minimalnie inwazyjne leczenie spondylolizy u sportowców i sportsmenek

Nick Birch i David Harrison patrz na leczenie i postępowanie spondylolizy u młodzieży i po dojrzałości szkieletowej

spondyloliza – złamanie naprężeniowe pars interarticularis – jest częstą przyczyną bólu krzyża u dzieci i młodzieży, szczególnie tych, którzy są zaangażowani w sportowych zajęć ., W populacji kaukaskiej 4,4% dzieci ma złamania parseksualne w wieku sześciu lat, wzrasta do 6% w wieku osiemnastu lat. Choroba występuje częściej u chłopców niż u dziewcząt, a wszystkie złamania występują przed dojrzałością szkieletu . Uważa się, że jest znacznie bardziej powszechne u sportowców .

istnieje wyraźna zmienność genetyczna na całym świecie.osoby Pochodzenia afrykańskiego mają bardzo niską częstość występowania, ale prawie połowa osób pochodzenia Inuickiego będzie miała spondylolizę.,

zdecydowana większość złamań występuje w L5 (87%), przy czym 10% występuje w L4 i 3% w L3. W 4% przypadków występuje wiele poziomów zaangażowania, a w 80% złamań jest obustronnych .

Po osiągnięciu dojrzałości szkieletowej rzadko dochodzi do rozwoju spondylolizy, z wyjątkiem niektórych grup sportowców, takich jak krykieciści, tenisiści, rugbiści, ciężarowcy i zawodnicy lekkoatleci.,

Prezentacja kliniczna

prezentacja spondylolizy u sportowych nastolatków często jest bólem krzyża, który pojawia się po okresie intensywnej aktywności sportowej, gdy dana osoba stara się doskonalić w swoim sporcie. Dla dziewcząt jest to powszechnie gimnastyka i dla chłopców krykieta, rugby i piłki nożnej. Nie jest rzadkością, że nastolatki doświadczają bólu pleców lub bólu, ale ogólnie rzecz biorąc, jest to samoograniczające się. Kiedy staje się trwały, należy rozważyć rozpoznanie spondylolizy., W rosnącym kręgosłupie, jeśli złamania naprężeniowe są obustronne w pewnych warunkach biomechanicznych, może wystąpić poślizg do przodu górnego kręgu na Dolnym, co prowadzi do kręgozmyku.

typowy wzór prezentacji u zagrożonego Nastolatka jest tępy, symetryczny ból krzyża bez promieniowania kończyn dolnych (chociaż ból pośladków jest powszechny), który jest najgorszy podczas i po wysiłku, szczególnie z udziałem nadmiernej rozciągliwości. Odpoczynek Zwykle go łagodzi., Wyniki badania mogą się różnić od normalności do lekkiego sztywności lędźwiowej i dyskomfortu przy przedłużaniu dolnego grzbietu, chociaż w ostrej fazie, gdy ból jest silny, często występuje wyraźny skurcz mięśni i ucisk ścięgna. Gdy nie ma kręgozmyk badanie neurologiczne jest zwykle normalne .

obrazowanie

Jeśli u nastolatka występuje uporczywy ból w dole pleców i uważa się, że jest zagrożony, badanie MRI jest badaniem pierwszego rzutu, ponieważ nie obejmuje promieniowania jonizującego., MRI może pokazać najwcześniejsze oznaki stresu w obrębie pars interarticularis i sąsiedniej szypułki bardzo dobrze. Po wystąpieniu złamania rezonans magnetyczny może nadal wykazywać obrzęk przylegający do wady, wskazując, że uraz jest niedawny. Jednak badanie wyboru, aby zrozumieć, czy złamanie goją się, czy nie, jest ograniczone CT z rekonstrukcjami koronowymi i strzałkowymi. Pokaże to, czy złamanie jest świeże( ostre), ustalone, ale być może gojenie (progressive) lub nie-związek (Terminal lesion)., Badania rentgenowskie kręgosłupa lędźwiowego stojącego (AP, boczne i ukośne 45°) są w stanie wykazać złamanie pars jako klasyczny znak radiologiczny „obroża na psa Scottie” i jeśli podejrzewa się poślizg, stopień można ocenić za pomocą tego badania fizjologicznego.

nowsze badania, takie jak SPECT CT mogą być wykorzystane do wykazania potencjału gojenia złamania pars, jeśli nie można ustalić bardziej konwencjonalnego obrazowania .

Zarządzanie początkowe

zarządzanie spondylolizą początkowo obejmuje kontrolę bólu i unikanie ćwiczeń prowokacyjnych., Trening podstawowy, rozciąganie ścięgna ścięgnistego i kontrola rotacji miednicy są ważne, a jeśli ból nie ustępuje po sześciu do ośmiu tygodniach leczenia, może być konieczna ponowna ocena i skierowanie do obrazowania. Nie ma dowodów na to, że usztywnienie ma jakiekolwiek znaczenie dla wyników leczenia .

u nastolatków, którzy są dobrze funkcjonującymi sportowcami i którzy mogą mieć ambicje wejścia w świat sportu zawodowego, ważne jest również zarządzanie psychologicznymi aspektami stanu zarówno dla pacjenta, jak i ich rodziców., Pacjent musi zrozumieć, że nie będzie okres czasu, kiedy nie mogą realizować swój sport niezależnie od ich chęci i entuzjazmu. Podobnie rodzice muszą być w stanie utrzymać swoje dziecko i nie ulegać pokusie, aby popchnąć je poza granice rozsądnej aktywności fizycznej, która jest współmierna do gojenia złamań.

skuteczne leczenie zachowawcze prowadzi do ustąpienia bólu i prawidłowej ruchliwości kręgosłupa., Często ci sportowcy rozwijają ciasne ścięgna ścięgna jako ostre zdarzenie, gdy po raz pierwszy rozwiną złamania, ale wraz z gojeniem się ten ucisk znika i jest dobrym wskaźnikiem, że stan się ustąpił. Gdy to nastąpi, normalna aktywność sportowa i pozasportowa może zostać wznowiona. Obiektywnie reakcja stresowa znika z rezonansu magnetycznego, a złamanie pars leczy się na tomografii komputerowej. Jeśli pacjent miał SPECT ct wykazujący intensywną aktywność osteoblastyczną w miejscu złamania, to znika po wyleczeniu złamania.,

niepowodzenie leczenia zachowawczego objawia się uporczywymi objawami – napięciem ścięgien ścięgnistych i niemożnością powrotu do normalnej aktywności i Sportu bez nawrotu znacznego bólu. Na MRI i CT skany, reakcja stresu staje się przewlekłe i złamanie staje się ustalone. Część nadal będzie się leczyć, biorąc pod uwagę odpowiednie środowisko biomechaniczne, ale wiele z nich nie będzie i staną się ustalonymi nie-związkami; jednak obecność ustalonego nie-związku nie przewiduje objawów., Rzeczywiście, nawet 84 proc. pacjentów leczonych zachowawczo będzie miało ustąpienie objawów, ale większość (70 proc.) będzie miała ustalone związki.

spondyloliza po dojrzałości szkieletowej

Po dojrzałości szkieletowej złamania naprężeniowe są rzadkie w populacji ogólnej, ale występują w określonych grupach sportowców wyczynowych. Należą do nich szybkie bowlers w krykieta, drugi rząd rugbystów, tenisistów, ciężarowców i lekkoatletycznych sportowców, którzy mogą używać wagi ciężkiej powyżej głowy w ich treningu ., W ostatniej grupie ćwiczenia plyometryczne podczas przenoszenia ciężarów na barkach, w celu poprawy mięśni ud do skoku wzwyż, są szczególnie silną przyczyną pionowych złamań ścinających między szypułkami i kręgami. Wzór i miejsce złamań naprężeniowych u tych osób może być bardziej zmienny niż u nastolatków, często wpływając na więcej elementów tylnych(Tabela 1).,

leczenie operacyjne po niepowodzeniu leczenia zachowawczego

po niepowodzeniu leczenia zachowawczego interwencja operacyjna jest właściwa, jeśli sportowiec nadal ma objawy, które osłabiają jego zdolność do konkurowania w najlepszym możliwym stopniu. Tradycyjnie naprawa złamania naprężeniowego wymagała operacji otwartej ze stabilizacją odcinka kręgosłupa i przeszczepieniem kości niezwiązanej po przeniesieniu masy stawu rzekomego z powrotem do świeżej kości ., Uszkodzenia tkanek miękkich spowodowane takimi operacjami mogą być znaczne i w rezultacie wielu sportowców nie było w stanie wznowić sportu ani na poziomie elitarnym, ani często nawet na poziomie pół rekreacyjnym.

nowsze techniki minimalizacji urazów kręgosłupa lędźwiowego (zwłaszcza mięśni i miejsca dawcy przeszczepu kości) zostały opracowane w ciągu ostatnich 20 lat z różnym powodzeniem . Gillis stwierdził, że u dwóch z ośmiu sportowców, których leczyli, naprawa pars nie leczyła się i w rezultacie wiązała się z utrzymywaniem się objawów i brakiem powrotu do sportu ., Pozostałe sześć (75 proc.) powróciło do poprzedniego poziomu aktywności sportowej. Menga zgłosiła podobny wskaźnik sukcesu z 19 z 25 sportowców wyczynowych w swoim badaniu (76 procent) powrót do sportu wyczynowego w średnio sześć miesięcy po operacji.

Wilson zgłosił nową metodę naprawy pars w 2015 roku, stosując przezskórne podejście z wykorzystaniem gwintowanej dynamicznej śruby kompresyjnej (PERPOS ©; Interventional Spine Inc, Irvine, CA, USA). Jeśli rzekoma artroza wymaga łyżeczkowania i szczepienia, można to również przeprowadzić poprzez przezskórne podejście przy użyciu systemu zwijacza rurowego., W niniejszej pracy nie zgłoszono żadnych wyników klinicznych.

wyniki dynamicznej naprawy śrub uciskowych niezwiązanych ze sobą złamań pars

od 2009 roku w Windsor Spine Centre przeprowadzana jest naprawa złamań ustalonych i objawowych obustronnych Pars u 34 sportowców.

pięciu zawodników (15 proc.) było rugbystami, a trzech (9 proc.) szybkimi kręglarzami. Było 26 innych sportowców z różnych dyscyplin sportowych, w tym Lekkoatletyka, balet, Gimnastyka, netball, Wioślarstwo, Piłka nożna i tenis., Proporcjonalnie, balet i wioślarstwo są nadmiernie reprezentowane pod względem liczebności w stosunku do ludności podejmującej poszczególne sporty. Najprawdopodobniej w wyniku wyjątkowych naprężeń zgięcia i wyprostu umieszczonych na ich dolnych kolcach lędźwiowych.

rysunek 1a: przedoperacyjna rekonstrukcja TK strzałkowej przedstawiająca pionowe złamanie pars., Złamanie to u dojrzałego sportowca szkieletowego, zwykle wynika z nadmiernego obciążenia osiowego kręgosłupa z przedłużeniem lumar, takiego jak wykonywanie ćwiczeń plyometrycznych z ramionami podtrzymującymi Pasek z >50% masy ciała sportowca na pasku.

rysunek 1b: przedoperacyjna rekonstrukcja strzałkowa TK pokazująca poziomą strukturę złamań u profesjonalnego sportowca po osiągnięciu dojrzałości szkieletowej. Ten rodzaj urazu jest zwykle postrzegane w krykiecistów, wioślarzy i lekkoatletyka sportowców., Jeśli nie można go wyleczyć z leczeniem zachowawczym, jest to doskonały przykład rodzaju złamania, które można leczyć przezskórnie.

rysunek 1c: przedoperacyjna rekonstrukcja tomografii strzałkowej pokazująca wadę typu istmicznego z kręgolidtezą niskiego stopnia, która rozwinęła się przed dojrzałością szkieletu. Ten typ defektu może być nadal naprawiany przedpołudnie, ale wymagałoby to dodatkowego przeszczepu kości w celu zapewnienia gojenia się Kości.,

Rysunek 2: Seria SPECT ct Alpha, która początkowo wykazuje bardzo wysoką aktywność osteoblastyczną w defekcie prawej pars z mniejszym wychwytem po lewej stronie u profesjonalnego zawodnika rugby (blokada do przodu). Prawostronna aktywność praktycznie zanika cztery miesiące później po ścisłym leczeniu zachowawczym, ale lewa staje się bardziej aktywna, a zawodnik pozostaje silnie objawowy z bólem uniemożliwiającym mu grę lub trening., W tym przypadku, SPECT ct pokazuje, że nie ma resztkowej zdolności do gojenia się złamań po prawej stronie, a niestabilność spowodowana przez pars non-union powoduje zwiększone obciążenie po lewej stronie, dlatego leczenie chirurgiczne jest uzasadnione.

Rysunek 3: 12 miesięcy pooperacyjna tomografia komputerowa kości strzałkowej u międzynarodowego piłkarza młodzieżowego, który miał obustronne naprawy złamań L5 Pars pokazujące całkowite zagojenie jednego ze złamań. Od tego czasu powrócił do pełnej profesjonalnej aktywności sportowej bez żadnych objawów.,

Naprawiono poziomy: L5: 30 (88%); L4: 3 (9%) i L2: 1 (3%). Nie było przypadków wielopoziomowych. Dziewiętnastu pacjentów (56 procent) zostały naprawione z PERPOS© sam i 15 (44 procent) wymagało dodatkowego przeszczepu wady pars.

miary wyniku obejmowały wizualny wynik analogowy (Vas) dla bólu pleców i nóg oraz końcową ocenę CT fuzji po 6 miesiącach po zabiegu., Wyniki niepełnosprawności w tej populacji pacjentów są niewłaściwe, ponieważ konstrukcja takich wyników nie uwzględnia sprawności fizycznej sportowców wyczynowych, nawet jeśli mają aktywne wady pars.

średni czas zabiegu chirurgicznego wynosił 35 minut (zakres 25-50 minut) z utratą krwi poniżej 50 ml w każdym przypadku. Średni czas badania przesiewowego fluoroskopii wynosił 1,3 minuty (zakres od 0,9 do 4,5 minuty) ekspozycja na promieniowanie podczas przypadków została zmniejszona w miarę zdobywania większego doświadczenia. Pobyt u pacjenta wynosił jedną noc w 22 przypadkach (65%) i dwie noce w 13 przypadkach (35%)., Do tej pory żaden pacjent nie był traktowany jako przypadek jednodniowy, ale rozważa się tę opcję.

pooperacyjnie wszyscy pacjenci nosili lekkie Podparcie lędźwiowe przez trzy miesiące, aby przypomnieć im o unikaniu nadmiernego zgięcia i wyprostowania. Pooperacyjne zdjęcia radiologiczne wykonano po sześciu tygodniach i trzech miesiącach, aby upewnić się, że implanty pozostają w prawidłowej pozycji, a Ograniczony tomograf z rekonstrukcjami koronowymi i strzałkowymi wykonano sześć miesięcy po operacji, aby zapewnić gojenie się naprawy.

Rehabilitacja polegała na postępującym programie ćwiczeń kręgosłupa począwszy od czwartego tygodnia., Po potwierdzeniu wyleczenia, zwykle po sześciu miesiącach, wznowiono ich zwykły program treningowy.

dwudziestu ośmiu pacjentów (80 procent) wykazały całkowite wyleczenie ich wad pars (Rysunek 3). Wszyscy powrócili do poziomu elitarnego sportu wyczynowego przed kontuzją. Żadna z pozostałych sześciu (20%) Nie jest gorsza niż przed operacją i wszyscy powrócili do normalnej funkcji sportowej. Do tej pory nie napotkano żadnych powikłań po operacji; w szczególności, żaden pacjent nie doświadczył trwałego zwiększonego bólu pleców lub nóg od czasu operacji., Średnia poprawa w skali VAS wynosiła: 55 punktów (w skali 100 punktów) w zakresie od 10 do 90. Ci pacjenci, którzy dobrze sobie poradzili, wracają do normy, a ci, którzy nie są tak dobrzy, przynajmniej nie są w gorszej sytuacji niż przed operacją.

podsumowanie

minimalnie inwazyjna naprawa objawowych związków pars zyskała akceptację w ciągu ostatniej dekady i okazała się skuteczna, szczególnie u zmotywowanych i sprawnych fizycznie sportowców., Wyniki wczesnego doświadczenia z wykorzystaniem PERPOS do naprawy wad pars przesuwa argument w górę wycięcie, ponieważ oferuje chirurgowi kręgosłupa biomechanicznie skuteczne i czysto przezskórne opcja dla tej procedury. Oznacza to, że powrót do sportu w jak najkrótszym czasie powinien być możliwy dla większości sportowców traktowanych w ten sposób.

Micheli LJ, Wood R. ból pleców u młodych sportowców: znaczące różnice w przyczynach i wzorach u dorosłych. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149:15-8.

Roche MA, Rowe GG., Częstość występowania odrębnych łuków nerwowych i zbieżnych różnic kostnych: przegląd 4200 szkieletów. Anat Rec. 1951. 109:233-52.

Rossi F, Dragoni S. spondyloliza lędźwiowa: występowanie u sportowców wyczynowych. Zaktualizowane osiągnięcia w serii 390 przypadków. J Sports Med Phys Fitness 1990; 30:450-452

Sugiura s , Aoki Y, Toyooka T. charakterystyka bólu krzyża u młodzieży z wczesną Spondylolizą oceniana za pomocą szczegółowej wizualnej skali analogowej. Spine 2014; 40 (1): E29-E34.

Yang J, Servaes S, Edwards K, Zhuang H., Częstość występowania reakcji stresowych w pars interarticularis u pacjentów pediatrycznych z nowo pojawiającym się bólem dolnej części pleców. Clin Nucl Med. 2013 Feb;38(2):110-4.

Klein G, Mehlman CT, McCarty M. nieoperacyjne leczenie spondylolizy i kręgozmyku stopnia i u dzieci i młodych dorosłych: metaanaliza badań obserwacyjnych.. J Pediatr Ortop. 2009 Mar;29(2):146-56.

Buck JE. Bezpośrednia naprawa wady kręgozmyku: wstępny raport. J Bone Joint Surg 1970; 52-B: 432-8.

Morscher E, Gerber B, Fasel J., Chirurgiczne leczenie kręgozmyku poprzez przeszczepienie kości i bezpośrednią stabilizację spondylolizy za pomocą śruby hakowej. Arch Ortopedia Surg 1984;103: 175-8.

Nicol RO, Scott JHS. Spondyloliza lityczna: naprawa przez okablowanie. Spine 1986;11:1027-30

Debnath UK, Freeman BJ, Gregory P, de la Harpe D, Kerslake RW, Webb JK. Wynik kliniczny i powrót do Sportu po chirurgicznym leczeniu spondylolizy u młodych sportowców. J Bone Joint Surg Br 2003; 85: 244-249

  1. de Bodman, F. Bergerault, B. de Courtivron, C., Bonnard Lumbo – ruch sakralny zachowany po rekonstrukcji istmicznej: wyniki długoterminowe. J Child Orthop (2014) 8:97-103

Higashino K, Sairyo K, Katoh s, Sakai T, Kosaka H, Yasui N. minimalnie inwazyjna technika bezpośredniej naprawy wad pars u młodych dorosłych za pomocą endoskopu rdzeniowego: Uwaga techniczna. Neurochirurg Małoinwazyjny. 2007-05-18 18:50

Brennan RP, Smucker PY, Horn em. Małoinwazyjna bezpośrednia naprawa wad obustronnych L-5 pars międzyarticularis., Neurosurg Focus 2008; 25(2):E13

Noggle JC, Sciubba DM, Samdani Af, Anderson DG, Betz RR, Asghar J. minimalnie inwazyjna bezpośrednia naprawa spondylolizy lędźwiowej za pomocą śruby szypułkowej i konstrukcji haka. Neurochirurg Ostrości. 2008; 25 (2): E15.

Sairyo K, Sakai T, Yasui N. minimalnie inwazyjna technika bezpośredniej naprawy wad pars interarticularis u dorosłych za pomocą przezskórnego systemu śrub szypułkowych i haczyków. J Neurochirurg Kręgosłupa. 2009 Maj;10(5):492-5.

Widi GA, Williams SK, Levi AD. Minimalnie inwazyjna bezpośrednia naprawa obustronnych wad kręgosłupa lędźwiowego u sportowców. Case Rep Med., 2013;2013: 659078. Epub 2013 Apr 30.

Menga PL, Kebaish KM, Jain A, Carrino JA, Sponsoring PD. Wyniki kliniczne i wyniki czynnościowe po bezpośredniej doralaminarnej naprawie śrub spondylolizy. Kręgosłup. 2014 Jan 1;39(1):104-10.

Gillis CC, Eichholz K, Thoman WJ, Fessler RG. Minimalnie inwazyjne podejście do wad pars interarticularis: przywracanie funkcji u sportowców wyczynowych. Clin Neurol Neurochirurg. 2015 Aug 28; 139: 29-34.

Wilson L, Altaf, Tyler P. Percutaneous pars interarticularis screw fixation: a technical note. 2010-01-15 10: 00: 00,1007/s00586-015-4152-2