magnez stosowany w leczeniu ostrych zespołów lakunarnego udaru mózgu

dyskusja

głównym odkryciem naszych analiz jest to, że nawet po dostosowaniu do czynników wyjściowych, takich jak płeć, nasilenie udaru mózgu i zmienne, które wykazały niezależną interakcję z leczeniem mg lub zostały wykorzystane do stratyfikacji, leczenie mg poprawiło szanse na dobry wynik funkcjonalny u pacjentów z LACS., Wskazuje to, że efekt widoczny w analizie podgrupy obrazów nie był spowodowany mylącym wpływem innych czynników preandomizacji i zapewnia poparcie dla możliwości poprawy wyniku leczenia Mg w LACS. Pacjenci z udarem mózgu, którzy byli młodsi, mieli wyższy poziom MABP lub DBP i nie mieli choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, szczególnie korzystali z leczenia Mg.

grupy leczone w podgrupie LACS były dobrze zrównoważone., Efekt leczenia obserwowany w LACS był zgodny zarówno dla wyników czynnościowych, BI, jak i mRS, ale nie występował w przypadku śmiertelności; Jednakże oczekuje się tego, ponieważ wczesna śmiertelność jest rzadka u pacjentów z LACS i ani główne badanie obrazowe, ani podgrupa nie miały wystarczającej mocy do wykrycia wpływu na śmiertelność. Oczywiście dobór odpowiedniej miary wyniku badania lakunarnego udaru mózgu będzie ważny i niekoniecznie musi być taki sam, jak w przypadku niezbieranej populacji. Pożądane może być zbadanie potencjału wykorzystania nowych punktów końcowych specyficznych dla pacjenta.,7

po dodatkowym dostosowaniu do interakcji Mg-age I mg-DBP, działanie Mg miało tendencję do uzyskania korzyści tylko w podgrupie LACS, ale CIs był szeroki. W większym zbiorze danych wszystkich pacjentów po udarze, w którym moc statystyczna była większa, interakcje między Mg i LACS pozostawały znaczące, nawet po dodatkowym dostosowaniu do interakcji między Mg a wiekiem, DBP, MABP i braku choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie.,

korzyść ze stosowania Mg w ostrym zawale istoty białej jest biologicznie prawdopodobna2; jednak większość badań na zwierzętach potwierdza wpływ Mg na komórki neuronalne. Tolerancja istoty białej na niedokrwienie może być większa niż dla istoty szarej, więc okno czasowe jej ochrony może być dłuższe. Ocena wyników w zwierzęcych modelach udaru mózgu opiera się głównie na histologicznej objętości zmiany, która jest w dużej mierze determinowana przez zawał korowy (a przez to zakłada się, że obejmuje on komórki neuronalne)., Substancja Biała stanowi mniejszą część mózgu gryzonia, a techniki pomiaru ilościowego uszkodzenia aksonalnego są mniej wyraźne, więc ocena wpływu terapeutycznego na substancję białą była trudna. Ponieważ większość innych możliwych środków neuroprotekcyjnych działa na receptory lub cele wewnątrzkomórkowe, które są głównie lub wyłącznie obecne w neuronach, objętość zmian korowych jest istotnym markerem działania, a wykluczenie udarów lakunarnych z badań klinicznych „proof-of-principle” jest logicznym mechanizmem wzbogacania badanej populacji.,Chociaż powinniśmy zachować ostrożność, dopóki nasze wyniki nie zostaną potwierdzone niezależnie w prospektywnym, randomizowanym badaniu, badanie to sugeruje, że pacjenci z lakunarnym udarem mózgu mogą stanowić istotną i praktyczną populację docelową dla czynników o aktywności biologicznej w istocie białej.

patofizjologia zespołów lakunarnych jest słabo poznana, ale wahania stanu klinicznego w czasie są częstą obserwacją, która może być podstawą korzystnego efektu niezwiązanego z czasem od udaru do infuzji., To ponownie podnosi możliwość mechanizmu wazoaktywnego oprócz neuroprotekcyjnego lub zamiast niego. Niezależnie od mechanizmu, dane z obrazów nie wskazują na uzasadnienie wykluczenia pacjentów z późnym prezentowaniem się z przyszłego badania, co najmniej do 12 godzin. Niejasne jest, czy efekt leczenia Mg jest pośredniczony poprzez obniżenie BP, czy też efekt BP jest po prostu 1 z objawów leczenia Mg. Interakcje pomiędzy wyjściowym BP i leczeniem występowały zarówno w populacji o skuteczności, jak i w podgrupie LACS.,

chociaż grupy ISS wykazały wyraźny związek z wynikami dla całej populacji obrazów, ISS ma ograniczoną siłę dyskryminacyjną w podgrupie LACS: ci pacjenci najczęściej mieli wynik ISS 5 lub poniżej (górny kwartyl). Interakcja pomiędzy leczeniem ISS i MG nie została zidentyfikowana ani w zbiorze danych dotyczących skuteczności, ani w podgrupie produktu lacunar. Z powodu małej liczby pacjentów w grupie lacunar, a także korzystnego rokowania pacjentów otrzymujących placebo ze względu na bardziej łagodny Wywiad naturalny, nasze niepowodzenie w wykazaniu jakiejkolwiek interakcji między leczeniem Mg a ISS może nie być wiarygodne., Nasza analiza ma charakter eksploracyjny i nie jest zasilana, aby zapewnić ostateczne Wyniki.

Identyfikacja populacji Lakunarów

termin „lacune” odnosi się do znalezisk patoanatomicznych podczas autopsji.9 obrazowanie metodą tomografii komputerowej (CT)/rezonansu magnetycznego odpowiednikiem lacune jest mały, głęboko umieszczony zawał (SDI) i zakłada, że obrazowany obszar zawału znajduje się na terytorium pojedynczej tętnicy perforacyjnej i przedstawia się jako małe okrągłe lub owalne zmiany o średnicy około <1,5 cm.,9 pacjentów z lakunarnym udarem występuje głównie z 5 odrębnymi zespołami udarowymi, określanymi łącznie jako klasyczne zespoły lakunarne. Klasyczne zespoły lakunarne obejmują (1) czysty udar ruchowy, (2) udar czuciowo–ruchowy, (3) czysty udar czuciowy, (4) zespół dyzartrii-niezdarny ręki i (5) ataksyczna niedowład połowiczy. Udar lakunarny może być zatem zdefiniowany jako zespół lakunarny w połączeniu z SDI na obrazowaniu lub z obrazowaniem, które jest zgodne z SDI (tj. może to obejmować normalną tomografię komputerową). Metoda zastosowana do klasyfikacji LACS w badaniu IMAGES obejmowała wyłącznie czysty udar ruchowy i udar czuciowo-motoryczny.,1 obrazy wymagały pojedynczego badania obrazowania mózgu w ciągu 7 dni od udaru.

na zdjęciach klasyfikacja LACS była dość specyficzna dla zawału perforatora tętnicy środkowej mózgu w populacji o skuteczności (70%), ale miała słabą czułość (43%).10 obrazowanie było zgodne z LACS u 452 (59%) pacjentów: 186 zawałów perforatora tętnic śródmózgowych (gdzie główna zmiana była zgodna z ostrym udarem), 38 tylko zaników i 228 prawidłowych skanów., W analizie wrażliwości, u pacjentów z rozpoznaniem odpowiadającym definicji klasycznego zawału lakunarnego, wyniki były całkowicie zgodne z wynikami analizy głównej. W szczególności oszacowanie RNO dla wyniku globalnego było podobne do oszacowania w próbce głównej, a CI w całości obejmował zakres CI w pierwotnej analizie(lub 0,75; 95% CI, od 0,52 do 1,07, skorygowane o zmienne stratyfikacyjne; oraz lub 0,90; 95% CI, od 0,48 do 1,70 w pełnym modelu). Nic dziwnego, ponieważ wielkość próby została znacznie zmniejszona, wyniki nie były już znaczące.,

dalsza selekcja chorych z niedokrwiennym udarem lakunarnym z podgrupy LACS została przeprowadzona w analizie wrażliwości tylko dlatego, że większość badań wykonano po randomizacji. Może to mieć wpływ na ocenę efektu leczenia, jeśli leczenie Mg spowodowało przemianę większych uderzeń w lakunar. Dodatkowo, anatomicznie prawdopodobny zawał na opóźnionym tomografii komputerowej może nie być przyczynowy, ponieważ CT nie może rozróżniać wiarygodnie między ostrymi i ustalonymi zmianami.,

w badaniu European Cooperative Acute Stroke Study i z zastosowaniem tkankowego aktywatora plazminogenu w ciągu 4,2±1 godziny od wystąpienia udaru, wartość prognostyczna, czułość, swoistość i dokładność klinicznej prezentacji udaru lakunarnego z czystym udarem motorycznym lub udarem czuciowo-motorycznym była słaba w porównaniu ze standardową oceną CT po 7 dniach.Podobnie, wyjściowe wystąpienia LEUKOARAIOZY w tomografii komputerowej i wcześniejsze SDI miały niewielką wartość. Wczesne objawy CT były również niewrażliwe zmienne., Brak wczesnych objawów CT w połączeniu z czystym udarem motorycznym/udarem czuciowo-ruchowym odpowiadał zawałowi lakunarowemu u 26% pacjentów otrzymujących placebo i 33% pacjentów otrzymujących rekombinowany aktywator plazminogenu w tkankach.W badaniu stwierdzono, że w ostrej fazie leczenia trombolizy zawały lakunarne nie były rozpoznawalne na podstawie badań klinicznych i wczesnej tomografii komputerowej, zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu.11

obrazowanie dyfuzyjne jest najbardziej czułą i specyficzną metodą obrazowania do wykrywania podkorowych zmian niedokrwiennych w ostrej fazie udaru mózgu.,12 obrazowanie dyfuzyjne, w połączeniu z pozorną mapą współczynnika dyfuzji, może odróżnić ostre i nieostre zmiany. Jednak obrazowanie ważone dyfuzją było rutynową metodą ostrego obrazowania tylko w niewielu ośrodkach na całym świecie w okresie rekrutacji obrazów.

przyszłe badania kliniczne powinny zachęcać do stosowania wyjściowego obrazowania ważonego dyfuzją w celu wyjaśnienia specyficznych metod diagnostycznych, które mogą przynieść korzyści w leczeniu Mg., Do momentu, gdy możliwa jest uniwersalna precyzyjna diagnoza, prosta, wiarygodna, kliniczna metoda doboru LACS jest uzasadniona ze względu na dostępność danych, ocenę kliniczną przed randomizacją i niską dokładność wczesnej oceny CT. W tej grupie istnieje możliwość uzyskania korzyści z leczenia Mg na wynik leczenia.

podsumowując, ta dalsza analiza danych dotyczących obrazów sugeruje, że pozytywnej interakcji między Mg i LACS nie można przypisać mylącym problemom ciężkości, czasu do leczenia, BP lub innych czynników wyjściowych., W celu potwierdzenia tych wyników uzasadnione i konieczne jest przeprowadzenie badania leczenia Mg w ostrym Laks.

Przypisy