niedobór hormonu wzrostu u dorosłych

niedobór hormonu wzrostu

niedobór hormonu wzrostu (GHD) jest definiowany jako brak zadowalającej odpowiedzi hormonu wzrostu na testy prowokacyjne w porównaniu z kontrolami. Należy zauważyć, że poziomy GH są fizjologicznie niższe u mężczyzn i w zaawansowanym wieku, a są wyższe w otyłości. Klinicznie istotny niedobór GH u dorosłych jest zwykle związany ze stymulowanym poziomem GH poniżej 6MU / L. częstość występowania niedoboru hormonu wzrostu u dorosłych (aoghd) jest nieznana, ale szacuje się, że dotyka około 10 osób na milion rocznie w Wielkiej Brytanii., Większość przypadków powstaje w wyniku guzów przysadki lub ich leczenia( Patrz Panel 1), a zatem AOGHD jest zwykle związane z innymi niedoborami hormonalnymi. Badania sugerują, że dorośli z niedoborem hormonu wzrostu mają większą zachorowalność i śmiertelność niż ich odpowiedniki, które mogą być złagodzone przez zastąpienie hormonu wzrostu.,

Causes of GHD

GHD may be congenital (Panel 1) or acquired (Panel 2)., Około 50 procent dzieci z idiopatycznym GHD będzie nadal niedobór na ponownym badaniu jako dorośli; jednak AOGHD zwykle występuje w wyniku uszkodzenia przysadki mózgowej. Najczęstsze przyczyny to niefunkcjonujące gruczolaki, craniopharyngiomas, prolactinomas, radioterapia lub operacja.,cess, syphilis Infiltrations Sarcoid, histiocytosis X, cholesteatoma, haemochromatosis Trauma Head injury Infarction Pituitary apoplexy Iatrogenic Surgery, radiotherapy Abbreviations: ACTH (adenocorticotrophic hormone); FSH (follicle stimulating hormone); LH (luteinising hormone); TSH (thyroid stimulating hormone)

Clinical Features of AOGHD

The effects of GHD are widespread., Objawy i oznaki związane z AOGHD przedstawiono w Panelu 3., Pacjenci mogą również wykazywać objawy związane z masą przysadki mózgowej i związanymi z tym niedoborami lub ekscesami endokrynologicznymi

Panel 3: cechy kliniczne AOGHD

objawy depresja, lęk, słaba pamięć, zmniejszona witalność, izolacja społeczna, złe samopoczucie, osłabienie, słaba tolerancja wysiłkowa, łatwe zmęczenie, przyrost masy ciała
objawy otyłość Centralna, podwyższony stosunek talii do bioder, drobne zmarszczki wokół oczu, przedwczesne starzenie się

efekty metaboliczne Aoghd

wpływ na skład ciała
całkowita masa ciała w większości badań aoghd nie wpływa na całkowitą masę ciała., Jednak jedno ze szwedzkich badań sugerowało średni wzrost masy ciała o 7,5 kg u mężczyzn i 3,6 kg u kobiet z AOGHD, w porównaniu z masą przewidywaną na podstawie pomiarów wzrostu. Jednak większość badań nie wykazuje zmian w masie ciała z zastąpieniem GH, co sugeruje, że GHD może nie być ważne etiologicznie.
obecność licznych niedoborów przysadki mózgowej wydaje się sprzyjać zwiększeniu masy ciała.

beztłuszczowa masa ciała (LBM) większość badań wykazała średnie zmniejszenie masy ciała o 7 do 8% (około 4 do 5 kg) u osób z AOGHD w porównaniu ze zdrowymi grupami kontrolnymi., W większości badań terapia zastępcza GH (GHR) wykazała wzrost LBM średnio o 2,5 do 5 kg. Efekt ten występuje zarówno u dorosłych, jak i u dzieci z GHD. Podobne zmiany obserwuje się w masie mięśni szkieletowych i przekroju poprzecznym mięśnia uda.

masa tłuszczu masa tłuszczu jest zwiększona o 4 do 8% u osób z AOGHD. Nadmiar tłuszczu jest rozprowadzany centralnie i trzewnie, jak pokazano w obrazowaniu MRI i CT, i jest wzrost w stosunku talia-biodra. Ten szczególny wzór odkładania się tłuszczu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych., GHR zmniejsza masę tłuszczu o około 4 do 6 kg zarówno u dorosłych, jak i dzieci, z największym wpływem na tłuszcz brzucha i trzewnej.

objętość płynu całkowita woda w organizmie, zwłaszcza woda zewnątrzkomórkowa, jest zmniejszona u tych pacjentów. Zmniejszona objętość osocza i całkowita objętość krwi mogą przyczyniać się do zmniejszenia ilości wody zewnątrzkomórkowej. Podczas terapii GH obserwuje się zwiększenie objętości osocza i całkowitej objętości krwi (o około 400 ml) i może być wtórne do działania antynatriuretycznego tego hormonu., Może to mieć bezpośredni wpływ na kanaliki nerkowe lub wystąpić w wyniku zmian w układzie renina-angiotensyna.

metabolizm kości
częstość złamań w jednym badaniu retrospektywnym wykazano znacznie wyższy odsetek złamań u osób starszych z GHD w porównaniu z grupą kontrolną(odpowiednio 24,1% vs 11,8%). Brak dostępnych danych dotyczących wpływu wymiany hormonu wzrostu na częstość złamań.

badania gęstości mineralnej kości (BMD) wykazały zmniejszenie BMD w różnych miejscach anatomicznych (przedramię, kręgosłup, szyjkę kości udowej), a także BMD całego ciała., Biopsje kości są zgodne z opóźnioną mineralizacją kości. Nie wykazano wpływu trzech miesięcy terapii GH na masę kostną; jednak w niektórych badaniach, sześć lub 12 miesięcy terapii zwiększyło BMD o 4 do 10%, a efekty utrzymywały się po dwóch latach. Efekty są najbardziej dramatyczne u osób z niższą wartością wyjściową BMD. Wyniki te nie zostały jednakowo wykazane; niektóre badania wykazały zmniejszenie BMD po 12 miesiącach leczenia, a następnie zwiększenie BMD podczas kontynuowania leczenia. GH wydaje się stymulować przebudowę kości., Biopsje kości po 6-12 miesiącach leczenia wykazały zmniejszenie resorpcji i zwiększone tworzenie się kości korowej. Badania nad wpływem hormonu wzrostu na witaminę D, parathormon (PTH), stężenie wapnia w surowicy i fosforanów dały niespójne wyniki.
podsumowując (Tabela 1), AOGHD wiąże się ze zmniejszoną gęstością mineralną kości i wzrostem częstości złamań. GH ma działanie anaboliczne, które wydaje się być dwufazowe; początkowo stymulowana jest resorpcja kości, a następnie tworzenie kości, co powoduje przyrost masy kostnej netto., Wpływ na częstość złamań pozostaje nieznany.

td>

siła mięśni siła mięśni wydaje się zmniejszać równolegle do zmniejszenia beztłuszczowej masy ciała obserwowanego u osób z aoghd., Zmniejszone ćwiczenia, w wyniku łatwego zmęczenia, może być czynnikiem przyczyniającym. GHR powodowało zwiększenie siły obręczy kończyn po sześciu miesiącach i zwiększenie siły mięśnia czworogłowego po 12 miesiącach, z normalizacją obserwowaną po trzech latach leczenia.

wydajność ćwiczeń wydajność ćwiczeń u osób z AOGHD, mierzona przez maksymalny pobór tlenu, wynosi około 72 do 82% przewidywanej wartości., Leczenie GH spowodowało normalizację tolerancji wysiłkowej o sześć miesięcy, prawdopodobnie w wyniku zwiększenia masy mięśniowej, chociaż wiadomo, że IGF-1 stymuluje tworzenie czerwonych krwinek, co może być czynnikiem przyczyniającym się do tego.

układ sercowo-naczyniowy
średnia długość życia dane sugerują, że u osób z niedoczynnością przysadki podczas rutynowej wymiany (ACTH, tyroksyny i steroidów płciowych, gdy występują niedobory) średnia długość życia zmniejsza się, ze wzrostem śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych; standardowy współczynnik umieralności (SMR) wynosi 1, 74. Wynika to głównie z nasilenia choroby naczyń mózgowych (SMR=3.,39), zwłaszcza u kobiet (SMR=4,91). Nowsze badania potwierdzają te dane, chociaż zwiększona śmiertelność wydaje się być mniejsza niż początkowo sądzono. Jednak wyniki te nie są jednolicie znalezione. Wpływ GHR na śmiertelność pozostaje nieznany.

miażdżyca w większości badań, miażdżycowe czynniki ryzyka, takie jak wskaźnik masy ciała (BMI), stosunek talii do biodra (WHR) i nieprawidłowy profil lipidowy, są zwiększone u osób z AOGHD. Może również wystąpić nadciśnienie tętnicze i czynniki protakrzepowe (tj. inhibitor aktywatora plazminogenu-1 i fibrynogen)., USG tętnic szyjnych wykazało zwiększone tworzenie się płytki nazębnej u osób hipopituitary i markery miażdżycy tętnic (tj. grubość tętnicy szyjnej intima-przyśrodkowej i zgodności aorty) również sugerują wzrost choroby. Badania sugerują poprawę BMI, WHR i profilu lipidowego (patrz poniżej) po GHR. Wpływ na inne Wymienione parametry jest sprzeczny lub nieznany.

Budowa i funkcja serca badania echokardiograficzne różnie sugerują zmniejszenie masy lewej komory, zmniejszenie grubości ściany lewej komory i upośledzenie funkcji rozkurczowej w AOGHD., W innych grupach pacjentów uważa się, że wyniki te wskazują na wczesną chorobę mięśnia sercowego i (lub) niedokrwienie. Znaczenie pozostaje nieznane u osób z GHD.
w jednym z badań stwierdzono, że sześciomiesięczne GHR zwiększyło masę lewej komory o 18%, objętość udaru o 28%, a pojemność minutową serca o 43%. Działanie to utrzymywało się po trzech latach, chociaż parametry te zmniejszyły się do wartości wyjściowych po zaprzestaniu leczenia. Ponownie wyniki były zmienne.,

metabolizm
metabolizm lipidów większość badań u pacjentów z AOGHD wykazuje zwiększenie stężenia cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL i trójglicerydów w połączeniu z niskim poziomem HDL. Ten pro-aterogenny profil lipidowy może być poprawiony przez zastąpienie GH (Tabela 2), chociaż wyniki były zmienne. Jednak niektóre badania wykazały zwiększenie stężenia lipoprotein-a w terapii GH, które mogą być pro-aterogenne.

metabolizm węglowodanów nieleczony hipopitaryzm jest związany ze zwiększoną wrażliwością na insulinę i zmniejszonym zapasem glikogenu., Wymiana GH jest związana z początkowym wzrostem poziomu glukozy i insuliny na czczo(Tabela 2). Jednak oporność na insulinę wydaje się zmniejszać po dłuższym leczeniu, prawdopodobnie w wyniku zmian w składzie ciała, w szczególności zmniejszenia otyłości centralnej.

metabolizm białek synteza białek i strumień są zmniejszone w AOGHD. Zastąpienie GH powoduje nie utrzymujący się wzrost syntezy białek (Tabela 2).,pogniecione trójglicerydy
zmniejszenie stężenia cholesterolu HDL zmniejszenie lub brak zmiany stężenia cholesterolu HDL
brak zmiany lub zmniejszenie stężenia cholesterolu HDL
brak zmiany lub zwiększenie stężenia cholesterolu HDL
zwiększenie lub brak zmiany stężenia lipoprotein-a W przypadku sprzecznych wyników wyniki uzyskane w większości badań są drukowane pogrubioną czcionką

jakość życia (qol)
Qol jest trudna do zmierzenia i zastosowano różne kwestionariusze, co utrudnia porównania między badaniami., Niektóre badania wykazały zmniejszenie QOL w AOGHD, które może być proporcjonalne do czasu trwania GHD. Cechy przyczyniające się do obniżenia poziomu energii, labilności emocjonalnej, słabych relacji seksualnych i zwiększonej izolacji społecznej. Wykazano również słabe zdolności pamięci i koncentracji. Większość badań wykazała poprawę zgłaszanego QOL, szczególnie w nastroju, koncentracji, pamięci i poziomu energii, po sześciu miesiącach GHR.

schematy dawkowania

GH jest dostępny we wstrzyknięciu podskórnym, podawanym za pomocą wstrzykiwacza., Powszechnie stosowanym schematem zastępczym u dorosłych jest rozpoczęcie leczenia w dawce 0, 125 J. M./kg mc./tydzień, która jest podzielona na siedem wstrzyknięć nocnych. Następnie dawkę zwiększa się w razie potrzeby. Poziomy IGF-1 w osoczu są wykorzystywane do oceny odpowiedzi na leczenie, celem jest utrzymanie tego w górnym końcu wieku i płci dopasowany normalny zakres. Samice wydają się mieć bardziej wyraźną odpowiedź na GH niż samce.,

działania niepożądane

najczęstsze działania niepożądane związane z leczeniem hormonem wzrostu (Tabela 3) wynikają z działania antynatriuretycznego hormonu i szybko reagują na zmniejszenie dawki. Występują one głównie u mężczyzn w podeszłym wieku, u tych, którzy mają dramatyczny wzrost poziomu IGF-1 w odpowiedzi na leczenie GH, i u tych, u których leczenie rozpoczęto w dużej dawce.
do rzadkich powikłań należą przypadki łagodnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego( BIH), nadciśnienia tętniczego, migotania przedsionków, rozwoju przepukliny mózgowej, szumu w uszach i ginekomastii., Wcześniejsze doniesienia sugerowały, że leczenie GH może nasilać rozwój zarówno nowotworów hematologicznych, jak i litych. Obecnie nie istnieją żadne konkretne dane na ten temat, ale podkreśla się, że pożądane poziomy GH są fizjologiczne, a nie nadmierne.

przeciwwskazania

bezwzględne przeciwwskazania obejmują dowody na obecność czynnego guza, BIH, ciążę i po przeszczepieniu nerki. Przeciwwskazania względne obejmują wcześniejsze Duże agresywne uszkodzenie przysadki lub niewydolność serca, nerek lub wątroby(głównie ze względu na możliwe ryzyko przeciążenia płynami).

wnioski

większość badań sugeruje, że GHD wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością, a GHR może złagodzić niektóre z tych problemów., Jednak nie fizjologiczne zastąpienie tyroksyny, kortyzolu i steroidów płciowych może również wpływać na te wyniki.
nie określono jeszcze długoterminowego wpływu terapii GH, szczególnie na częstość złamań, choroby układu krążenia, ogólną śmiertelność i rozwój nowotworów.

Dr Kearney jest clinical research fellow, a profesor Johnston jest profesorem endokrynologii klinicznej i metabolizmu, department of metabolic medicine, St Mary ' s hospital, London

1.S. Shalet. Hormon wzrostu u dorosłych. Bailli?re ' S Clinthol Metab 1998; 12: 2.

2.,Anders J, Jorgensen JOL. Hormon wzrostu u dorosłych. Aspekty fizjologiczne i kliniczne.

3.Carroll PV, Christ ER, Bengtsson BA, Carisson L, Christiansen JS, Clemmons D et al. Niedobór hormonu wzrostu w wieku dorosłym i skutki zastąpienia hormonu wzrostu: przegląd. J Clin Endocrinol Metabolism, 1998; 83: 382-95.

4.Vance, Ml. Mauras N. terapia hormonem wzrostu u dorosłych i dzieci. N Engl J Med 1999;341: 1206-16.