuszczalne krzywe przepływu, zgodnie z konwencjonalnymi kryteriami ATS/ERS.

dla parametrów wdechu uzyskano 5 maksymalnych wymuszonych wdechów po powolnym i maksymalnym wydechu., Maksymalne natchnienie uzyskano po osiągnięciu plateau lub po co najmniej 8 s natchnienia.

w celu uzyskania prawidłowych parametrów wdechowych po powolnym wydechu, rozpoczęliśmy pomiar podczas powolnego wydechu i zatrzymaliśmy zabieg, gdy pacjent osiągnął FIVC, ponieważ w przeciwnym razie oprogramowanie spirometru V-MAX20 (SensorMedics, ViaSys, Conshohocken, Pa., USA) odrzuciłyby uzyskane wartości.

Jeśli podczas manewrów wdechowych VC osiągnięto przed FIV1, to FIV1 = VC. Największe FVC, FEV1 i FIV1 zostały zarejestrowane., Dla przewidywanej wartości FEV1 i FVC zastosowano wartości normalne Wspólnoty Europejskiej dla stali i węgla.

krzywe przepływu mierzono spirometrem V-MAX20 (SensorMedics). ET-CO2 został zarejestrowany za pomocą pulsoksymetru Nellcor N1000 (Nellcor Puritan Bennett, Inc., Pleasanton, Calif., USA). SO2 zostało zarejestrowane za pomocą pulsoksymetru Nellcor Npb40 (Nellcor Puritan Bennett).

wizualna Skala Analogowa

pacjenci zostali poproszeni o wypełnienie systemu alarmowego pojazdu ., Na skali VAS o długości 10 cm środek nie oznacza zmian, a lewa i prawa krawędź linii reprezentują odpowiednio największą i najmniej duszność.

Statystyka

różnice między wartościami parametru wdechowego i wydechowego przed i po PLB zostały obliczone za pomocą 2-stopniowego testu t. p < Określono korelacje ze skalą VAS (Test korelacji rang Spearmana). Wyniki VAS są przedstawione jako średnie i przedziały ufności (CI) średnich., Test normalności D ' Agostino-Pearson omnibus został użyty do sprawdzenia, czy rozkład punktów VAS jest normalny. Do obliczeń statystycznych wykorzystaliśmy GraphPad Prism5 Dla Windows (www.graphpad.com

wyniki

spośród 35 pacjentów biorących udział w badaniu, 2 nie było w stanie nauczyć się procedury PLB, a 1 nie był w stanie wykonać manewru wdechowego czynności płuc. W związku z tym do analizy kwalifikowało się 32 pacjentów. Dwudziestu pięciu pacjentów miało złoty stopień 3, a 7-złoty stopień 4 POChP. Charakterystyka kliniczna i demograficzna przedstawiono w tabeli 1.,

Zmiana parametrów wdechu podczas PLB i 5 min później

podczas PLB stwierdzono znaczącą poprawę w 89 ml (zakres od -190 do +570); U 6 pacjentów zwiększono dawkę o 200 ml lub więcej. MIF50 wykazywał znaczące średnie zmniejszenie o 170 ml / min. Pozostałe parametry NIE zostały znacząco zmienione przez PLB.,

pięć minut później żaden z parametrów wdechu nie wykazał znaczącej poprawy w stosunku do wartości podstawowych (przed PLB). IC był nadal o 61 ml wyższy niż na początku badania, ale w 2-fazowym teście t wykazano, że różnica ta nie ma znaczenia (p = 0,061). Porównując zmiany parametrów w czasie PLB i 5 min po PLB, stwierdziliśmy, że średnia zmiana IC wynosi 28 ml (p = 0,237, nieistotna). Wyniki podsumowano w tabeli 2.,

Zmiana parametrów wtórnych podczas I 5 min po PLB

parametry wydechowe funkcji płuc FEV1 i FVC nie wykazują istotne różnice (średnie zmiany w różnicach odpowiednio -11 i +59 ml). Jednak SO2, end-tidal pCO2 i BF wykazały niewielkie, ale znaczące ulepszenia podczas PLB.,

pięć minut po PLB poprawa nieco się zmniejszyła, z wyjątkiem FVC, który wykazał znaczącą poprawę w porównaniu do wartości podstawowej (średnia zmiana różnic 105 ml; p = 0, 009); jednak nie stwierdzono znaczącej poprawy w porównaniu do wartości bezpośrednio po PLB (średnia zmiana różnic 46 ml; p = 0, 143). Wyniki podsumowano w tabeli 3.,

korelacje między wynikiem duszności a poprawą parametrów z PLB

skorelowaliśmy te parametry, które wykazały znaczącą poprawę podczas lub po PLB z subiektywna zmiana uczucia duszności u pacjentów. Żaden z parametrów nie wykazywał istotnej korelacji z uczuciem duszności u pacjentów. Tylko SO2 wykazywało tendencję do słabej korelacji z wynikiem VAS (-0,038, p = 0,08, nieistotne)., Wyniki podsumowano w tabeli 4.

wynik VAS bezpośrednio po PLB i 5 minut po PLB

pacjenci odnotowali poprawę w skali VAS bezpośrednio po PLB. PLB ze średnią 7,8 mm (Ci 3,3–12,2) na 50 mm. pacjenci odnotowali poprawę w skali VAS 5 min po PLB ze średnią 7,6 mm (Ci 2,6–12,5) na 50 mm.rozkład punktacji vas był prawidłowy.,

dyskusja

Zmiana parametrów zaraz po PLB

zauważyliśmy znaczącą poprawę w IC po PLB. Jednak u 9 pacjentów stwierdzono spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego w zakresie od 10 do 190 m; u 4 z nich spadek o ponad 100 mm.

według naszej wiedzy w literaturze nie ma danych dotyczących wdechowych badań czynnościowych płuc po PLB, ale ze wszystkich mierzonych parametrów wdechowych (FIV1, IC, MIF50 i PIF) tylko IC wykazało poprawę. IC jest statycznym parametrem funkcji płuc, który jest również markerem hiperinflacji., OEP wykazał znaczące zmniejszenie (średnia ± SD) objętości wydechowej ściany klatki piersiowej podczas PLB (-0,33 ± 0,24 litra; p < 0,000004). To stwierdzenie dolnej objętości wydechowej przez OEP jest poparte naszym stwierdzeniem wzrostu IC po PLB. Jednak zmiana objętości OEP o 0,33 litra była wyższa niż nasza średnia zmiana o 0,098 litra. Różnica ta może być częściowo przypisana selekcji pacjentów, ponieważ uwzględniliśmy tylko etapy 3 i 4 GOLD oraz inne rodzaje pomiarów, które zostały wykonane (zmiana wymiarów ściany klatki piersiowej)., Nasze badanie wspiera również zmniejszoną hiperinflację (ulepszony IC) po PLB, jak donoszono wcześniej. To zmniejszenie hiperinflacji może być również odpowiedzialne za poprawę kosztów tlenu w oddychaniu i szybszą regenerację po chodzeniu .

MIF50 wykazywał znaczące średnie zmniejszenie o 170 ml / s (p = 0, 049). Ta zmiana w MIF50 była przeciwieństwem tego, czego się spodziewaliśmy. Spekulujemy, że efekt ten może być spowodowany odruchowym skurczem oskrzeli (rozciąganie receptora J w ścianie oskrzeli spowodowane wyższym ciśnieniem wewnątrzoskrzelowym podczas PLB)., Wszystkie inne parametry dynamicznej (wymuszonej) czynności płuc nie uległy znaczącej zmianie po PLB.

Zmiana parametrów wdechu 5 min po PLB

wszystkie parametry czynności wdechu płuc nie uległy znaczącej poprawie po 5 min w stosunku do wartości podstawowych (przed PLB). Wartość IC była nadal o 61 ml wyższa niż na początku badania, ale 2-stopniowy test t wykazał, że różnica ta nie ma znaczenia (p = 0,061); porównując tę wartość z IC podczas PLB, również nie stwierdzono istotnego spadku. W związku z tym, po 5 minutach część początkowej poprawy IC ustąpiła., Nie robiliśmy żadnych pomiarów później, aby zobaczyć, jak długo trwała poprawa z powodu PLB, ani nie znaleźliśmy żadnych wskazówek w literaturze, aby odpowiedzieć na to pytanie.

Zmiana parametrów wtórnych zaraz po PLB

parametry wydechowe płuc, takie jak FEV1 i FVC, nie wykazały zmian po PLB. Nie są dostępne badania na ten temat, dlatego nie jesteśmy w stanie porównać naszych wyników z wynikami innych.

w przeciwieństwie do FEV1 i FVC, SO2, end-tidal pCO2 i BF wykazały niewielkie, ale znaczące ulepszenia podobne do tych zgłaszanych wcześniej ., Powodem lepszego SO2 może być niższy koszt tlenu z powodu mniejszej hiperinflacji (mniej pracy oddychania). Mniejsza hiperinflacja poprawia podatność płuc, co może być wyjaśnieniem zmniejszenia BF.

Zmiana parametrów wtórnych 5 min po PLB

5 minut po PLB poprawa w BF, end-tidal pCO2 i SO2 ponownie zmalała. Wartość FVC uległa jednak poprawie w porównaniu do wartości podstawowej. Ta poprawa w PS zaskoczyła nas, ale może również odzwierciedlać mniejszą hiperinflację., Dlaczego zmiana ta osiągnęła znaczenie po 5 min, a nie od razu po PLB to pytanie, na które nie możemy odpowiedzieć. Jak wspomniano wcześniej, nie znaleźliśmy żadnych danych na temat tych parametrów w literaturze.

duszność i korelacje ze zmianami wartości parametrów

Po ponownym teście stwierdzono średnią różnicę 4,85 mm w skali VAS, która była znacznie mniejsza niż średnia różnica 7,75 mm stwierdzona bezpośrednio po PLB (test Manna-Whitneya; p< 0,001). Jest to zgodne z poprawą duszności, którą znaleźliśmy w literaturze ., Nie stwierdzono jednak istotnej korelacji pomiędzy istotnie zmienionymi parametrami po PLB a odczuwaniem zmiany duszności rejestrowanym przez pacjentów. Ponadto, ponieważ badanie to nie było w stanie znaleźć istotnych zmian, pozostały bardzo słabe korelacje; dlatego nie wiemy, który z parametrów przyczynił się do zmniejszenia uczucia duszności u pacjentów po PLB. Ten problem został zweryfikowany przez Dechman i Wilson i znaleźli tylko 1 artykuł, przez Ingram et al., , co sugerowało, że większa zapadalność dróg oddechowych oskrzeli u osób reagujących na leczenie w porównaniu z osobami nie reagującymi może być odpowiedzialna.

Spahija i in. stwierdzono silny i znaczący związek między zmianą objętości płuc końcowo-wydechowej a wynikiem VAS podczas ćwiczeń. Jednak przebadano tylko 8 pacjentów z POChP, z których 6 miało FEV1 <50% wartości przewidywanej., Na podstawie ich danych obliczyliśmy związek między zmianą IC a zmianą w skali VAS i znaleźliśmy również znaczące skojarzenie; jednak, gdy pominęliśmy pacjenta 7 z ich danych (ponieważ ten przypadek miał odległą zmianę w skali VAS duszności w porównaniu z innymi 7 osobami), znaczące skojarzenie zniknęło. Uważamy, że w celu uzyskania wiarygodnych wyników potrzebne jest znacznie więcej danych dotyczących pacjentów z ciężką POChP. Unaczynienie nie zmieniło się przed lub po PLB w spoczynku (co jest zgodne z tym, co znaleźliśmy)., Ich metoda pomiaru VAS była inna; użyli bezwzględnej skali VAS (0-10) 2 razy, a my użyliśmy skali VAS 1 raz, aby wyrazić różnicę (mniej lub więcej duszności).

poprosił 30 pacjentów ze stabilną POChP o wykonanie PLB w spoczynku i stwierdził, u 19 pacjentów, zmniejszenie objętości wydechowej ściany klatki piersiowej, co odpowiada mniejszej hiperinflacji po PLB i wzrost objętości pływów. Odkrył związek pomiędzy zmniejszeniem objętości wydechowej ściany klatki piersiowej a zmianą skali Borga., Nie znaleźliśmy tego związku, ale użyliśmy skali VAS, a nie skali Borga, a gdy mierzyliśmy IC za pomocą spirometrii, oni użyli OEP. U pacjentów z hiperinflacją podczas PLB stwierdzono lepszą wartość FEV1 jako odsetek wartości przewidywanych (FEV1 % pred) w wartościach podstawowych. U 4 pacjentów ze zmniejszeniem IC o ponad 100 ml podczas PLB stwierdzono średni współczynnik pred FEV1 %o 42% w porównaniu z 37% w całej grupie; stwierdzono również średnią zmianę o 8,2 mm w skali duszności VAS (zakres 0-20) w porównaniu z 7,8 mm w całej grupie.

w innym badaniu Bianchi et al., przeanalizowano 22 pacjentów z POChP i stwierdzono, że pacjenci z większym zmniejszeniem hiperinflacji byli pacjentami z cięższą niedrożnością dróg oddechowych. Opisali również dłuższy cykl oddechowy po PLB (stąd niższy BF). Stwierdzono również niższe BF po PLB, ale nie było to związane z mniejszą dusznością w naszej próbie pacjentów z POChP.

w naszym badaniu u 10 pacjentów ze zmniejszeniem BF o 5 lub więcej oddechów/min średnia zmiana w skali VAS wyniosła 9,3 mm w porównaniu z 7,8 mm dla całej próbki. Bianchi i in. wykorzystali OEP i skalę Borga w swoich badaniach., Pomimo faktu, że nie byliśmy w stanie skojarzyć mniej duszności z mniejszą hiperinflacją w spoczynku, Bianchi et al. znaleziono to skojarzenie w ich próbie pacjentów i Spahija et al. znaleziono związek między PLB i mniej duszności podczas ćwiczeń, ale nie w spoczynku. Uważamy, że większa próbka pacjentów z ciężką POChP jest potrzebna, aby wyjaśnić związek między PLB a zmniejszeniem duszności.,

wnioski

w badaniu tym wykazano poprawę IC po PLB, co potwierdza koncepcję zmniejszonej hiperinflacji u pacjentów z ciężką POChP i prawdopodobnie większą zapadalnością dróg oddechowych oskrzeli. Ulepszono również SO2, end-tidal pCO2 i BF. Nie udało nam się jednak skorelować tych zmian ze zmniejszoną liczbą punktów VAS.

kontakty autora

Szczegóły artykułu / publikacji

prawa autorskie / dawkowanie leków / zastrzeżenie

prawa autorskie: Wszystkie prawa zastrzeżone., Żadna część niniejszej publikacji nie może być tłumaczona na inne języki, reprodukowana lub wykorzystywana w jakiejkolwiek formie lub w jakikolwiek sposób, elektroniczny lub mechaniczny, w tym kserowanie, nagrywanie, mikrokopiowanie lub przez jakikolwiek system przechowywania i wyszukiwania informacji, bez pisemnej zgody Wydawcy.
dawkowanie leku: autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leku określone w niniejszym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji., Jednak w związku z trwającymi badaniami, zmianami w przepisach rządowych i stałym przepływem informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na lek, czytelnik jest proszony o sprawdzenie ulotki dla każdego leku pod kątem jakichkolwiek zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz dodatkowych ostrzeżeń i środków ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecanym środkiem jest nowy i / lub rzadko stosowany lek.
Zastrzeżenie: Oświadczenia, opinie i dane zawarte w tej publikacji są wyłącznie tymi poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktorów., Pojawienie się reklam lub / i odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub Usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody dla osób lub mienia wynikające z pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.