Digoxin overdose

Also known as: Cardiac glycoside toxicity, digoxin toxicity, digoxin poisoning

Description of the problem

Digoxin is commonly used for the treatment of atrial fibrillation, especially with co-existing congestive heart failure. Cardiac glycosides, including digoxin, inhibit the sodium-potassium-ATPase, resulting in increased intracellular sodium and increased extracellular potassium., Zwiększony wewnątrzkomórkowy sód ostatecznie powoduje zwiększenie wewnątrzkomórkowego wapnia i zwiększenie inotropii. Nadmierny wapń wewnątrzkomórkowy może powodować opóźnione po depolaryzacje, co może prowadzić do przedwczesnych skurczów i zaburzeń rytmu serca.

toksyczność digoksyny może wystąpić w ostrym lub przewlekłym otoczeniu. Ostra toksyczność jest bardziej prawdopodobna w przypadku młodszej osoby po ostrym przedawkowaniu. Często występują nudności, wymioty, hiperkaliemia i zaburzenia rytmu serca., Przewlekła toksyczność digoksyny często występuje u osób w podeszłym wieku w wyniku zmniejszonego klirensu digoksyny, z powodu pogorszenia czynności nerek lub interakcji lek-lek. Nudności, złe samopoczucie i osłabienie są wspólne wyniki w przewlekłej toksyczności digoksyny.

Ostra toksyczność digoksyny różni się znacznie od przewlekłej toksyczności digoksyny Ostra toksyczność digoksyny może powodować objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak jadłowstręt, nudności, wymioty i ból brzucha. Zmiany wizualne, w tym zmiany w widzeniu kolorów, są dobrze opisane. Hiperkaliemia jest powszechnie obserwowana i jest prognostyczna(patrz poniżej).,

toksyczność przewlekła jest natomiast trudniejsza do zdiagnozowania i ma bardziej podstępny początek objawów. Objawy żołądkowo-jelitowe mogą być mniej wyraźne niż w przypadku ostrej toksyczności. Objawy neurologiczne, takie jak letarg, zmęczenie, dezorientacja i osłabienie, są powszechne. Można zaobserwować hiperkaliemię lub hipokaliemię.

kluczowe punkty zarządzania

kluczowe punkty zarządzania są następujące: 1) Ocena i stabilizacja dróg oddechowych, oddychania i krążenia. 2) określić, czy istnieją jakiekolwiek wskazania do podawania fragmentów Fab odpornych na digoksynę., 3) podawać odpowiednią dawkę fragmentów Fab zgodnie ze wskazaniami.

Postępowanie w nagłych wypadkach

z pewnością każdy pacjent z niezabezpieczonymi drogami oddechowymi powinien wykonać zaawansowane zabiegi w drogach oddechowych, w tym intubację dotchawiczą. W przypadku wystąpienia hiperkaliemii lub zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca pacjent powinien otrzymać fragmenty immunologiczne digoksyny Fab.

nie można pominąć punktów kontrolnych

należy monitorować objawy hipoperfuzji narządowej, w tym odpowiednie stężenie i perfuzję nerek.,

diagnoza

diagnoza toksyczności digoksyny jest przede wszystkim diagnozą kliniczną opartą na objawach, a także na elektrokardiogramie i potasie. Poziom digoksyny można uzyskać, ale nie powinien być jedyną podstawą do określenia toksyczności digoksyny.

ze względu na wąski indeks terapeutyczny digoksyny, pacjenci mogą być toksyczni digoksyną o terapeutycznym stężeniu digoksyny. Ponadto podwyższone stężenie digoksyny nie przekłada się na toksyczność digoksyny.

,g., oleander, konwalia, itp.) może powodować działanie toksyczne glikozydów sercowych. U tych pacjentów wykrywalne stężenie digoksyny może pomóc potwierdzić diagnozę, ale ponieważ test jest zaprojektowany specjalnie do pomiaru digoksyny, interpretacja bezwzględnej wartości poziomu nie jest pomocna, a poziom może być stosowany tylko w celu potwierdzenia ekspozycji, a nie oceny stopnia ekspozycji.

stężenie wolnej digoksyny można uzyskać w celu odróżnienia endogennych substancji digoksynopodobnych, a także pomiaru stężenia digoksyny w krążeniu po leczeniu antidotum.,

prawidłowe wartości laboratoryjne

terapeutyczne stężenie digoksyny w surowicy powinno wynosić 0, 8-2, 0 ng / mL.

prawidłowe stężenie potasu w surowicy powinno wynosić 3,5-5 mEq/L.

Skąd mam wiedzieć, że to jest to, co ma pacjent?

występowanie objawów żołądkowo-jelitowych wraz z hiperkaliemią i elektrokardiogramem wykazującym blokadę przedsionkowo-komorową, bradykardię lub zaburzenia rytmu serca, wraz ze stężeniem digoksyny w górnej granicy normy lub podwyższonym stężeniem digoksyny powinno spowodować, że lekarz prowadzący będzie podejrzewał ostrą toksyczność digoksyny.,

stwierdzenie osłabienia i złego samopoczucia, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku z zaburzoną czynnością nerek, którzy przyjmują digoksynę, powinno spowodować, że lekarz będzie podejrzewał przewlekłą toksyczność digoksyny.

diagnostyka różnicowa

hiperkaliemię najczęściej obserwuje się przy niewydolności nerek lub egzogennym podawaniu potasu. Inne leki mogą czasami powodować hiperkaliemię, jak może niektóre zaburzenia endokrynologiczne.

bradykardia lub zaburzenia przewodzenia można zaobserwować w przypadku innych leków, w tym beta-adrenolityków i blokerów kanału wapniowego., Podstawowe choroby serca, w tym ostre niedokrwienie, może z pewnością przedstawić z ostrych zaburzeń przewodzenia i nudności.

niektórzy pacjenci, w tym noworodki, kobiety w ciąży i pacjenci z niewydolnością nerek, krwotokiem podpajęczynówkowym, niewydolnością wątroby i akromegalią, mogą mieć endogenne substancje podobne do digoksyny, powodując fałszywie podwyższone stężenie digoksyny.

testy potwierdzające

można uzyskać stężenie digoksyny w surowicy, aby potwierdzić ekspozycję na digoksynę. Ważne jest, aby pamiętać, że podwyższone stężenie digoksyny nie oznacza toksyczności digoksyny., Podobnie, pacjent może być toksyczny z glikozydu nasercowego, mając jednocześnie terapeutyczne stężenie digoksyny.

specyficzne leczenie

priorytetem w leczeniu jest zapewnienie pacjentowi odpowiednich dróg oddechowych i oddechowych. Pacjenci z bradykardią mogą otrzymywać atropinę w dawce 0,5 mg dożylnie, chociaż każda odpowiedź może być przemijająca i minimalna.

pacjenci powinni być oceniani pod kątem podawania swoistych dla digoksyny fragmentów Fab (przeciwciał). U pacjentów z hiperkalemią lub zagrażającymi życiu zaburzeniami rytmu serca należy stosować digoksynę w postaci fragmentów Fab układu odpornościowego.,

hiperkaliemię wywołaną glikozydami nasercowymi należy leczyć fragmentami Fab specyficznymi dla digoksyny. Przeciwciała te skutecznie zmniejszają hiperkaliemię z powodu glikozydów nasercowych. Pacjenci z podstawową dysfunkcją nerek, którzy są hiperkalemią z ich podstawowej niewydolności nerek, jednak może wymagać tradycyjnych metod leczenia hiperkaliemii. Jednakże, Jeśli uważa się, że hiperkaliemia jest spowodowana glikozydem nasercowym, w tym digoksyną, podstawowym leczeniem jest po prostu przeciwciała specyficzne dla digoksyny.,

tradycyjnie podawanie wapnia w leczeniu hiperkaliemii wywołanej digoksyną było przeciwwskazane. Nowsze dane podały to w wątpliwość. Jednak biorąc pod uwagę, że leczenie hiperkaliemii środkami innymi niż Digoksyna immunologiczne fragmenty Fab nie zmniejsza śmiertelności, najbezpieczniej jest nadal unikać wapnia w przypadkach rozpoznanych hiperkaliemii wywołanej digoksyną.

należy zauważyć, że Digoksyna nie jest skutecznie usuwana za pomocą technik eliminacji pozaustrojowej, w tym hemodializy.,

leki i dawki

decyzja o leczeniu pacjenta zatrutego glikozydami sercowymi powinna opierać się na obecności hiperkaliemii lub zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca.

w przypadku ostrej toksyczności z nieznanym stężeniem digoksyny i nieznaną ilością spożywanej, 10 fiolek można podać empirycznie DOROSŁYM lub 5 fiolek dzieciom. W przypadku toksyczności przewlekłej dawki te prawdopodobnie zawyżą ilość potrzebnego fragmentu immunologicznego digoksyny. Jedna fiolka z fragmentami immunologicznymi digoksyny wiąże się z 0,5 mg digoksyny.,

Jeśli stężenie digoksyny jest znane, a pacjent przyjął digoksynę, można zastosować następujący wzór: Liczba fiolek = (stężenie digoksyny w surowicy) x (masa ciała pacjenta w kilogramach) / 100. Masa ciała pacjenta powinna być wyrażona w kilogramach, a stężenie digoksyny w ng / mL. W przypadkach przewlekłej toksyczności bez jawnej niestabilności hemodynamicznej można rozważyć „częściowe odwrócenie”, w którym podawana jest połowa obliczonej dawki odwrócenia.,

w przypadku ostrego połknięcia, jeśli znana jest ilość digoksyny, ilość fiolek do podania = (ilość digoksyny spożywana w mg)/(0, 5)

przypadki oporne na leczenie

u pacjentów z niewydolnością nerek mogą wystąpić nawroty objawów po oddzieleniu cząsteczki digoksyny od fragmentów Fab. Dysocjacja ta może wystąpić kilka dni po początkowym leczeniu i powinna być leczona dodatkowymi fragmentami Fab.,

monitorowanie choroby, obserwacja i dyspozycja

oczekiwana odpowiedź na leczenie

Po podaniu fragmentów immunologicznego Fab digoksyny należy poprawić hiperkaliemię spowodowaną toksycznym działaniem glikozydów nasercowych. Ponadto zaburzenia rytmu serca powinny korygować się przez następne pół godziny.

Alternatywna diagnoza

Jeśli podano odpowiednią dawkę digoksyny i nie ma zmian w hemodynamice, należy rozważyć poszukiwanie alternatywnych etiologii.,

kontynuacja

u pacjentów należy obserwować elektrolity i elektrokardiogram. Pomiar stężenia digoksyny jest zawodny po podaniu fragmentów Fab odpornych na digoksynę.

Patofizjologia

Digoksyna, podobnie jak inne glikozydy nasercowe, hamuje atpazę sodowo-potasową. Hamowanie to powoduje wzrost stężenia potasu zewnątrzkomórkowego i sodu wewnątrzkomórkowego. Zwiększenie stężenia wewnątrzkomórkowego sodu powoduje zwiększenie stężenia wewnątrzkomórkowego wapnia przez wymiennik sód / wapń., Zwiększony wewnątrzkomórkowy wapń jest odpowiedzialny za zwiększoną inotropię w dawkach terapeutycznych oraz za zwiększone po depolaryzacje i zaburzenia rytmu w dawkach toksycznych.

Epidemiologia

Nadal stosuje się go ponad 230 lat później w leczeniu migotania przedsionków, zwłaszcza jeśli występuje współistniejąca zastoinowa niewydolność serca lub dysfunkcja lewej komory serca., W ostatnich latach liczba pacjentów przyjętych z toksycznością digoksyny pozostała stabilna, chociaż zwiększyło się stosowanie digoksyny w postaci fragmentów Fab.

rokowanie

rokowanie ostrej toksyczności digoksyny bezpośrednio koreluje ze śmiertelnością. Bez fragmentów Fab odpornych na digoksynę poziom potasu większy niż 5 mEq/L wiąże się ze śmiertelnością 50%, natomiast poziom potasu większy niż 5,5 mEq / L wiąże się ze śmiertelnością 100%.

szczególne względy dla pielęgniarek i pracowników służby zdrowia.

N/A

jakie są dowody?,

Prog Cardiovasc Dis.. o. 44. 2002. 251-66

„Stosowanie digoksyny i toksyczność digoksyny w erze Post-Dig Trial”. J Card Fail.. o. 12. 2006. S. 343-6.

patofizjologia

„Digoksyna. Mechanizmy działania i zastosowania klinicznego”. N Engl J Med.. o. 318. 1988. 358-65

Matthews, GG. Fizjologia komórkowa nerwów i mięśni. 1998.

prezentacja kliniczna

Ma, G, Brady, WJ, Pollack, M. „objawy elektrokardiograficzne: toksyczność naparstnicy”. J Emerg Med. o., 20. 2001. pp. 145-52.

Lip, GYH, Metcalfe, MJ, Dunn, FG. „Diagnosis and treatment of digoxin toxicity”. Postgrad Med J.. vol. 69. 1993. pp. 337-9.

Dasgupta, A. „Endogenous and exogenous digoxin-like immunoreactive substances”. Am J Clin Pathol.. vol. 118. 2002. pp. 132-40.

TREATMENT

Antman, EM, Wenger, TL, Butler, VP. „Treatment of 150 cases of life-threatening digitalis intoxication with digoxin-specific Fab antibody fragments: final report of a multicenter study”. Circulation. vol. 81. 1990. pp. 1744-52.

Hauptman, PJ, Kelly, RA. „Digoxin”. Circulation.,. o. 99. 1999. 1265570700000

Levine, M, Nikkanen, H, Pallin, DJ. „Wpływ dożylnego podawania wapnia u pacjentów z toksycznością digoksyny”. J Emerg Med. 2009; luty 5.

Smith, TW. „Nowe postępy w ocenie i leczeniu toksyczności naparstnicy”. J Clin Pharmacol.. o. 25. 1985. 522-8