Pani a, 39-letnia zamężna matka 3 dzieci w wieku 5 lat, 3 lat i 8 tygodni przedstawiła psychiatrycznej służbie ratunkowej (PES) ze skargami na natrętne myśli raniące siebie i swoje dzieci, pogarszające się lęki i depresję. Zgłosiła, że jej lęk zaczął się, gdy dowiedziała się, że jest w ciąży i trwała przez – out jej ciąży, która była nieplanowana., Ciągle martwiła się o to, jak skutecznie rodzi 3 dzieci i jak ona i jej mąż poradzą sobie finansowo.

od urodzenia dziecka doświadczała ciągłych obsesyjnych rozmyślań o swoich słabych umiejętnościach macierzyństwa i o tym, że nie jest w stanie utrzymać domu w czystości. W ciągu ostatniego tygodnia, te myśli trzymały ją w nocy: jej sen zmniejszył się do 2 do 3 godzin w nocy. Zaczęła też mieć natrętne myśli, które określiła jako „obce”. Myśli obejmowały chęć skrzywdzenia siebie, dziecka i innych dzieci., Chociaż powiedziała, że kocha swoje dzieci i czuła, że nigdy nie może zrobić nic, aby je skrzywdzić, te myśli zaczęły ją przerażać.

zaczynała myśleć, że jej dzieciom będzie lepiej bez niej. Czuła się „poza kontrolą”, była łzawa, a czasami doświadczała duszności i dyskomfortu w klatce piersiowej. Karmiła piersią, co również przyczyniło się do zaburzeń snu. Stwierdziła, że zaczyna czuć się przygnębiona i beznadziejna, myśląc, że ” nigdy nie dostanie bet-ter.”Zaprzeczyła objawom maniakalnym lub psychotycznym.,

rozważania diagnostyczne

w momencie prezentacji głównym problemem pacjenta był lęk. Dlatego po wywiadzie rozpoczęliśmy proces diagnostyczny od rozważań uogólnionych zaburzeń lękowych (GAD), zaburzeń panicznych i zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych (OCD). GAD był pierwszym rozważaniem, ponieważ jej nadmierny lęk występował przez ponad 6 miesięcy i był poza normalnymi obawami macierzyńskimi dotyczącymi narodzin dziecka., Nie miała nawracających ataków paniki ani obaw przed nawrotem ataku, pomimo okazjonalnego silnego ataku lęku, gdy opisywała swoje obawy jako ” wymykające się spod kontroli.”

aby wykluczyć nerwicę natrętną, musieliśmy ustalić, czy jej natrętne myśli były ego-dystoniczne, czy bezskutecznie próbowała je stłumić i czy powodowały jej znaczny niepokój. Podczas gdy myśli o szkodzeniu jej dzieciom spełniały te kryteria, wyraźnie powiązała początek tych myśli z ostatnimi 2 tygodniami, kiedy zaczęła również doświadczać objawów depresyjnych., Jej objawy depresyjne polegały na obniżonej koncentracji, utracie zainteresowania i zmniejszonej energii, obniżonym śnie, obniżonym nastroju, beznadziejności i poczuciu winy za bycie okropną matką.

zanim można było wyciągnąć wniosek, że pani A miała poważne zaburzenia depresyjne (MDD) z początkiem poporodowym i GAD, konieczna była dalsza ocena, aby wykluczyć psychozę poporodową-a w szczególności chorobę afektywną dwubiegunową. Zaburzenia te mogą maskować się jako lęk i depresja, zwłaszcza w okresie poporodowym., Aby w pełni zająć się tymi i innymi możliwymi przyczynami ciężkich objawów, potrzebne były dalsze informacje na temat tych objawów w wywiadzie lub innych epizodów; wywiad rodzinny; wywiad medyczny; czynność tarczycy; oraz zażywanie narkotyków, kofeiny, tytoniu i alkoholu. Konieczna była również dalsza eksploracja czynników psychospołecznych, w tym przemocy intymnych partnerów, które mogą przyczyniać się do jej choroby.

podczas dalszej oceny Pani A zgłosiła w wieku 22 lat 1 epizod depresji, który ustąpił w ciągu 6 miesięcy za pomocą poradnictwa wspomagającego., Nie miała historii depresji poporodowej, ale raport – ed, że jej matka cierpiała na depresję poporodową, która wymagała okresu szpitalnej hospitalizacji psychiatrycznej.

Pani a przyznała się do bycia „perfekcjonistką” i była często zajęta planowaniem i tworzeniem listy. Powiedziała, że była w stanie „trzymać to wszystko razem” aż do trzeciej ciąży. Na początku ciąży jej mąż wyraził obawę, że nie będą w stanie poradzić sobie finansowo z dodatkowym obciążeniem trzeciego dziecka. Przypomniała sobie, że to był czas, kiedy jej niespokojne rozmyślania stały się nie do zniesienia., Jej położnik przepisał paroksetynę w siódmym miesiącu ciąży, kiedy zgłosiła, że zaczęła czuć się bardziej „zdesperowana” z powodu nasilającego się lęku. Obawiała się wpływu leków na rozwijające się dziecko i przerwała leczenie po 1 tygodniu. Jej położnik przepisał sertralinę, 50 mg / d, z powodu zwiększonego płaczu na tydzień przed przedstawieniem pacjenta do PES. Nie uważała, że lek pomaga i obawiała się wpływu na jej niemowlę karmiące.,

dokładna ocena, w tym pełna morfologia krwi, panel badań biochemicznych krwi, testy czynności tarczycy, testy poziomu witaminy B12 i kwasu foliowego oraz badanie fizykalne, były nieskuteczne.

wybór leczenia

opcje leczenia MDD i GAD zostały sprawdzone. W ramach dokładnej analizy ryzyka i korzyści omówiono z pacjentką i jej mężem ryzyko nieprawidłowo leczonego lęku i depresji, podobnie jak ryzyko związane z przyjmowaniem leków dla matki i karmiącego niemowlęcia., Pacjentka i jej mąż zgodzili się, że jej wysoki poziom niepokoju, nasilenie stresu, brak snu i agresywne myśli były wielkim zmartwieniem i wymagały natychmiastowej uwagi.

opcje leczenia obejmowały dobrowolną hospitalizację szpitalną, przyjęcie do oddziału rozszerzonej obserwacji w PES, częściową hospitalizację lub leczenie ambulatoryjne., Z powodu niemożności funkcjonowania, poważnych zaburzeń snu, agresywnych myśli i silnego lęku, została przyjęta do oddziału obserwacji rozszerzonej, gdzie otrzymywała leki pod nadzorem w bezpiecznym środowisku. Oceniano ją codziennie przez 3 dni. Gdyby jej objawy nie poprawiły się do 3 dnia, przyjęcie na oddział psychiatryczny byłoby konieczne.

omówiono również z pacjentem opcje leczenia. Pierwszym zaleceniem było zwiększenie stężenia sertraliny do poziomu terapeutycznego., Wyjaśniono, że chociaż nie odczuwała jeszcze żadnego efektu, potencjalnie mogła odnieść korzyść ze zwiększenia dawki. Pani A chciała kontynuować karmienie piersią i była zaniepokojona takim wzrostem. Przeprowadzono dyskusję na temat ryzyka i korzyści, w której dokonano przeglądu aktualnych danych dotyczących wpływu nieleczonej depresji poporodowej i lęku na rozwój niemowlęcia, korzyści i skutków ubocznych leku dla matki oraz ograniczonych danych na temat krótko – i długoterminowych konsekwencji narażenia dziecka karmionego piersią na działanie leku., Pacjentka zgodziła się zwiększyć dawkę sertraliny do 100 mg/d. omówiono również ryzyko, korzyści i skutki uboczne benzodiazepin w okresie karmienia piersią. Podjęto decyzję o stosowaniu klonazepamu, 0,25 mg 3 razy na dobę, przez krótki okres.

objawy pacjentki znacznie się zmniejszyły podczas przedłużonego pobytu obserwacyjnego. Praktykowała techniki relaksacyjne, takie jak głębokie oddychanie, u pielęgniarki psychiatrycznej. Jej sen znormalizowany; natrętne myśli o krzywdzeniu jej dzieci stały się rzadsze i mniej widoczne., Nie obawiała się już, że będzie działać na te myśli. Mimo że nadal się martwiła, była nastawiona na przyszłość. Ona i jej mąż postanowili, że jej matka przyjedzie do rodziny, aby pomóc z dziećmi, a jej mąż zgodził się pomóc w domu więcej.

ze względu na stopień objawów przy wypisie, pacjentka została skierowana do programu hospitalizacji częściowej (PHP)., W tym programie była w stanie wrócić do domu i spędzać czas z rodziną wieczorami i w weekendy, ale korzystała ze zwiększonego wsparcia, struktury, intensywnej psychoterapii, grup psychoedukacyjnych i grup budowania umiejętności świadczonych przez PHP. Otrzymała również numer telefonu do grupy wsparcia poporodowego we Wspólnocie.

dyskusja

w okresie poporodowym kobiety są szczególnie narażone na zaburzenia psychiczne, zwłaszcza depresję i zaburzenia lękowe.,3,4 kobiety te często stają przed dylematem, czy stosować leki psychotropowe, kontynuując karmienie piersią swoich niemowląt. Zdrowie psychiczne matki jest niezwykle ważne, aby chronić w takich przypadkach. Należy zająć się potencjalnym niekorzystnym wpływem nieleczonej choroby psychicznej matki na przywiązanie i rozwój niemowląt oraz wpływem nieleczonej choroby na matkę.,5

chociaż korzyści płynące z mleka matki dla rozwijających się niemowląt są dobrze udokumentowane, kobiety muszą być świadome alternatyw dla karmienia piersią, takich jak suplementacja z formułą i pompowanie i dumping podczas szczytowego poziomu leków mleka matki. Zrozumienie alternatyw jest najważniejsze, ponieważ karmienie piersią wymaga, aby matka była” na wezwanie ” 24 godziny na dobę. Może to spowodować zwiększony nacisk na matkę, a także zakłócić jej cykl snu. Omawianie tego z kobietami może pomóc złagodzić poczucie winy i dać im „pozwolenie”, aby nie karmić piersią swojego dziecka lub nie robić tego wyłącznie.,

dane z ostatniego przeglądu przeprowadzonego przez Weissmana i współpracowników 6 sugerują, że niemowlęta karmione piersią, narażone na nortryptylinę, paroksetynę lub sertralinę, wydają się mało prawdopodobne, aby wystąpiły wykrywalne lub podwyższone stężenia w osoczu, podczas gdy niemowlęta narażone na fluoksetynę wydają się być bardziej narażone na podwyższone stężenia, zwłaszcza po ekspozycji prenatalnej lub jeśli stężenia leków są wysokie w mleku matki (Tabela 1). Cytalopram może powodować podwyższone stężenia u niektórych niemowląt, zwłaszcza jeśli dawka matki lub poziom mleka matki jest wysoki., Krótkotrwałe, ale potencjalnie poważne, niepożądane skutki karmienia piersią narażenia na leki przeciwdepresyjne odnotowano w doniesieniach indywidualnych przypadków.6 kilka badań dotyczy długoterminowych skutków i wpływu na rozwój mózgu niemowląt narażonych na działanie leków przeciwdepresyjnych poprzez mleko matki.6

ryzyko karmienia piersią podczas stosowania benzodiazepin pozostaje kontrowersyjnym i niedouczonym tematem. Według ograniczonych dostępnych danych, diazepam nie jest zalecany podczas karmienia piersią, ponieważ może gromadzić się u niemowlęcia i powodować letarg, uspokojenie i utratę wagi (Tabela 2).,Dane dotyczące klonazepamu i lorazepamu sugerują, że ich stosowanie jest stosunkowo bezpieczne w okresie laktacji, ale obawy dotyczące sedacji niemowląt i matek pozostają ryzykiem, które należy omówić.7 American Academy of Pediatrics Committee on Drugs sklasyfikował wiele leków przeciwlękowych i antydepresantów jako ” leki, dla których wpływ na niemowląt karmiących jest nieznany, ale może być niepokojący.”8 matki muszą otrzymać te informacje, w tym nieznany, ale możliwy wpływ na rozwój neurorozwoju niemowląt, aby podjąć świadomą decyzję.,

wiele matek obawia się, że jeśli zostaną w jakikolwiek sposób uśpione, nie usłyszą płaczu swojego dziecka. Dlatego wiele matek odmawia stosowania leków nawet w krótkim okresie. Jedną z rekomendacji jest dla matki wypróbowanie leku, gdy jej partner lub inne wsparcie jest dostępne, aby zająć się niemowlęciem w przypadku, gdy zostanie uspokojona. Jeśli tak się stanie, dawka może być dostosowana w celu zmniejszenia lęku lub poprawy snu matki bez nadmiernej., W przypadku zaburzeń depresyjnych i lękowych leczenie niefarmakologiczne, takie jak terapia poznawczo-behawioralna, techniki relaksacyjne i psychoterapia interpersonalna, obiecuje jako augmentację lub jako leczenie podstawowe w okresie poporodowym.9

w przypadkach ciężkiej depresji poporodowej i lęku, takich jak ten przypadek, leczenie ambulatoryjne może nie zapewnić w wystarczającym stopniu bezpieczeństwa pacjenta lub innych osób., Nowe matki często są obecne w PES w niebezpieczeństwie i potrzebują wyższego poziomu opieki, ale ważne jest, aby wziąć pod uwagę wpływ długotrwałej hospitalizacji matki na rozwój i przywiązanie niemowlęcia. Obserwacja przez kilka dni zapewnia bezpieczną alternatywę: matka może uciec od stresorów w domu na krótki okres, a następnie można opracować plan zwiększenia podpór.,

częściowa hospitalizacja lub dzienna opieka szpitalna jest często odmawiana przez nowe matki, ponieważ takie programy oddzielają matkę i niemowlę, komplikują karmienie piersią i nakładają odpowiedzialność za opiekę nad dzieckiem i innymi dziećmi na współmałżonka i dalszą rodzinę. Większość programów nie jest przeznaczona dla kobiet w okresie okołoporodowym i dlatego nie może bezpośrednio dotyczyć szczególnych problemów kobiet w ciąży i po porodzie, takich jak trudności w rodzicielstwie noworodków i wyznaczenie, co jest normalną adaptacją do nowego dziecka., Jest to kolejny powód, że kobiety mogą odmówić lub zakończyć udział w programie leczenia dziennego. Należy jednak podkreślić, że programy te mogą zapewnić matce bardzo potrzebną strukturę i wsparcie, podczas gdy jej objawy są ostre i uniknąć przyjęcia szpitalnego. Kiedy jej objawy ustabilizują się, może kontynuować mniej intensywne leczenie ambulatoryjne.

kilka unikalnych programów oferuje programy leczenia Dnia Matki i dziecka., Należy rozważyć rozszerzenie tych programów, ponieważ zapewniają one matkom możliwość związania się ze swoimi niemowlętami w bezpiecznym i wspierającym środowisku, jednocześnie umożliwiając profesjonalistom obserwowanie rodzicielstwa przez matkę. Programy te mogą również obejmować grupy rodzicielskie, a także grupy rozwoju dziecka i zapewnić potrzebne wsparcie innych kobiet, które doświadczają tego samego czasu ich depresji i lęku. *

1. Wisner KL, Peindl KS, Gigliotti T, Hanusa BH. Obsesje i kompulsje u kobiet z depresją poporodową. J Clin Psychiatria. 1999;60:176-180.,

2. Hendrick V, Altshuler L, Strouse T, Grosser S. depresja poporodowa i poporodowa: różnice w prezentacji i odpowiedzi na leczenie farmakologiczne. Depresja Lęk. 2000;11:66-72.

3. Davidson J, Robertson E. a follow-up study of post partum illness, 1946-1978. Acta Psychiatr Scand. 1985;71:451-457.

5. Cogill SR, Caplan HL, Alexandra H, et al. Wpływ depresji poporodowej matki na rozwój poznawczy małych dzieci. Br Med J (Clin Res Ed). 1986;292:1165-1167.

6. Weissman AM, Levy BT, Hartz AJ, et al., Zbiorcza analiza poziomów leków przeciwdepresyjnych u matek karmiących, mleka matki i niemowląt karmiących. Am J Psychiatry. 2004;161:1066-1078.

8. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Przenoszenie leków i innych substancji chemicznych do mleka ludzkiego. Pediatria. 2001;108:776-789.

9. Dennis CL. Leczenie depresji poporodowej, cz. 2: krytyczny przegląd zabiegów niebiologicznych. J Clin Psychiatria. 2004;65:1252-1265.