Dysfunkcja dna miednicy aktualizacja leczenia

nowe metody leczenia wykorzystują dojrzewający związek między dysfunkcją dna miednicy a przewlekłym bólem w obrębie miednicy.

dno miednicy składa się z mięśni i powięzi i ma trzy funkcje: wsparcie narządów miednicy, skurcz i rozluźnienie. Ich funkcja ma kluczowe znaczenie dla prawidłowego oddawania moczu, wypróżniania i stosunku płciowego., W przeszłości dysfunkcja dna miednicy (PFD) była różnie określana jako spastyczny zespół dna miednicy, zespół levator ani, proctalgia fugax, pochwica, męski przewlekły zespół bólu miednicy, nie-neurogenny pęcherz neurogenny i coccydynia — wszystkie terminy oparte na różnych cechach prezentujących to samo zjawisko. Dysfunkcja dna miednicy może być zdefiniowana jako skurcz lub niezgodność mięśni dna miednicy., Skurcz tych mięśni często objawia się objawami urologicznymi, w tym słabym strumieniem moczu, bólem miednicy lub ciśnieniem, częstością oddawania moczu i parciem na mocz, nietrzymaniem moczu i bólem wytrysku. Są to te same dolegliwości obserwowane u pacjentów z zespołami chronicznego bólu miednicy (CPP), w tym śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego (IC) i przewlekłym zapaleniem gruczołu krokowego (CP). Inne częste współistniejące objawy to przewlekłe zaparcia, ból w dolnej części pleców, ból prącia, pochwy, ból okołoodbytniczy, vulvodynia, dyspareunia lub ból uogólniony., Zaleca się leczenie PFD, gdy występuje w IC lub CP, wraz z terapią ukierunkowaną na pęcherz lub jelita w celu uzyskania optymalnego złagodzenia objawów. W tym artykule omówimy neuroanatomię miednicy, patofizjologię, diagnostykę PFD i leczenie.

Anatomia

mięśnie dna miednicy (PFM) obejmują lewator ani (pubococcygeus, ileococcygeous, puborectalis), coccygeus, pyriformis, obturator i mięśnie krocza (patrz rysunek 1)., Dźwigacze wywodzą krążenie z gałęzi ciemieniowych tętnicy biodrowej wewnętrznej i unerwienie z nerwów krzyżowych S3 I S4, przez nerw kałowy. W spoczynku PFM wspierają pęcherz i cewkę moczową w przedniej komorze pochwy, odbyt i odbytnicę w tylnej komorze oraz szyjkę macicy i macicę w komorze Środkowej. Podobnie jak wszystkie mięśnie szkieletowe, napięcie spoczynkowe jest utrzymywane przez powolne drgania (typ 1) włókien efferentnych, które przyczyniają się do integralności prawidłowych pozycji anatomicznych narządów miednicy, oprócz powięzi podtrzymującej., Różnią się one w zależności od stanu hormonów, parzystości i nawyku ciała.

dobrowolne skurcze dna miednicy powstają w wyniku świadomego impulsu, podczas gdy skurcze odruchowe występują w celu zamknięcia cewki moczowej, odbytu i pochwy, aby zapobiec utracie moczu i stolca oraz jako mechanizm ochronny pochwy. Fazowa Rekrutacja dużych jednostek motorycznych propagowana przez szybkie drgania (typ 2) włókien występuje w odpowiedzi na wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, takich jak kaszel. Hamowanie sprzężenia zwrotnego („odruch ochronny”) mięśnia wypieracza spowoduje zmniejszenie ciśnienia wypieracza, zapobiegając skurczowi pęcherza moczowego., Dla skutecznego skurczu, PFMs musi mieć siłę (poprzez rekrutację) i wytrzymałość (w czasie). Ponadto, podczas podniecenia seksualnego i orgazmu, skurcz mięśni dna miednicy ułatwia, odpowiednio, przekrwienie naczyń i kontrakt mimowolnie.

skoordynowane rozluźnienie podłogi musi wystąpić przed lub w połączeniu ze skurczem pęcherza lub jelit i jest wynikiem hamowania tonicznie aktywnych jednostek motorycznych i jest potrzebne do prawidłowego oddawania moczu, wypróżniania i współżycia.

ogólnie rzecz biorąc, PFD i przewlekły ból miednicy są słabo opanowane, ponieważ są słabo poznane., Mogą one obejmować zaburzenia czynności pęcherza moczowego, jelit i seksualnych, a także być związane z depresją, lękiem i uzależnieniem od narkotyków. Częstość występowania PFD nie jest dobrze znana, jednak CPP dotyczy 1 na 7 kobiet1 i stanowi 10% wszystkich wizyt ambulatoryjnych u ginekologów, 2 podczas gdy CP stanowi 8% wszystkich wizyt u urologów.3 CPP jest najczęściej wśród kobiet w wieku rozrodczym i mężczyzn między 18-50 lat. Jest on definiowany jako ból nie miesiączkowy przez trzy miesiące lub dłużej, który lokalizuje się w miednicy anatomicznej i jest na tyle poważny, że powoduje niepełnosprawność wymagającą leczenia medycznego lub chirurgicznego.,

dysfunkcja dna miednicy

PFD jest wtórna do nadmiernej lub niedostatecznej aktywności mięśni. Niedoczynność PFMs kontrakt słabo, w wyniku nietrzymania moczu i stolca, i jest powszechnie przypisywane do urazu porodowego. Nadaktywne PFMs może wynikać z różnych przyczyn i rozwija się w czasie. Mogą mieć charakter urologiczny, ginekologiczny, żołądkowo-jelitowy, mięśniowo-szkieletowy, neurologiczny lub psychologiczny (patrz Tabela 1). Nadaktywne PFMs nie relaksują się odpowiednio, gdy powinny, co powoduje zwiększenie oporu wylotowego., Prowadzi to do napiętego pustkowania i niekompletnego opróżniania ze słabym przepływem, zaparciami i dyspareunią. Odkładanie voidingu lub defekacji odbywa się przez skurcz PFMs, jednak przewlekłe odkładanie lub „pośpieszne voiding” zwiększa aktywność PFMs. Przy próbach oddawania moczu, często skurcz wypieracza jest słaby, a gdy ucisk brzucha jest używany do wspomagania eliminacji, odruch strzegący skutkuje skurczem PFM.4 mięsień, który stale się kurczy lub ma skurcz, będzie generował ból. Każdy nerw lub naczynie, które przemieszcza się przez taki mięsień, może być ściśnięty, 5 i może z kolei prowadzić do bólu., Ciągłe sygnały bólu aferentnego do rdzenia krzyżowego, Ponsa i kory mózgowej mogą powodować aktywność eferentną, która może jeszcze bardziej nasilać ból.6

odnosi się ból

w odpowiedzi na uporczywą stymulację nocyceptywną, niezależnie od tego, czy źródło jest pochodzenia trzewnego, czy somatycznego w miarę odczuwania bólu, Efferentna transmisja reakcji współczulnej może trwać jedną z dwóch dróg., Z międzymętnej kolumny komórkowej z poziomu kręgosłupa T1-L2 sygnał efferentny przemieszcza się przez nerw rdzeniowy do zwoju współczulnego przytwierdzonego do kręgosłupa. Stąd sygnały efferent mogą kontynuować na ścieżce somatycznej przez nerwy rdzeniowe do końcowego terminala mięśni szkieletowych lub kontynuować wzdłuż drogi trzewnej przez nerwy splanchnic do zwoju przed-aortalnego, a stamtąd do narządu końcowego trzewnego.

włókna aferentne trzewne poruszają się tymi samymi drogami, co włókna przed – i po-ganglioniczne nerwów współczulnych i przywspółczulnych., Aferenty trzewne są długie i nie synapsują, wędrując od ściany trzewnej do zwoju korzenia grzbietowego. Składają się one z włókien a-delta i C -, które są odpowiednio minimalnie lub nie mielinizowane. W rogach grzbietowych rdzenia kręgowego występuje zbieżność lub „cross-talk” aferentów trzewnych i somatycznych.7 przewlekła zwiększona wydajność afferent może zakłócać lokalne źródło bólu. Konwergencja trzewno-somatyczna szkodliwych bodźców generuje” ból odniesiony ” (patrz Tabela 2) do postrzeganego źródła somatycznego i występuje również hiperalgezja, obniżony próg bodźców bolesnych.,

„wind-up” bólu rozwija się z neuronów rdzeniowych, które z ciągłego szkodliwego wejścia stają się wiecznie samo-stymulowane, co może prowadzić do przesadnego odruchu z wynikową dysfunkcją pęcherza (narządu końcowego), spastycznością mięśni i spontanicznym wypaleniem neuronów rogu grzbietowego. Może rozwinąć się ból związany z innymi wnętrznościami, dermatomami lub mięśniami szkieletowymi o obniżonych progach. Szkodliwe bodźce „uruchamiają” pętlę, która staje się cyklem samonapędzającym(patrz rysunek 2).

historia i fizyczność

nierzadko mięśnie dna miednicy nie mogą być wyizolowane lub zidentyfikowane w grupie kontrolnej, jednak pacjenci, szczególnie z PFD, często wykazują brak świadomości dna miednicy i mają słabe rozluźnienie z delikatnymi mięśniami dna miednicy., Historia dysfunkcyjnego opróżniania i / lub wypróżniania jest często obecna i powinna sygnalizować dalsze pogłębianie historii. Należy wywołać objawy związane z oddawaniem moczu i kału, które mogą obejmować pilność, częstotliwość, niepełne opróżnianie, wahanie, ucisk lub ból. Ból może być łonowe, okołoodbytnicze, pochwy, lub dolnej części pleców. Ból może być przerywany, stały lub okołomiesięczny. Dyspareunia lub pochwica powinny wzbudzać podejrzenie PFD. Stojąc lub siedząc może nasilać ból w miednicy, dzięki czemu pacjenci często siedzą poza centrum na jednym pośladku, aby złagodzić bezpośredni nacisk brzucha na dno miednicy., Leżenie złagodzi ból dna miednicy w ciągu 10-20 minut, podczas gdy ból od spondylozy jest odwrotnie zaostrzony przez odstawienie.

badany jest chód i postawa pacjenta. Egzaminy wykonane na początku dnia może nie być tak wyraźny jak jeden zrobić późno w ciągu dnia po pacjent był na nogach lub w pracy przez długi czas. Po litotomii ocenia się ogólną anatomię, lekkie odczucie dotyku i odruchy. Napięcie mięśni, czucie i tkliwość w spoczynku są oceniane przez delikatny palec badający. Skurcz i tkliwość mogą być jednostronne lub dwustronne., Niezdolność do izolowania lub ściskania mięśni miednicy wokół palca może wskazywać na już napięte mięśnie podłogi, które nie mogą się dalej kurczyć. Pomimo neurologicznie nienaruszony, pacjent może nie wykazać mrugnięcia odbytu, podnoszenia krocza, lub zamknięcie przerw w genitaliach. Odprężenie można wykazać tylko częściowo, w sposób stopniowy. Fascynacje mięśni mogą być palpacyjne lub wizualizowane przez egzaminatora, ale nie postrzegane przez pacjenta. Palec egzaminatora służy do badania palpacyjnego mięśni dna miednicy transwaginalnie lub analnie., Napięcie, czułość i określone odczucia bólowe powinny być oceniane dla każdej grupy mięśni. Pacjent powinien być poproszony o ściśnięcie palca w pochwie i odbycie. Obserwuje się siłę i czas trwania wyciskania. Powolne podnoszenie dźwignika, wskazujące na słabą rekrutację, jest charakterystyczne dla PFD. Równie ważna jest zdolność, szybkość i czas trwania rozluźnienia mięśni. Badanie palpacyjne mięśni Pyriformis jest łatwiejsze w odbytnicy niż badanie pochwy i może być izolowane, jeśli pacjent zostanie poproszony o uprowadzenie uda przed oporem, co spowoduje ból, jeśli będzie napięty.,

widoczne są dwa wspólne wzorce na badaniu miednicy. Pacjenci z „zamrożoną miednicą” wykazują pogrubione i nieruchome mięśnie miednicy, ze zwiększonym tonem wyjściowym, niezdolnością do ściskania lub rekrutacji mięśni i słabą zdolnością do rozluźnienia na polecenie. Ci pacjenci, gdy poproszony o kontrakt ich dna miednicy, często valsalva wstrzymując oddech. Pacjenci z mniej ciężkim PFD mogą w pewnym stopniu skurczyć mięśnie podłogi pomimo zwiększonego napięcia, ale nie są w stanie zrelaksować się na polecenie., Badanie fizykalne może ujawnić pogrubioną półkę dźwigacza z bardziej miękkim bardziej proksymalnym mięśniem ogonowym. Ucisk wykonuje się od przyśrodkowego do bocznego, w celu próby odtworzenia miejscowego bólu, bólu określonego lub objawów trzewnych miednicy. Oceniana jest również lokalizacja punktów wyzwalających.

chociaż nie jest to wymagane, badanie urodynamiczne z EMG jest często wykonywane u tych pacjentów w ramach dysfunkcji oddawania moczu. Uroflow często demonstruje przerwany, utrudniony lub rozszerzony wzór przepływu valsalva., Krzywe wysokiego ciśnienia i niskiego przepływu mogą być postrzegane z jednoczesnym wzrostem aktywności EMG wskazującym na dys-synergiczną aktywność dna miednicy/zwieracza zewnętrznego.

przed diagnozowaniem PFD ważne jest, aby wykluczyć organiczne przyczyny bólu w obrębie miednicy związane z pęcherzem, odbytnicą lub układem płciowym(patrz Tabela 1). Często współistnieją inne zespoły bólowe. Centralne lub obwodowe zmiany neurologiczne i pooperacyjne uwięzienie nerwów to również inne stany w diagnostyce różnicowej., Należy zidentyfikować wszystkie miejsca bólu i wszystkie czynniki, które mogą wywołać stan zapalny, muszą być rozwiązane. Obejmuje to środki doustne lub dopęcherzowe, o których wiadomo, że łagodzą ból ukierunkowany na narządy, takie jak dopęcherzowy dimetylosulfotlenek (DMSO).

leczenie

najlepsze podejście do leczenia PFD jest multimodalne. Urologia, ginekologia, Gastroenterologia, Psychiatria, fizykoterapia i leczenie bólu wszystkie mogą przyczynić się do ich specjalistycznej wiedzy, aby zająć się pacjentem, który często niesie wiele diagnoz i jest często zarządzany z wielu leków., Jednak w pierwszej kolejności należy zająć się specyficznymi objawami trzewnymi związanymi z bólem w obrębie miednicy, aby określić poziom reakcji na poziomie narządów pierwotnych, jednocześnie zajmując się dysfunkcją mięśni dna miednicy. Proste, ale skuteczne wytyczne stosowane przez autorów w leczeniu PFD związanych z zespołami bólowymi miednicy podsumowano w tabeli 3 jako „6 P”., Uzyskanie percepcji mięśni dna miednicy można łatwo wykonać, instruując pacjenta, aby wykonywał „odwrócone Kegle”, świadomie rozluźniając krocze, jakby uwalniając flatus, i aby uniknąć długich okresów siedzenia lub ciasnych ubrań. Naszym podejściem jest zapewnienie odpowiedniej kontroli bólu jak i zaparć. Jednoczesne stosowanie ciepłych kąpieli sitz pomaga w ułatwieniu rozluźnienia miednicy. Należy unikać zaparć nawet do tego stopnia, że wcześnie powstają luźne stolce., Czynniki osmotyczne są preferowane od katartyków, a często stosujemy glikol polietylenowy (Miralax, Braintree Laboratories, Braintree, MA). Takie podejście jest przeciwwskazane w przypadku niedrożności jelit.

stosując śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego jako przykład, terapie ukierunkowane na pęcherz obejmują antybiotyki, pentosan, NLPZ i dopęcherzowe DMSO, i często dają częściową lub krótkotrwałą ulgę. Dopęcherzowy dimetylosulfotlenek (DMSO) działa jako środek przeciwzapalny, znieczulenie miejscowe i zmiatacz wewnątrzkomórkowych hydroksy wolnych rodników.8 jest wstrzykiwany dwa razy w ilości 50 mL 50% roztworu., Może być podawany z koktajlem gentamycyny, lidokainy, wodorowęglanu sodu i heparyny. W tabeli 4 wymieniono różne metody leczenia doustnego nie narządowego. Amitryptylina jest częstym sposobem leczenia trzewnych zespołów bólowych i ma wiele działań farmakologicznych, w tym działanie przeciwcholinergiczne, przeciw serotoninergiczne, przeciwadrenergiczne, przeciwhistaminergiczne i przeciwbólowe.9 dokładny mechanizm działania pozostaje jednak nieznany.

Biofeedback z udziałem EMG wykazał sukces w wielu badaniach w leczeniu dysfunkcyjnego oddawania moczu, objawów moczu, bólu miednicy i funkcjonalnych objawów jelit., Elektrody dopochwowe, analne lub powierzchniowe są używane w typowej 20-minutowej sesji Przez co najmniej 12 tygodni. Reedukacja aktywności i funkcji mięśni dna miednicy ma stosunkowo wysoki wskaźnik sukcesu u dwóch trzecich do trzech czwartych pacjentów. Wymaga to wysokiego poziomu motywacji pacjenta i opiekuna, ale jest minimalnie chorobliwe i stosunkowo niedrogie.

masaż wewnętrzny (Theile massage) poprzez manipulację mięśniowo-powięziową i uwolnienie mięśniowo-powięziowe może być wykonywany w celu wydłużenia lub rozciągnięcia skróconych i napiętych mięśni miednicy., Można to zrobić poprzez staranny przezpochwowy lub transanalny Masaż różnych grup mięśni przez specjalnie wyszkolonego fizykoterapeutę. Powolny progresywny Masaż przez co najmniej 12 tygodni może pomóc zwiększyć zakres ruchu dna miednicy, a w ciężkich przypadkach nawet przystąpić do biofeedbacku.

ćwiczenia relaksacyjne i stosowanie ciepła mogą zwiększyć uwalnianie punktów spustowych, które są powszechnie spotykane przy bocznym mocowaniu dźwigni do linii łukowej., Punkty spustowe oznaczają wzrost napięcia mięśni po przewlekłym napięciu lub zmęczeniu, które może być samo-generującym źródłem bólu poprzez lokalne uwalnianie kwasu mlekowego lub innych szkodliwych substancji. Leczenie punktów spustowych zwykle polega na hiperstymulacji analgezji, takich jak rozciąganie, miejscowe wstrzyknięcie środków znieczulających, przezskórna stymulacja elektryczna (TENS) i akupunktura. Wszystkie te zabiegi działają jako przeciw drażniące, które zmieniają centralną bramę lub kontrolę progu i prowadzą do przedłużonej odpowiedzi.,

działanie wstrzykniętego znieczulenia miejscowego powoduje blokowanie odpowiedzi centralnej.Wtrysk punktowy 10, wraz z kolejnym masażem, może być stosowany w trudnych przypadkach, nie reagujących na prosty masaż i ciepło i jest zwykle wykonywany transwaginalnie. Jeśli wstrzyknięcie punktu spustowego powiodło się, masaż staje się bezbolesny, a serię zazwyczaj 3 wstrzyknięć punktu spustowego można podać w odstępie 2-3 dni, aby przedłużyć odpowiedź przeciwbólową.,

leczenie lekami zwiotczającymi mięśnie, głównie diazepamem (2-10 mg, BID – QID), może pomóc w kontrolowaniu ostrego bólu, skurczu i utrzymaniu odpowiedniego poziomu rozluźnienia mięśni w celu kontynuowania biofeedbacku lub masażu. Lidokaina 5% plastry były stosowane jako miejscowe leczenie przewlekłego bólu w dolnej części pleców, a 5% maści były również stosowane do stosowania na srom,11 i, anegdotycznie, na wierzchołku pochwy w przypadku zespołów bólowych. Dodatkowo stosuje się 2% maści do aplikacji na mięsień cewki moczowej na ból lub przed stosunkiem.,

Neuromodulacja elektryczna

Neuromodulacja jest definiowana jako każdy proces leczenia, który zmienia funkcję układu nerwowego, a tym samym wtórnie zmienia narząd końcowy. Neuromodulacja jest stosowana od dziesięcioleci w postaci biofeedbacku, terapii farmakologicznej i fizykoterapii. Urządzenia neurostymulacyjne obejmują między innymi akupunkturę, stymulację nerwów krzyżowych i stymulację nerwów pudendalnych.,

proponowane działanie stymulacji nerwów krzyżowych (SNS) w przypadku opornego na leczenie nietrzymania moczu, parcia na parcie i częstotliwości obejmuje hamowanie afer czuciowych i interneuronów dróg rdzeniowych zaangażowanych w odruchy segmentalne kręgosłupa, a także ułatwianie oddawania moczu poprzez hamowanie odruchu strzegącego w przypadkach idiopatycznego zatrzymania moczu.Uważa się, że afer nerwu Pudendalnego odgrywa ważną rolę hamującą w odruchu pustym., Chociaż badania mapowania wykazały, że S2 nosi prawie dwa razy więcej afer kałowych niż S3, stymulacja S3 powoduje mniejszą motoryczną stymulację efferentną kończyny dolnej. Jednak w 7-18% pudendal afferent dystrybucja może być nieobecny w S3 i ograniczone do innego korzenia (S2) w ogóle, 13 prowadzi do potencjalnego braku odpowiedzi w małym, ale dyskretny, odsetek przypadków.

The SNS device most commonly used by urologists is InterStim® manufactured by Medtronic, Minneapolis, MN (see figure 3)., Test stymulacji próbnej jest wykonywany początkowo jako procedura ambulatoryjna. Za pomocą przewodnictwa fluoroskopowego, przezskórny ołów jest umieszczony w otworze krzyżowym S3, aby stymulować nerw S3 i jest połączony z zewnętrznym generatorem przypominającym pager. Umiejscowienie jest weryfikowane na sali operacyjnej z mieszkiem pośladka i / lub uczuciem ciągnięcia w genitaliach. Jeśli pacjent wykaże co najmniej 50% poprawę objawów w ciągu 1-2 tygodniowego okresu próbnego, tymczasowy ołów jest zastępowany stałym wewnętrznym generatorem impulsów, który jest wszczepiany w górny pośladek., Jest zatwierdzony przez FDA do stosowania w opornej na leczenie częstości oddawania moczu i parcia na parcie oraz nietrzymania moczu z parciem na parcie, a także w idiopatycznym, niedrożnym zatrzymaniu moczu. Około 60-70% pacjentów „kończy” Od pierwszego do drugiego etapu, a kilka tysięcy urządzeń zostały umieszczone w ciągu ostatnich siedmiu lat.

w pierwotnym wieloośrodkowym badaniu w Stanach Zjednoczonych U 14 64% pacjentów wystąpiło zmniejszenie objawów o ponad 50%. Przerwanie leczenia spowodowało powrót objawów do stanu wyjściowego., Około 50% początkowych osób, które nie zareagowały na leczenie, zareaguje na drugą próbę „ratowania” pozycji lidera. W oryginalnej serii migracja ołowiu u osób ze stałymi urządzeniami wynosiła 8,4%, a zakażenie rany 6%. Jednak oryginalna seria polegała na formalnym nacięciu w dół do kości krzyżowej, gdzie ołów był zszywany do okostnej krzyżowej. Przezskórne umieszczenie ołowiu i podskórne umieszczenie generatora minimalizują ryzyko infekcji i sprawiają, że przegląd chirurgiczny jest mniej chorobliwy.,

wiele badań z udziałem pacjentów z SNS i IC / bólem w obrębie miednicy wykazało znaczące zmniejszenie wizualnej analogowej skali bólu, zmniejszenie częstości oddawania moczu 15-18, zmniejszenie nasilenia i czasu trwania bólu, poprawę jakości życia i zmniejszenie nietrzymania kału.W innym badaniu przeprowadzonym przez Everaert20 z udziałem pacjentów z opornym na leczenie bólem miednicy leczonych SNS, 60% przeszło na trwałą implantację generatora impulsów, a u wszystkich pacjentów > trwałą redukcję bólu o 50% po 36 miesiącach obserwacji., Jednak, gdy ból miednicy był jedynym celem leczenia SNS, wyniki nie były tak skuteczne.21

przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (TENS) polega na umieszczeniu dwóch elektrod w odległości około 10-15 cm od siebie. Stymulację podaje się z maksymalną tolerowaną intensywnością do 2 godzin dwa razy dziennie. Uważa się, że hamuje skurcz wypieracza, wpływając na przednią gałąź skórną nerwu biodrowo-biodrowego lub hamując aferenty splanchnic miednicy, które łączą się z dolnym splotem hipogastrycznym.,22 choć jest łatwy do zastosowania, istnieją sprzeczne dane na temat tego, czy prowadzi do wyraźnych zmian urodynamicznych, i musi być stosowany przez długi czas.

bezpośrednia stymulacja nerwu pudendalnego jest kolejną nową alternatywą. Mikrostymulator Bion® (rechargeable) firmy Advanced Bionics Corp., Valencia, CA jest wszczepiany przezskórnie obok nerwu pudendalnego w kanale Alcocka. Przezskórny test przesiewowy jest wykonywany w celu określenia reaktywności., Dodatni test spowoduje ponad 50% wzrost objętości pęcherza moczowego przy pierwszym mimowolnym skurczu wypieracza lub maksymalnej pojemności pęcherza. Po wszczepieniu stałego urządzenia bezprzewodowego jest ono programowane za pomocą sygnałów telemetrycznych o częstotliwości radiowej. Wewnętrzna bateria litowa jest ładowana codziennie, podczas gdy pacjent siedzi na specjalnie zaprojektowanej podkładce na krzesło zasilanej przez Gniazdko Ścienne. Jeszcze w fazie badania, wczesne wyniki 6 miesięcy wykazały ponad 50% zmniejszenie epizodów nietrzymania moczu w ciągu dnia, i wzrost objętości i pojemności pęcherza moczowego.,23

Neuromodulacja z SNS jest obecnie uważana za standard leczenia opornego na leki na pilność/częstość i nietrzymanie moczu z parciem na parcie oraz idiopatyczne zatrzymanie moczu. Dalsze analizy i większe badania są potrzebne, aby zapewnić długoterminową skuteczność zarówno SNS i Bion, jednak technologie te stanowią poważne, realne i obiecujące możliwości opornej dysfunkcji oddawania moczu — z lub bez-równoczesnego PFD lub bólu w obrębie miednicy.,

dysfunkcja dna miednicy, związana z bólem miednicy lub dysfunkcją oddawania moczu, stanowi kliniczną jednostkę chorobową, która dopiero niedawno zyskała szersze uznanie. Zaangażowanie wielu specjalności jest ważne dla optymalnego podejścia skoncentrowanego na pacjencie. Nowsze postępy w leczeniu są dostępne dla pacjentów z bardziej opornych objawów, jednak większość pacjentów będzie reagować korzystnie na mniej inwazyjne, uproszczony protokół (patrz Tabela 3) autorzy zostały wykorzystane.

• 1. Mathias SD, Kuppermann M i Liberman RF., Przewlekły ból miednicy: częstość występowania, jakość życia związana ze zdrowiem i korelacje ekonomiczne. Obstet Gynecol. 1996. 87: 321-7
• 2. Reiter RC. Profil kobiet z przewlekłym bólem miednicy. Clin Obstet Gynecol. 1990. 33:130-6.
• 3. McNaughton Collins m, Stafford RS, et al. Jak często jest zapalenie gruczołu krokowego? Ogólnopolski Przegląd wizyt lekarskich. J Urol. 1998. 159: 1224-8.
• 4. Messelink EJ. Pęcherz nadreaktywny i rola mięśni dna miednicy. BJU Int. 1999. 83 Suppl 2:31-5.
• 5. Howard FM. Zespół Bólowy Dna Miednicy. W: Howard FM, ed. Ból Miednicy., Diagnoza i zarządzanie. Lippincott w& W. Philadelphia. 2000. pp429-32
• 6. Zermann DH, Ishigooka M, Doggweiler R, et al. Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego: zespół bólu mięśniowo-powięziowego? Infect Urol. 1999. 12:84-6.
• 7. Perry, CP. Skierowanie Somatyczne. W: Howard FM, ed. Ból Miednicy. Diagnoza i zarządzanie. Lippincott w& W. Philadelphia. 2000. 485-9
• 8. Wein AJ i Hanno PM. Cele leczenia bolesnego pęcherza moczowego. Urologia. 2002. 59 Suppl. 5A:68-73.
• 9. Rovner E, Propert KJ, Brensinger C, et al., Interstitial cystitis Database Study Group: Treatments used in women with interstitial cystitis: the interstitial cystitis database study experience. Urologia. 2000. 56:940-5.
• 10. Slocumb JC. Operacyjne leczenie przewlekłego bólu miednicy brzusznej. Clin Obstet Gynecol. 1990. 33:196-204.
• 11. Zolnoun DA, Hartmann KE i Steege JF. Na noc 5% lidokainy maść do leczenia zapalenia przedsionków sromu. Obstet Gynecol. 2003. 102:84-7.
• 12. Leng WW, kanclerz MB. Jak działa neuromodulacja nerwów krzyżowych. Urol Clin N Am. 2005. 35:11-8.
• 13., Huang JC, Deletis V, VODUSEK DB, et al. Zachowanie aferentów pudendalnych w ryzotomii krzyżowej. Neurochirurgia. 1997. 41: 411-5
• 14. Medtronic Neurological, Minneapolis, MN. Dane przekazane FDA 1998.
• 15. Comiter CV. Neuromodulacja krzyżowa w leczeniu objawowym opornego śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego: badanie prospektywne. J Urol. 2003. 169:1369-73.
• 16. Maher CF, Carey MP, Dwyer PL, et al. Przezskórna neuromodulacja korzenia nerwu krzyżowego w śródmiąższowym zapaleniu pęcherza moczowego. J Urol. 2001. 165:884-6.
• 17. Peters KM, Carey JM i Konstandt DB., Neuromodulacja krzyżowa w leczeniu opornego śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego: wyniki oparte na technice. Int Urogynecol J Dysfunkcja Dna Miednicy. 2003. 14:223-8.
• 18. Siegel S, Paszkiewicz E, Kirkpatrick C, et al. Stymulacja nerwów krzyżowych u pacjentów z przewlekłym bólem miednicy. J Urol. 2001. 166:1742-5.
• 19. Pettit PD, Thompson JR i Chen AH. Neuromodulacja krzyżowa: nowe zastosowania w leczeniu dysfunkcji dna miednicy u kobiet. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002. 14:521-5.
• 20. Everaert K, Kerckhaert w, Caluwaerts H, et al., Prospektywne randomizowane badanie porównujące Etap 1 z etapem 2 implantacji generatora impulsów u pacjentów z dysfunkcją dna miednicy wybranych do stymulacji nerwów krzyżowych. Eur Urol. 2004. 45:649-54.
• 21. Paszkiewicz EJ, Siegel SW, Kirkpatrick C, et al. Stymulacja nerwów krzyżowych u pacjentów z przewlekłym, bolesnym bólem miednicy. Urologia. 2001. 57 (6 Suppl 1): 124
• 22. Van Balken MR, Vergunst H I Bemelmans BLH. Zastosowanie urządzeń elektrycznych do leczenia dysfunkcji pęcherza moczowego: przegląd metod. J Urol. 2004. 172:846-51.
• 23. Bosch R. Groen J., Leczenie opornego na leczenie nietrzymania moczu przez nowatorski minimalnie inwazyjny ministymulator nerwu pudendalnego. J Urol. 2004. 171 Suppl 4:130. Streszczenie 488.
• 24. Bø K. trening mięśni dna miednicy jest skuteczny w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet, ale jak to działa? Int Uroginecol J. 2004. 15:76-84.