Streszczenie
rozedma podskórna jest definiowana jako niezamierzone wprowadzenie powietrza lub dwutlenku węgla do tkanek podskórnych. Zastosowanie technik chirurgicznych zrobotyzowanych znacznie rozszerzyło się w ciągu ostatniej dekady, szczególnie w leczeniu patologii dootrzewnowej. Ogólnie rzecz biorąc, zalety tych minimalnie inwazyjnych procedur są zgłaszane, aby skrócić czas operacyjny, zachorowalność pacjenta i skrócić pobyt w szpitalu, zapewniając bezpieczną alternatywę dla tradycyjnej chirurgii., Jednak, jak w przypadku każdej operacji, mogą wystąpić potencjalne powikłania. Opisujemy nietypowy przypadek rozległej rozedmy podskórnej obejmującej górną część ciała i okolicę szyjki macicy, z obustronną odmą po zrobotyzowanym zabiegu dootrzewnowym. Pisemne upoważnienie uzyskano od pacjenta.
1., Wprowadzenie
chirurgiczna rozedma podskórna (SE) jest rzadkim powikłaniem operacji laparoskopowych i (lub) robotycznych, w których dwutlenek węgla (CO2) przeznaczony do insuflacji jamy brzusznej rozprzestrzenia się w otaczających tkankach podskórnych, prowadząc do rozproszonego obrzęku i krepitusu podczas badania palpacyjnego, z możliwością dalszego rozszerzenia wzdłuż płaszczyzn powięziowych .
ogólna częstość występowania rozedmy podskórnej po operacjach laparoskopowych wspomaganych mechanicznie wynosi około 0, 3% -3%., Potencjalne ryzyko jest większe u pacjentów w podeszłym wieku, po długotrwałych operacjach laparoskopowych i zrobotyzowanych z więcej niż pięcioma portami wejściowymi oraz przy wysokim ciśnieniu insuflacji CO2 (15-20 mmHg) . Nasilenie SE po operacjach laparoskopowych wspomaganych robotycznie można opisać jako „łagodne” z krepitusem w miejscach wstawiania trokaru, ” umiarkowane „z krepitusem rozciągającym się na brzuch i uda oraz” masywne ” z krepitusem i obrzękiem rozciągającym się na klatkę piersiową, szyję, twarz i kończyny., Massive jatrogenic SE może potencjalnie mieć zagrażające życiu skutki, w tym hiperkarbia, pneumothorax i pneumomediastinum .
zgłaszamy nietypowy przypadek masywnego SE powikłanego obustronną odmą związaną z operacjami zrobotyzowanymi z śródoperacyjnymi objawami życiowymi utrzymywanymi w normalnych granicach i z brakiem charakterystycznego wzrostu end-tidal (et) CO2. SE szczególnie wpływa na cervicofacial regionu, pomimo pacjenta jest w stromej pozycji Trendelenburg. Pisemne upoważnienie uzyskano od pacjenta.
2., Prezentacja przypadku
zdrowa 39-letnia kobieta bez przeszłej historii medycznej lub chirurgicznej przeszła operację laparoskopowej miektomii z użyciem robota na obecność mięśniaków. Zastosowano standardowe monitory ASA i wywołano znieczulenie ogólne.
odma otrzewnowa powstała w wyniku insuflacji CO2 przy ciśnieniu wewnątrzbrzusznym utrzymywanym w zakresie 12-15 mmHg. Śródoperacyjnie parametry hemodynamiczne, etCO2 i szczytowe ciśnienie wdechowe pozostawały w granicach normy., Maksymalny etCO2 odnotowany w tym okresie wynosił 42 mmHg I znormalizowany przez zwiększenie minutowej objętości wentylacji. Cztery godziny po indukcji u pacjenta stwierdzono wyraźny obrzęk w klatce piersiowej, szyi i twarzy, szczególnie w okolicy okołooczodołowej (ryc. 1). Badanie palpacyjne ujawniło krepitus skóry rozciągający się od miejsca operacyjnego do tułowia, klatki piersiowej, szyi i twarzy. Crepitus skóry był szczególnie zauważalny na górnej części twarzy obejmującej powieki. Zakres ogonowy SE nie mógł być doceniony ze względu na pozycjonowanie pacjenta pod aparatem do chirurgii robota., Parametry wentylacyjne pozostawały w granicach normy w momencie oceny SE. Zespół chirurgiczny został powiadomiony, a SE zarządzano poprzez obniżenie ciśnienia wtrysku otrzewnowego, ciągłe stosowanie hiperwentylacji mechanicznej i rozpoczęcie działań wspomagających, takich jak masowanie ciała pacjenta, bez żadnych dodatkowych komplikacji. Pod koniec sześciogodzinnej operacji odma otrzewnowa została opróżniona, a obrzęk górnej części ciała i twarzy wykazał pewną natychmiastową poprawę., Przed ekstubacją przeprowadzono bezpośrednią laryngoskopię w celu wykluczenia obecności rozedmy gardła i obrzęku krtani, które mogą towarzyszyć SE górnej części ciała, prowadząc do niedrożności dróg oddechowych. Pacjent został ekstubowany po negatywnym teście wycieku mankietu wykluczającym ucisk dróg oddechowych przez rozedmę szyi. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej zostało wykonane na oddziale po znieczuleniu (PACU) i wykazało małe obustronne odmy z rozproszonym SE (ryc. 2).,
pacjent pozostał stabilny w PACU i został przeniesiony na oddział intensywnej terapii chirurgicznej (sicu). Stan odmy płucnej pacjenta pogorszył się w dniu pooperacyjnym (POD) 1; jednak parametry oddechowe i hemodynamiczne pacjenta pozostały stabilne i były leczone zachowawczo. Dotyczyło to leżenia w łóżku, leków na ból i 4 L uzupełniającego przepływu tlenu przez maskę tlenową dla dorosłych (AirLife™, CareFusion, CA, USA), która ułatwiła wchłanianie podskórnego CO2 i/lub powietrza.,
w badaniu POD 2 stwierdzono znaczną poprawę zarówno obustronnej odmy, jak i SE, a pacjent został przeniesiony na oddział telemetryczny. W SICU pacjent skarżył się na silny ból w całym ciele, który był leczony dożylnie Dilaudidem (0,2 mg IV co 15 min PRN, otrzymując łącznie 2,4 mg w ciągu 24 h). W kapsule 3 pacjentka nadal wykazywała ogólną poprawę stanu, z minimalnymi dowodami na pozostałości SE i crepitus. Pacjent został wypisany do domu w stabilnym stanie bez dalszych komplikacji i skarg.
3., Dyskusja
zrobotyzowana Chirurgia laparoskopowa jest związana z niższą zachorowalnością i śmiertelnością okołooperacyjną i jest coraz częściej stosowana w leczeniu różnych chorób wewnątrzbrzusznych, wcześniej leczonych otwartymi lub standardowymi technikami laparoskopowymi. Główne zalety operacji zrobotyzowanej to znacznie krótszy całkowity czas rekonwalescencji i pobyt w szpitalu. Istnieje również znacznie mniejsza potrzeba stosowania analgezji, ponieważ nie ma podziału mięśni., Z drugiej strony, chociaż czas operacyjny zabiegów laparoskopowych zrobotyzowanych jest zwykle krótszy, czasami mogą być dłuższe, zwłaszcza w złożonych przypadkach i / lub gdy operator jest niedoświadczony w porównaniu z operacjami otwartymi—jak to było w naszym przypadku . Insuflacja jamy brzusznej CO2 zmniejsza powrót żylny do serca, zmniejsza pojemność i wskaźnik serca, powoduje znaczne zmniejszenie funkcjonalnej pojemności resztkowej, zwiększa szczytowe ciśnienie w drogach oddechowych, zwiększa niedopasowanie perfuzji wentylacji i prowadzi do zwiększonego gradientu tlenu pęcherzykowego / tętniczego (O2)., Insuflated CO2 używany do tworzenia pneumoperitoneum jest wchłaniany z tkanek do krwi, przechodząc przez błonę pęcherzykową, wydalany jako CO2. W rezultacie do utrzymania eukarbii konieczne jest zwiększenie wentylacji minutowej o około 25%.
jednym z rzadkich, ale potencjalnie poważnych powikłań zabiegów laparoskopowych wspomaganych robotycznie jest SE. Zwykle rozwija się w wyniku rozwarstwienia wokół miejsc trocarowych po wielokrotnych próbach Wstawienia portu lub w czasie usuwania portu wtórnego do wysokiego ciśnienia insuflacji., W tych przypadkach CO2 może rozprzestrzeniać się poza jamami dootrzewnowymi i pozotrzewnowymi, powodując rozedmę podskórną, odmę opłucnową, pneumomediastinum, rozedmę gardła i / lub zator CO2 . Późniejsza hiperkarbia może prowadzić do zaburzeń rytmu serca, podczas gdy PaCO2 powyżej 55 mmHg może prowadzić do nadciśnienia skurczowego, zwiększenia centralnego ciśnienia żylnego, tachykardii, zmniejszenia obwodowego oporu naczyniowego i ostatecznie prowadzić do kwasicy oddechowej., U niezestetyzowanego pacjenta kompensacja oddechowa ma miejsce w postaci natychmiastowego wzrostu wentylacji i wzrostu stężenia wodorowęglanu w osoczu produkowanego przez uwodnienie O2 .
znieczulony pacjent, w przeciwieństwie do przytomnego, nie jest w stanie uzyskać odpowiedzi hiperwentylacyjnej, a w przypadku braku odpowiedniej kompensacji pH w surowicy może spaść poniżej 7,0, co prowadzi następnie do zaburzeń rytmu serca i depresji ośrodkowego układu nerwowego. Zapewnienie hiperkarbii po insuflacji otrzewnowej wymaga kompensacyjnej regulacji wentylacji., Jeśli etCO2 będzie nadal rosnąć, należy wykluczyć inne możliwości. Dalszy wzrost etCO2 pomimo wzrostu maksymalnej dobrowolnej wentylacji (MVV) jest niepokojącym znakiem dla SE i uzasadnia czasowe zaprzestanie insuflacji do czasu powrotu etCO2 do normy. Różnice w ciśnieniu w drogach oddechowych i podwyższony etCO2 to najwcześniejsze wyniki badań SE. Wzrost dyfuzji CO2 w SE zwykle powoduje hiperkapneę i kwasicę oddechową . W naszym przypadku wzrost etCO2 był nieobecny, chociaż zauważalny był znaczny obrzęk górnej części ciała i okolicy szyjki macicy., Jednak rozedma płuc nie została wcześnie wykryta z powodu braku zbadania i badania palpacyjnego ściany klatki piersiowej i szyi pacjenta, zakładając, że w tego typu operacjach spodziewany jest pewien stopień obrzęku zależnego. Dlatego se jatrogenne powinny być włączone w diagnostyce różnicowej z warunkami, które powodują zwiększoną objętość dotkniętych obszarów, w tym krwiaka, reakcji alergicznej, obrzęk naczynioruchowy lub zapalenie tkanki łącznej .
szyjkowo-twarzowe i okołooczodołowe SE są zwykle powikłaniami masywnego SE w operacjach laparoskopowych lub powikłaniami zabiegów szczękowo-twarzowych i stomatologicznych ., Chociaż OKOŁOOCZODOŁOWA SE jest zwykle łagodna ze spontanicznym ustąpieniem, może powodować niedokrwienne zapalenie nerwu wzrokowego i zamknięcie tętnicy środkowej siatkówki, prowadzące do utraty wzroku. Jeśli SE okostnej wykazuje objawy wpływu ciśnienia, takie jak ograniczona ruchliwość oka, powolne reakcje źrenic, obrzęk dysku lub zmniejszenie ostrości wzroku, uwięziony CO2 powinien być odprowadzony przez włożenie igły lub wykonaną kantotomię boczną i/lub kantolizę ., Dla anestezjologów ważne jest szybkie zidentyfikowanie se szyjki macicy podczas operacji, a następnie usunięcie lub poluzowanie taśmy w celu ochrony oczu, aby złagodzić wpływ nacisku na Globus oka .
w większości przypadków nie ma specyficznych interwencji dla SE, ponieważ zwykle ustępuje po otrzewnowej desufflation. W przypadku braku samoistnego ustąpienia objawów konieczne może być przeprowadzenie bardziej inwazyjnych interwencji. Interwencje te obejmują wprowadzenie podskórnego cewnika lub mikrodrenażu z fenestrowanymi cewnikami i masaż uciskowy., Można je łączyć z pacjentem z planowej wentylacji mechanicznej do czasu ustąpienia kwasicy oddechowej, hiperkarbii i SE . W naszym przypadku SE utrzymywała się przez 3 dni po operacji z minimalną obecnością po wypisie ze szpitala. Rozprzestrzenianie się CO2 ze ściany jamy brzusznej do ściany klatki piersiowej, rozciągające się do twarzy, może prowadzić do rozprzestrzeniania się CO2 do przejścia przez śródpiersie lub klatkę piersiową, w wyniku pseudomediastinum lub odmy, jak to się stało w naszym przypadku. RTG klatki piersiowej należy wykonać, aby wykluczyć Przejście CO2 do śródpiersia lub klatki piersiowej ., Ponadto, gazy krwi tętniczej powinny być pobierane w celu oceny stopnia hiperkarbii. Inne problemy pooperacyjne obejmują obrzęk twarzy, który może czasowo upośledzać widzenie i obrzęk gardła, który może powodować uszkodzenia dróg oddechowych. W takich przypadkach przed ekstubacją należy wykonać test szczelności mankietu dotchawiczego .
przedstawiony przypadek ilustruje znaczenie częstego badania palpacyjnego ściany klatki piersiowej pod zasłonami chirurgicznymi, gdy pacjent jest poddawany operacjom laparoskopowym wspomaganym robotycznie, nawet jeśli parametry wentylacyjne i etCO2 mieszczą się w granicach normy .,
konflikty interesów
autorzy oświadczają, że nie występują konflikty interesów.
Dodaj komentarz