Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C u osób z HIV

skuteczne leki przeciwwirusowe o bezpośrednim działaniu lub „DAA”, stosowane bez interferonu, mogą teraz leczyć większość osób z wirusowym zapaleniem wątroby typu C. dotyczy to osób, które wcześniej uważano za trudniejsze w leczeniu, w tym osób z współistniejącym zakażeniem HIV, ciężką chorobą wątroby, niepowodzeniem wcześniejszego leczenia oraz osób stosujących leki.

DAAs atakuje wirusowe zapalenie wątroby typu C na różnych etapach swojego cyklu życia. Podobnie jak leczenie HIV, stosowanie kombinacji leków, które działają na różne sposoby, jest bardziej skuteczne i zapobiega rozwojowi oporności., Ale w przeciwieństwie do obecnego leczenia HIV, zapalenie wątroby typu C leczenie może prowadzić do trwałego wyleczenia.

najnowszy DAAs leczy ponad 90% osób z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C. Niektóre mogą być przyjmowane raz na dobę, a niektóre są aktywne wobec wszystkich genotypów zapalenia wątroby typu C (znanych jako „pangenotypowe”). Są dobrze tolerowane, a leczenie zwykle trwa zaledwie trzy miesiące.,

dla porównania, stary standard opieki-pegylowany interferon alfa (Pegasys lub PegIntron) w skojarzeniu z rybawiryną-wymagał cotygodniowych wstrzyknięć, musiał być przyjmowany przez sześć miesięcy do roku, powodował trudne działania niepożądane, w tym objawy grypopodobne i depresję, i wyleczył tylko około połowę leczonych osób.

ponieważ leczenie oparte na interferonie było tak trudne, leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C było tradycyjnie zalecane głównie u osób z objawami lub z większym ryzykiem progresji choroby wątroby.,

z nowymi lekami, jednak wielu ekspertów zaleca teraz, że wszyscy z wirusowym zapaleniem wątroby typu C powinni być leczeni, niezależnie od ciężkości choroby wątroby, i powiedzieć, że nie ma powodu, aby czekać. Osoby z zaawansowanym włóknieniem lub marskością wątroby potrzebują pilnego leczenia.

leczenie jest bardziej skuteczne, gdy u ludzi nie rozwinęła się jeszcze ciężka choroba wątroby. Wczesne leczenie może uniknąć lat objawów i warunków związanych z wirusowym zapaleniem wątroby typu C. Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C wstrzymuje przenoszenie wirusa, a badania zaczynają wykazywać, że powszechne leczenie zmniejsza nowe infekcje zapalenia wątroby typu C., Ale ze względu na ich wysokie ceny, nowe leki nie są dostępne dla wszystkich z wirusowym zapaleniem wątroby typu C w Wielkiej Brytanii i w wielu innych krajach. Leczenie jest priorytetem dla osób z bardziej zaawansowaną chorobą wątroby, ale współistniejące zakażenie wirusem HIV może być uważane za przyczynę wcześniejszego leczenia.

czynniki, które wpływają na sukces leczenia

wiele czynników może pomóc przewidzieć, jak dobrze zapalenie wątroby typu C leczenie może działać dla Ciebie.

przed rozpoczęciem leczenia ważne jest wykonanie testu, aby sprawdzić, jaki masz genotyp wirusowego zapalenia wątroby typu C., To określa, który DAAs będzie działać i przewiduje odpowiedź na leczenie. Niektóre DAA są „pangenotypowe” lub aktywne wobec wszystkich genotypów.

istnieje co najmniej sześć głównych genotypów zapalenia wątroby typu C. Genotyp 1 jest najczęściej spotykanym typem w Wielkiej Brytanii, Europie i Stanach Zjednoczonych. Ma dwa podtypy, 1a i 1b. genotyp 1 był trudny do leczenia za pomocą leczenia interferonem, ale można go skutecznie leczyć wszystkimi zatwierdzonymi DAAs. Jednak genotyp 1a jest trudniejszy w leczeniu niż 1b.,

wirusowe zapalenie wątroby typu C genotyp 2 występuje rzadziej na świecie., Najlepiej reaguje na leczenie interferonem, ale jest wrażliwy na mniejszą liczbę DAAs niż genotyp 1. Genotyp 3 jest najczęściej spotykanym typem na subkontynencie indyjskim i w południowo-wschodniej Azji, ale występuje także w Wielkiej Brytanii. Genotyp 3 był najtrudniejszy do leczenia DAAs, ale nowsze leki pangenotypowe są bardzo skuteczne przeciwko niemu.

genotyp 4 jest najczęstszym typem wirusowego zapalenia wątroby typu C na Bliskim Wschodzie i w Afryce Północnej, ale zaobserwowano go również w ogniskach wirusowego zapalenia wątroby typu C w Wielkiej Brytanii i Europie. Genotyp 4 na ogół reaguje na te same DAA co genotyp 1., Genotyp 5 i 6 są mniej powszechne i mniej dobrze zbadane.

leczenie jest bardziej skuteczne w ostrym stadium zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C (pierwsze sześć miesięcy), niż po wystąpieniu przewlekłego zakażenia. Niektórzy eksperci uważają, że najlepiej jest rozpocząć leczenie na tym etapie, ponieważ leczenie jest łatwiejsze, a wyleczenie zapalenia wątroby typu C szybko zapobiega transmisji. Ale inni wolą czekać sześć miesięcy, aby zobaczyć, czy układ odpornościowy naturalnie wyczyści wirusa.,

osoby z przewlekłym zakażeniem są bardziej narażone na wyleczenie, jeśli są leczone po raz pierwszy, niż Jeśli są ponownie leczone po wcześniejszym niepowodzeniu leczenia (znane jako „doświadczone leczenie”). Jednak większość osób może być skutecznie leczona DAAs niezależnie od ich wcześniejszej historii leczenia.

oprócz czynników wirusowych, stopień uszkodzenia wątroby i obecność marskości również przewidują skuteczność leczenia., Osoby z marskością wątroby mają niższe wskaźniki odpowiedzi, a osoby z bardzo zaawansowaną lub niewyrównaną chorobą wątroby są bardziej narażone na powikłania podczas leczenia. Ale znowu, większość osób z zaawansowaną chorobą może być teraz skutecznie leczona.

czynniki takie jak wiek, płeć, rasa lub pochodzenie etniczne miały wpływ na skuteczność leczenia interferonem. Na przykład ludzie Pochodzenia afrykańskiego mieli niższy odsetek odpowiedzi niż biali, ponieważ mieli mniej korzystną formę genu o nazwie IL28B. ale te czynniki mają niewielki lub żaden wpływ na skuteczność nowoczesnego DAAs.,

leki na wirusowe zapalenie wątroby typu C

leki przeciwwirusowe o bezpośrednim działaniu (DAAs) skierowane są na różne etapy reprodukcji wirusowego zapalenia wątroby typu C. Należą do nich inhibitory proteazy zapalenia wątroby typu C, inhibitory polimerazy i inhibitory NS5A. Zalecane Schematy obejmują co najmniej dwa leki, które działają na różne sposoby. Stosowanie tylko jednego leku może prowadzić do oporności na leki. Większość DAAs jest dostępna tylko jako część pigułki złożonej.,

inhibitory proteazy zapalenia wątroby typu C pierwszej generacji, boceprewir (Victrelis) i telaprewir (Incivo), zostały zatwierdzone w 2011 roku. Leki te były skuteczne tylko przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C genotypu 1 i musiały być stosowane w skojarzeniu z interferonem i rybawiryną. Leki te nie są już zalecane.

wszystkie zatwierdzone DAAs są skuteczne przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C genotyp 1, a większość z nich jest również aktywna przeciwko genotypowi 4. Sofosbuwir / welpataswir lub sofosbuwir plus daklataswir są zalecane w przypadku genotypów 2 lub 3., Rybawirynę można dodać do kombinacji w pewnych okolicznościach, takich jak u osób z marskością wątroby lub wcześniejszym doświadczeniem w leczeniu, w celu zwiększenia szansy wyleczenia. Jest przyjmowany jako pigułka dwa razy na dobę, z dawką Zwykle dostosowaną w zależności od masy ciała.

leczenie DAAs trwa zwykle 12 tygodni. Niektóre osoby łatwiejsze w leczeniu-takie jak osoby z wirusowym zapaleniem wątroby typu C genotyp 1b, niskim mianem wirusa i bez marskości wątroby, które są leczone po raz pierwszy – zwykle można wyleczyć z 8-tygodniowym leczeniem., Z drugiej strony osoby trudniejsze w leczeniu mogą wymagać wydłużenia leczenia do 16 lub 24 tygodni.

obecne europejskie wytyczne dotyczące leczenia nie zalecają już leczenia obejmującego interferon. Niemniej jednak ograniczenia finansowania w niektórych krajach, w tym w części Wielkiej Brytanii, oznaczają, że leczenie oparte na interferonie pozostaje opcją pierwszego rzutu dla wcześniej nieleczonych osób z genotypem 2. Niektóre osoby z genotypem 3 mogą być również leczone interferonem ze względu na koszty.,

nowsze leki stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C, takie jak kombinacje glecaprewiru/pibrentaswiru (Maviret) i sofosbuwiru/velpataswiru/voxilaprewiru (Vosevi) mogą stać się dostępne w niektórych częściach Wielkiej Brytanii w 2018 roku, z zastrzeżeniem ustaleń dotyczących finansowania.

wyniki leczenia

zapalenie wątroby typu C uważa się za wyleczone, jeśli wirus nie może zostać wykryty 12 tygodni po zakończeniu leczenia. Jest to tzw. trwała odpowiedź wirusologiczna (SVR).

zalecane Schematy DAA, które łączą leki z różnych klas wykazały ogólny wskaźnik wyleczenia od 95 do 100% w badaniach klinicznych.,

odsetek SVR jest nieco niższy u osób leczonych i osób z zaawansowaną chorobą wątroby. Ale niektóre z najnowszych kombinacji DAA mają również wysokie wskaźniki wyleczenia dla osób z marskością wątroby lub wcześniejszego nieudanego leczenia. Większość ludzi może być skutecznie leczona, chociaż niektóre mogą wymagać dłuższego leczenia lub schematu leczenia obejmującego więcej DAAs lub rybawiryny.

Jeśli nie zareagujesz na leczenie za pierwszym razem, druga próba może się udać. Jest to szczególnie prawdopodobne, jeśli pacjent był wcześniej leczony interferonem i rybawiryną, a teraz może próbować DAAs.,

leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C, które prowadzi do wyleczenia, zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia marskości wątroby i raka wątroby. Osoby, które mają już zaawansowane włóknienie lub marskość wątroby, mogą zauważyć pewną poprawę lub odwrócenie istniejącego uszkodzenia wątroby.

biorąc leczenie

ważne jest, aby przyjąć wszystkie dawki leczenia zapalenia wątroby typu C, aby uzyskać najlepsze wyniki. Upewnij się, że jesteś gotowy do podjęcia kursu leczenia, rozmawiając z pracownikami służby zdrowia o tym, co jest związane. Znajdź przyjaciół i rodzinę, którzy mogą wspierać cię podczas leczenia., Inne osoby, które już przeszły przez przebieg leczenia zapalenia wątroby typu C mogą być użytecznym źródłem porad i wsparcia.

skutki uboczne leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu C

DAAs stosowane w schematach bez interferonu są dobrze tolerowane, z niewielką liczbą działań niepożądanych. Ogólnie rzecz biorąc, najczęstszymi działaniami niepożądanymi w badaniach klinicznych tych leków były zmęczenie, ból głowy i objawy żołądkowo-jelitowe – zwykle łagodne i zgłaszane przez mniejszość uczestników. W większości badań zaobserwowano kilka poważnych skutków ubocznych i kilka osób odstawiających leczenie z ich powodu., Skutki uboczne ustępują po zakończeniu leczenia, a problemy zdrowotne spowodowane zapaleniem wątroby typu C, takie jak brak energii i brak koncentracji, powinny również zacząć się poprawiać.

„zalecane Schematy DAA, które łączą leki z różnych klas wykazały ogólny wskaźnik wyleczenia od 95 do 100% w badaniach klinicznych.”

chociaż osoby z jednoczesnym zakażeniem wirusem HIV i wirusowym zapaleniem wątroby typu C były podatne na gorsze działania niepożądane związane z leczeniem interferonem, wydaje się, że osoby zakażone wirusem HIV i HIV-negatywne tolerują DAAs równie dobrze.,

obecne wytyczne nie zalecają już leczenia interferonem, z kilkoma wyjątkami. Interferon może powodować trudne działania niepożądane, w tym zmęczenie, gorączkę i inne objawy grypopodobne, bóle mięśni lub stawów, nudności lub biegunkę, utratę białych krwinek, wysypkę skórną, przerzedzenie włosów i depresję.

niektórzy ludzie mają większe szanse na wyleczenie, jeśli przyjmują rybawirynę z DAAs. Niedokrwistość jest częstym działaniem niepożądanym rybawiryny, które może prowadzić do zmęczenia i duszności., Czasami niedokrwistość można opanować poprzez zmniejszenie dawki rybawiryny lub za pomocą erytropoetyny, hormonu stymulującego wytwarzanie krwinek czerwonych. Niedokrwistość występuje rzadziej, gdy leczenie rybawiryną trwa 8 lub 12 tygodni.

rybawiryna może powodować wady wrodzone lub poronienia (utrata ciąży) i nie powinna być przyjmowana przez kobiety w ciąży lub planujące zajście w ciążę, ani przez ich partnerów płci męskiej. Pary, w których jeden lub obaj partnerzy przyjmowali rybawirynę, powinny unikać ciąży i seksu bez zabezpieczenia przez co najmniej sześć miesięcy po zakończeniu leczenia.,

leczenie osób z współistniejącym zakażeniem HIV i wirusowym zapaleniem wątroby typu C

w Wielkiej Brytanii standardy leczenia i opieki nad HIV są ustalane i monitorowane przez Brytyjskie Stowarzyszenie HIV (BHIVA), profesjonalne stowarzyszenie lekarzy HIV i innych pracowników służby zdrowia. Najnowsze wytyczne dotyczące współistniejącego zakażenia HIV i wirusowego zapalenia wątroby opracowano w 2017 r. (zob. www.bhiva.org/hepatitis-guidelines.aspx)., Eksperci zgadzają się teraz, że zalecenia dotyczące leczenia osób z HIV i wirusowym zapaleniem wątroby typu C powinny być takie same jak dla wszystkich innych osób z wirusowym zapaleniem wątroby typu C, więc leczenie będzie zgodne z krajowymi wytycznymi dotyczącymi leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu C.

podobnie jak wszyscy żyjący z HIV, zaleca się osobom z współistniejącym zakażeniem wirusem HIV i wirusowym zapaleniem wątroby typu C rozpoczęcie leczenia przeciwretrowirusowego wkrótce po rozpoznaniu wirusa HIV. U osób z współistniejącym zakażeniem szczególnie korzystne może być wczesne leczenie, ponieważ dobrze kontrolowany wirus HIV i przywrócona funkcja immunologiczna zmniejszają ryzyko progresji choroby wątroby.,

aktualne wytyczne zalecają, aby wszyscy pacjenci z współistniejącym zakażeniem HIV i HCV rozpoczynali leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C od DAAs. Leczenie jest szczególnie pilne w przypadku umiarkowanego lub gorszego zwłóknienia wątroby(stadium F2 do F4). Ale wszyscy z zakażeniem HIV i wirusowym zapaleniem wątroby typu C mogą skorzystać z wczesnego leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu C, ponieważ ich choroba wątroby może przebiegać szybciej niż u osoby bez HIV. W przypadku, gdy istnieje lista oczekujących na leczenie, osoby z współistniejącym zakażeniem HIV i wirusowym zapaleniem wątroby typu C mogą być traktowane priorytetowo, zwłaszcza jeśli u pacjenta występuje umiarkowane lub ciężkie włóknienie.,

osoby leczone przeciwretrowirusowo z powodu HIV mogą być jednocześnie skutecznie leczone z powodu wirusowego zapalenia wątroby typu C. Biorąc pod uwagę liczbę i różnorodność leków na HIV i wirusowe zapalenie wątroby typu C, które są obecnie dostępne, większość osób z współistniejącym zakażeniem może połączyć dobrze tolerowane schematy leczenia obu wirusów.

nie należy przerywać leczenia HIV w celu rozpoczęcia leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu C. Jednak może być konieczna zmiana niektórych leków na HIV lub stosowanie różnych dawek leków na HIV lub wirusowe zapalenie wątroby typu C, aby upewnić się, że leczenie pozostaje skuteczne i nie powoduje gorszych skutków ubocznych.,

następujące leki lub kombinacje leków przeciwretrowirusowych nie powodują problematycznych interakcji z DAAs stosowanym w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C:

• abakawir/lamiwudyna (Kivexa)
• tenofowir dizoproksyl (TDF)/emtrycytabina (Truvada)
• tenofowir alafenamid (TAF)/emtrycytabina (Descovy)
• rylpiwiryna (Edurant, również w skojarzeniu z TDF/emtrycytabiną w skojarzeniu z Eviplera i TAF/emtrycytabina jako Odefsey)
• dolutegrawir (Tivicay, również w skojarzeniu z abakawirem/lamiwudyną w Triumeq)
• raltegrawir (Isentress).,

Jeśli pacjent nie rozpoczął jeszcze leczenia HIV i ma niską liczbę komórek CD4 (poniżej 350), zaleca się rozpoczęcie leczenia HIV w celu poprawy funkcji immunologicznych. Po rozpoczęciu leczenia HIV ważne jest, aby go nie przerywać, ponieważ badania wykazały, że może to przyczynić się do problemów z wątrobą.

niektóre leki przeciwretrowirusowe mogą powodować działania niepożądane wątroby, a te mogą występować częściej u osób z chorobami wątroby spowodowanymi wirusowym zapaleniem wątroby typu C. Jednak najczęściej stosowane nowoczesne leki na HIV rzadko powodują poważne działanie toksyczne na wątrobę., Ponadto osoby z poważnie upośledzoną czynnością wątroby mogą nie być w stanie prawidłowo przetwarzać leków HIV. Niektóre leki mogą wymagać dostosowania dawki, podczas gdy inne nie powinny być stosowane przez osoby z zaawansowaną chorobą wątroby.

podczas leczenia HIV i wirusowego zapalenia wątroby typu C należy regularnie kontrolować stan wątroby.