May 19, 2020
- Geriatrics
- Orthopaedic Surgery
- Clinical Excellence
The Importance of a Multidisciplinary Approach
Gele B., Moloney, MD
adiunkt, Katedra Chirurgii Ortopedycznej
University of Pittsburgh School Of Medicine
wprowadzenie
geriatryczne złamania biodra i kości udowej występują w tempie ponad 300 000 rocznie i oczekuje się, że osiągną 500 000 do 2040.to najdroższe złamania kruchości w leczeniu, kosztujące około 12 miliardów dolarów amerykańskich rocznie.,2 pacjenci, u których występują złamania biodra i kości udowej o niskiej energii, są ogólnie słabi i mają istotne schorzenia współistniejące, takie, że geriatryczne złamania biodra i kości udowej często są uważane za marker spadku ogólnego stanu zdrowia.
Trzydziestodniowa śmiertelność wynosiła około 11%, a roczna śmiertelność po tych złamaniach sięga 36%.,3 oprócz znanej wysokiej śmiertelności, alarmujące są powikłania układowe pooperacyjne, w tym żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, zapalenie płuc, zdarzenia sercowe, zakażenia układu moczowego, majaczenie i owrzodzenia ciśnieniowe. Miejscowe powikłania, w tym nonunion, malunion i zakażenia, są mniej powszechne, ale na pewno znaczące.,
dzięki dogłębnemu zrozumieniu wysokiego odsetka powikłań miejscowych i ogólnoustrojowych, w tym śmiertelności, ważne jest, aby ocenić, jakie istnieją czynniki modyfikujące, które, jeśli są kontrolowane, mogą pozwolić na zmniejszenie odsetka powikłań i poprawę wyników. Ważne jest również, aby rozważyć ścieżki opieki, które ułatwiają spójną i skuteczną opiekę ostrą i długoterminową pacjenta.
leczenie operacyjne a nieoperacyjne
można rozważyć odroczenie operacji u pacjentów wysokiego ryzyka., Jednak nieoperacyjne Postępowanie w przypadku złamań szyjki kości udowej wiąże się z jeszcze większą śmiertelnością niż w przypadku leczenia operacyjnego-w jednej serii odnotowano 30-dniową śmiertelność ponad 30% i 50% jednoroczną śmiertelność ponad 50%, co stanowi dwa do trzech razy więcej niż w przypadku leczenia operacyjnego., Wyraźniej wykazując efekt, dopasowane badanie kohortowe złamań szyjki kości udowej leczonych operacyjnie i nieoperacyjnie wykazało, że śmiertelność była znacznie wyższa we wszystkich punktach czasowych w grupie leczonej nieoperacyjnie, w tym 28% w porównaniu z 4% w szpitalu, 63% w porównaniu z 11% w okresie 30 dni i 85% w porównaniu z 36% W okresie jednego roku.3
oprócz wpływu na śmiertelność, leczenie chirurgiczne złamań biodra i kości udowej można uznać za operację paliatywną nawet u pacjentów wysokiego ryzyka, ponieważ pozwala na lepszą kontrolę bólu i mobilność., Dlatego, chociaż unikanie operacji u pacjentów wysokiego ryzyka może być kuszące, w zdecydowanej większości przypadków operacja zapewnia zarówno zmniejszenie śmiertelności, jak i korzyści funkcjonalne.
złamania bliższe (biodro) w porównaniu z dystalnymi złamaniami kości udowej
chociaż złamania kości biodrowej są od dawna rozpoznawane ze względu na ich wpływ na ogólny stan zdrowia, złamania dystalnych kości udowych dopiero ostatnio zyskują rozgłos. Co ważne, fizjologia populacji jest taka sama, z porównywalnymi chorobami współistniejącymi i śmiertelnością.,5 jednak złamania dystalne kości udowej są związane z większym odsetkiem powikłań miejscowych, w tym nieunion i malunion. Wbijanie gwoździ śródszpikowych, częsty sposób leczenia złamań międzytrochanteryjnych szyjki kości udowej, wiąże się ze wskaźnikiem niepowodzenia wynoszącym około 3%.6 z drugiej strony, standardowe leczenie dystalnego złamania kości udowej z zamkniętymi poszyciami bocznymi ma współczynnik nieunion do 25%, z których wiele wymaga ponownego otwarcia.,7 wysokie wskaźniki niepowodzeń doprowadziły do ewolucji konstrukcji leczenia, w tym tych, które obejmują całą kość, gwoździowanie śródszpikowe zamiast galwanicznego (ryc. 1) oraz pierwotną dystalną artroplastykę kości udowej (ryc. 2)8 w celu zminimalizowania ponownego otwarcia i ułatwienia wczesnej mobilności.
Międzyprostetyczne ponadkondylarne złamanie kości udowej początkowo leczone płytką boczną, następnie uległo złamaniu bezunionowemu i płytkowemu (z lewej). Został on zmieniony na śródszpikowy gwóźdź i wygojony bez zmian (po prawej).,
niskie peryprotetyczne złamanie dystalne kości udowej powyżej całkowitej plastyki stawu kolanowego z luźnym elementem kości udowej (po lewej) leczone ostrą dystalną plastyką kości udowej (po prawej) w celu umożliwienia wczesnej mobilizacji.
trwa dochodzenie w sprawie optymalnego leczenia złamań geriatrycznych kości udowej z technicznego punktu widzenia, ale stanowi tylko niewielką część zakresu opieki potrzebnej w leczeniu tych złożonych pacjentów.,
ortopedyczne geriatryczne leczenie współistniejące
przeciętny pacjent ze złamaniem biodra lub kości udowej w podeszłym wieku ma rozległe współistniejące choroby i wymaga dokładnej oceny przedoperacyjnej w celu zidentyfikowania modyfikowalnych czynników ryzyka przed rozpoczęciem leczenia chirurgicznego. Uznając złożoność tych pacjentów i angażując zarówno ortopedię, jak i lekarzy medycyny wewnętrznej lub geriatrów w momencie prezentacji, opieka może zostać ulepszona., Lekarz medycyny wewnętrznej lub geriatrycznej jest krytycznie ważne w zapewnieniu stratyfikacji ryzyka i przedoperacyjnej optymalizacji chorób współistniejących.
jednak rola lekarza medycyny wewnętrznej nie kończy się, gdy pacjent został zoptymalizowany do operacji. Współwystępowanie pacjentów przez cały pobyt w szpitalu wiązało się ze zmniejszeniem powikłań pooperacyjnych i skróceniem czasu pobytu w szpitalu.,9,10
niedawny przegląd systematyczny (w którym oceniono 17 badań porównujących modele opieki ortopedycznej z modelami opieki geriatrycznej lub skojarzonej w opiece nad pacjentami ze złamaniem szyjki kości udowej) wykazał znaczne skrócenie czasu do operacji, długości pobytu w szpitalu, śmiertelności pooperacyjnej i kosztów, gdy zastosowano kombinowany model opieki geriatrycznej lub ortogeriatrycznej,11 podkreślając tym samym znaczenie prawdziwego podejścia do zarządzania.,
chociaż może się wydawać, że zaangażowanie większej liczby lekarzy w opiekę nad pacjentem zwiększyłoby koszty w dobie rosnącej świadomości kosztów i powiązanych płatności, usługi współrządzenia okazały się opłacalne i potencjalnie obniżają koszty w centrach o większej objętości.12,13
czas do zabiegu
po podjęciu decyzji o rozpoczęciu leczenia operacyjnego jednym z najlepiej poznanych czynników ryzyka w leczeniu pacjentów z geriatrycznym złamaniem kości udowej jest czas operacji., Opóźnianie chirurgicznego leczenia złamań szyjki kości udowej o ponad 48 godzin po początkowym złamaniu skutkuje zwiększoną zachorowalnością, śmiertelnością i długością pobytu w szpitalu.Chociaż nie ma udokumentowanych korzyści z natychmiastowej operacji (mniej niż sześć godzin od przyjęcia), 15 efektywna optymalizacja i operacja (w ciągu 24 do 48 godzin) jest konsekwentnie związana z poprawą wyników.
aby ułatwić terminową operację, zarówno lekarze znieczulający, jak i lekarze chorób wewnętrznych/geriatryczni muszą być zaangażowani we wczesny okres przedoperacyjny., Obecność udokumentowanej ścieżki opieki uzgodnionej przez ortopedię, medycynę wewnętrzną i znieczulenie okazała się skuteczna w minimalizacji opóźnień w operacji i unikaniu niepotrzebnych testów.16,17
odżywianie
częstość niedożywienia u pacjentów ze złamaniem szyjki kości udowej i kości udowej w podeszłym wieku, często określana na podstawie hipoalbuminemii, wynosi nawet 80% 18 i, co najmniej, prawdopodobnie dotyczy co najmniej 25% pacjentów ze złamaniem szyjki kości udowej w podeszłym wieku.,19
niedożywienie jest znaczącym niezależnym wyznacznikiem śmiertelności (w tym zgonu w szpitalu), powikłań pooperacyjnych i długości pobytu po operacji złamania szyjki kości udowej.20,2119
należy rozważyć rolę okołooperacyjnej doustnej suplementacji pokarmowej w ścieżkach leczenia złamań geriatrycznych., Okołooperacyjna doustna suplementacja pokarmowa może podnieść wskaźniki wartości odżywczych w surowicy do normalnego pozioma22 i może być związana ze zmniejszeniem śmiertelności i powikłań.23 z tych powodów suplementacja żywieniowa jest rutynową częścią opieki nad złamaniami geriatrycznymi w UPMC.
wczesna mobilizacja
jednym z głównych celów operacji wczesnego złamania stawu biodrowego i udowego jest ułatwienie mobilizacji i zmniejszenie częstości powikłań związanych z unieruchomieniem., Prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań pooperacyjnych jest prawie dwukrotnie większe u pacjentów, którzy pozostają przy łóżku w porównaniu do tych, którzy się mobilizują, a efekt jest największy u pacjentów z gorszym stanem zdrowia przedoperacyjnego.Mobilizacja pacjentów we wczesnym okresie pooperacyjnym często stanowi wyzwanie, jednak u pacjentów, którzy chodzą w ciągu 24 godzin po operacji, obserwuje się niższą śmiertelność w szpitalu.,25
niedawno zbadaliśmy rolę formalnej fizykoterapii po operacji złamania szyjki kości udowej w UPMC i stwierdziliśmy, że pacjenci, którzy otrzymali sformalizowaną fizykoterapię w dniu operacji, znacznie zmniejszyli długość pobytu w porównaniu do tych, którzy tego nie zrobili. Sugerowałoby to, że formalizacja ścieżek rehabilitacji w warunkach szpitalnych może być korzystna w poprawie wyników.,
Fracture Liaison Service
znaczenie multidyscyplinarnej opieki nie kończy się, gdy pacjent opuszcza szpital po leczeniu geriatrycznego złamania kości udowej. U pacjentów, którzy doznali jednego złamania łamliwego, występuje od dwóch do pięciu razy większe ryzyko podtrzymania drugiego złamania łamliwego w porównaniu z pacjentami, którzy nigdy nie doznali złamania łamliwego.,Chociaż istnieją dobrze udokumentowane wytyczne dotyczące leczenia osteoporozy, wskaźniki interwencji są niespójne, a szacuje się, że 85% osób, które przeżyły złamanie kruche, nie otrzyma odpowiedniej interwencji medycznej, aby zapobiec przyszłemu złamaniu.27
usługi łącznikowe w zakresie złamań mają na celu ułatwienie właściwej oceny i leczenia osteoporozy po złamaniu kruchym., Multidyscyplinarne same w sobie, często obejmują chirurgów ortopedów, lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i dostawców, endokrynologów i koordynatorów pielęgniarek, aby pomóc zapewnić odpowiednie badania gęstości kości, zarządzanie lekami i regularne monitorowanie, a także płynne przejście opieki do pacjenta wcześniej istniejącego dostawcy podstawowej opieki zdrowotnej. Konsekwentnie wykazano, że systemy te znacząco zmniejszają śmiertelność i częstość występowania załamania po geriatrycznym złamaniu kości udowej.Ponadto, pomimo zaangażowania dodatkowych środków, okazało się, że są one również opłacalne.,29
wnioski
geriatryczne złamania kości udowej to coś więcej niż tylko problem ortopedyczny. Bez minimalizacji wyzwań technicznych związanych z leczeniem złamań osteoporotycznych, ważne jest, aby rozpoznać szersze implikacje. Złamania te służą jako marker słabości i są związane z wysokim ryzykiem zachorowalności i śmiertelności, utrata niezależności i wysokie koszty opieki. Od przybycia do szpitala po długi czas po wypisie, optymalna opieka wymaga dbałości o szczegóły, dobrze zdefiniowanych ścieżek opieki i zaangażowania szerokiego zakresu usług.,
dowiedz się więcej o oddziale medycyny geriatrycznej UPMC oraz Oddziale Chirurgii Ortopedycznej.
1. Zuckerman J. Złamanie Biodra. N Engl J Med. 1996; 334: 1519-1525.
3. Chlebeck JD, et al. Nieoperacyjne Leczenie Geriatrycznego Złamania Szyjki Kości Udowej Wiąże Się Ze Zwiększoną Śmiertelnością: Badanie Kohortowe. J Ortopeda. 2019; 33: 346-350.
4. Moulton LS, Green NL, Sudahar T, Makwana NK, Whittaker JP. Wynik po zachowawczo opanowanym złamaniu Wewnątrzkapsułkowym szyjki kości udowej., Ann R Coll Surg Engl. 2015; doi:10.1308/003588415×14181254788809.
5. Della Rocca GJ, Uppal HS, Copeland ME, Crist BD, Volgas DA. Pacjenci w podeszłym wieku ze złamaniami poniżej biodra są medycznie podobni do pacjentów w podeszłym wieku ze złamaniem szyjki kości udowej. Geriatr Ortopedyczny Rehabil. 2015; 6: 28-32.
6. Kleweno C, et al. Krótkie i długie gwoździe głowonogów do leczenia Międzytrochanteryjnych złamań szyjki kości udowej u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. J Ortopeda. 2014; 28: 391-397.
8. Hoellwarth JS, et al., Równoważna śmiertelność i stopień powikłań po złamaniach Periprotetycznych dystalnych kości udowej, po zastosowaniu poszycia bocznego zamkniętego lub po wymianie dystalnej kości udowej. Kontuzja. 2017; doi:10.1016/j.injury.2017.11.040.
9. Baroni M, et al. Leczenie Ortogeriatryczne poprawia wyniki kliniczne złamania szyjki kości udowej u osób starszych. Osteoporos Int. 2019; 30: 907-916.
10. Bracey DN, et al. Ortopedyczno-Hospitalist Comanaged usługi złamania biodra zmniejsza długość pobytu w szpitalu. Geriatr Ortopedyczny Rehabil. 2016; 7: 171-177.,
11. Patel JN, Klein DS, Sreekumar S, Liporace FA, Yoon RS. Wyniki w multidyscyplinarnym podejściu zespołowym w geriatrycznej opiece nad złamaniem szyjki kości udowej: przegląd systematyczny. J Am Acad Orthop. 2020; 28: 128-133.
12. Swart E, Vasudeva E, Makhni EC, Macaulay W, Bozic KJ. Dedykowane programy współpracy w zakresie złamań okołooperacyjnych stawu biodrowego są opłacalne w ośrodkach o dużej objętości: Analiza ekonomiczna. Clin Orthop Relat Res. 2016; 474: 222-233.
13.
14. Bennett A, et al. Retrospektywna analiza pacjentów geriatrycznych poddanych operacji złamania szyjki kości udowej: opóźnianie operacji wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością, śmiertelnością i długością pobytu. Geriatr Ortopedyczny Rehabil. 2018; 9: 215145931879526.
16. Burton A, et al. Multidyscyplinarne podejście do przyspieszania chirurgicznego leczenia złamań biodra. Geriatr Ortopedyczny Rehabil. 2020; 11: 215145931989864.,
17. Swart E, Kates S, McGee S, Ayers DC. Sprawa współpracy i opieki nad pacjentami z osteoporozą ze złamaniem szyjki kości udowej. J Bone Joint Surg Am. 2018; 100: 1343–1350.
18. Moloney GB, Kano D, Tarkin jest. Niedożywienie zwiększa ryzyko śmiertelności, powikłań i Nieunion po geriatrycznym złamaniu dystalnej kości udowej. American Academy of Orthopaedic Surgery Annual Meeting (2017).
19. Chung AS, et al., Zwiększenie nasilenia niedożywienia jest związane z gorszymi 30-dniowymi wynikami u pacjentów poddanych operacji złamania szyjki kości udowej. J Ortopeda. 2018; 32: 155–160.
20. Li S, et al. Prognostyczna rola Albumin w surowicy, całkowita liczba limfocytów i Mini ocena żywieniowa wyników po geriatrycznej operacji złamania szyjki kości udowej: metaanaliza i przegląd systematyczny. J Artroplastyka. 2019; 34: 1287–1296.
21. Bohl DD, et al. Albumina surowicy przewiduje przeżycie i przebieg pooperacyjny po operacji Geriatrycznego złamania szyjki kości udowej. J Bone JT Surg Am., 2017; 99: 2110–2118.
22. Arkley J, et al. Ocena żywienia i suplementacji u pacjentów ze złamaniami szyjki kości udowej. Geriatr Ortopedyczny Rehabil. 2019; 10: 215145931987980.
23. Avenell A, Smith TO, Curtain JP, Mak JC, Myint PK. Suplementacja żywieniowa w przypadku złamania szyjki kości udowej u osób starszych. Cochrane Database of Systematic Reviews (ed. A Avenell) vol. 11 CD001880 (John Wiley & Sons, Ltd, 2016).
24. Kenyon-Smith T, Nguyen E, Oberai T, Jarsma R., Wczesna Mobilizacja Po Operacji Złamania Biodra. Geriatr Ortopedyczny Rehabil. 2019; 10: 215145931982643.
25. Baer M, Neuhaus V, Pape HC, Ciritsis B. wpływ mobilizacji i ciężaru na wynik leczenia szpitalnego u pacjentów w podeszłym wieku ze złamaniami szyjki kości udowej. Sicot-J. 2019; 5: 4.
26. Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA, Berger M. pacjenci z wcześniejszymi złamaniami mają zwiększone ryzyko przyszłych złamań: podsumowanie literatury i synteza statystyczna. J Bone Miner Res.2010 podoba mi się! do obserwowanych nr:1013592000.15.4.721.,
28. Huntjens KMB, et al. Fracture Liaison Service: wpływ na późniejszą częstość złamań i śmiertelność. J Bone Jt Surg Ser A. 2014; 96: 1-8.
29. Leal J, et al. Efektywność kosztowa Ortogeriatrycznych i łącznikowych modeli opieki nad pacjentami ze złamaniami szyjki kości udowej: badanie populacyjne. J Bone Miner Res. 2017. podoba mi się! do obserwowanych nr:600222995.
Dodaj komentarz